高危新生兒的營養(yǎng)支持

1、高危新生兒的營高危新生兒的營養(yǎng)支持養(yǎng)支持復旦大學兒科醫(yī)院復旦大學兒科醫(yī)院新生兒室新生兒室張張 蓉蓉 胃腸道的發(fā)育和功能胃腸道的發(fā)育和功能v形態(tài)學 胃腸道的形態(tài)結構發(fā)育在20周基本完成 足月時小腸長度約250厘米,結腸約45厘米v功能運動 吸吮/吞咽功能 胃排空 酶活性早產(chǎn)兒胃腸道的動力，消化和吸收功能不成熟吸吮和吞咽吸吮和吞咽v吞咽動作在宮內(nèi)就有，吞咽的量近足月時 20% of bw小胎兒時 5-10% of bw平均來說，胎兒每天吞咽大約450 ml 羊水v吞咽可以促進胃腸道的生長和發(fā)育吸吮吸吮-吞咽協(xié)調(diào)動作發(fā)育的分期吞咽協(xié)調(diào)動作發(fā)育的分期1.口期口期 只有口部的運動而沒有吸吮-吞咽動作2.

2、不成熟的吸吮不成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律吞咽動作節(jié)律 每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮動作,吸吮時沒有吞咽動作,吞咽發(fā)生在吸吮的暫停間隙中3.成熟的吸吮成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律吞咽動作節(jié)律 吸吮動作長而有力,每秒2次,可持續(xù)30次,吸吮的同時吞咽動作發(fā)生,不影響呼吸的節(jié)律v早產(chǎn)兒延髓吞咽和呼吸中樞功能不成熟v吞咽和呼吸不同步v短陣的快速吞咽和短陣的快速呼吸交替進行v短陣吞咽時經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停，心動過速和氧飽和度下降v協(xié)調(diào)的吸吮動作 28 周v有效的吸吮動作 30 周v成熟的吸吮動作:提示可以開始經(jīng)口喂養(yǎng) 32-34 周v成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合 36 周v胃排空胃排空運動起始于孕中期足月時

3、功能也未完全成熟:胃壁肌層薄早產(chǎn)兒胃排空更加延遲受到食物類型的影響:中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸 母乳和配方乳 密度 營養(yǎng)支持的目標給早產(chǎn)兒提供最適合的營養(yǎng)使他給早產(chǎn)兒提供最適合的營養(yǎng)使他的生長能達到或等同于宮內(nèi)的生的生長能達到或等同于宮內(nèi)的生速率速率days to regain birth weight 05101520501 -600601 -700701 -800801 -900901 -10001001 -11001101 -12001201 -13001301 -14001401 -1500birth weight (g)days 人工喂養(yǎng)1、經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于34周以上, 吸吮/吞咽功 能

4、協(xié)調(diào)2、管飼喂養(yǎng)： 人工喂養(yǎng)適應癥： 1) 60次/分 4) 神經(jīng)系統(tǒng)受損 5) 吸吮/吞咽不協(xié)調(diào) 6) 危重兒管飼方式選擇1. 鼻胃管喂養(yǎng)：容易放置，是管飼營養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應選用小內(nèi)徑而柔軟的硅膠或聚亞安酯導管1）推注法（bolus）：適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲的患兒2）間歇輸注法（intermittent drip）：采用微泵輸注，每次輸注時間可以持續(xù)30min2hr。適合于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒管飼方式選擇3）持續(xù)輸注法（continuous drip）：連續(xù)20至24小 時的微泵輸注喂養(yǎng)法適應癥: a) 體重12

5、00g 或胎齡24-29周 b) 危重患兒 c) 以上兩種喂養(yǎng)方法不耐受管飼方式選擇2. 跨幽門管飼 適應癥：胃食道返流有吸入的危險 胃排空延遲 缺點： 操作不易，患兒需右側臥位 減少脂肪的吸收 某些腸道激素（胃泌素，縮膽囊素） 細菌種植 并發(fā)癥：穿孔，腹膜炎管飼方式選擇 3. 空腸穿刺置管喂養(yǎng)：選擇專用的小兒空 腸穿刺造口管 適應癥：外科消化道手術時估計短期內(nèi) （10天內(nèi)）不能恢復經(jīng)口喂養(yǎng)的 患兒管飼方式選擇 置管方法：外科手術中經(jīng)皮穿刺法，喂養(yǎng)管的 開口端根據(jù)病情可以安置在空腸上 段或小腸其他部位空腸喂養(yǎng)方法：采用微泵間歇輸注法或持續(xù) 輸注法腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇v 母乳:最佳選擇v早產(chǎn)兒配方

6、乳：胎齡35周 體重2kg 喂養(yǎng)不耐受的足月兒v嬰兒配方乳：適合于胃腸道功能發(fā)育正常的足 月新生兒 腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇v 水解蛋白嬰兒配方乳：適合腸道功能不全（如短 腸和小腸造瘺）和對蛋白 質(zhì)過敏的嬰兒v 無乳糖配方乳：適合于腹瀉3天，乳糖不耐 受的新生兒，如短腸綜合征等 腸道內(nèi)乳糖酶缺乏者，不宜長 期使用100ml早產(chǎn)兒配方乳 足月兒配方乳母乳wyeth nestle nan 1早產(chǎn)足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3鈣(mg)8170422529磷(mg)43452

7、11514鈉(mmol)1.51.10.751.10.5鐵(mg)0.8210.80.30.02dha,aa有無有有有早產(chǎn)兒配方乳的特點v蛋白含量高v脂肪中含10-50%的mctv脂溶性維生素含量高v微量元素和鈣，磷含量高 v滲透壓低：210-220mosm/l（67kcal/100ml) 250-270mosm/l（80kcal/100ml)早產(chǎn)兒母乳的供給母乳的優(yōu)點v免疫活性成分,多種生長因子v乳清蛋白含量高v鈣磷比例適當v促進神經(jīng),精神發(fā)育v社會因素早產(chǎn)兒母乳的供給v早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同v適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受v冷藏后的母乳部分活性細胞減少,脂肪丟失v仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長的

8、需要v母乳強化劑(hmf)的使用喂養(yǎng)的添加速度與用量出生體重（g） 開始用量(ml/kg.d) 添加速度(ml/kg.d)250050 q3-4h40微量喂養(yǎng)v生后早期給予:總量10-20ml/kg/dv對于bw1000g,可從0.5ml q6h 0.5ml q3h 持續(xù)喂養(yǎng)v增加1ml/kg/h微量喂養(yǎng) 優(yōu)點優(yōu)點v促進腸道結構和功能的恢復v增加黏膜的厚度和絨毛的高度v提高血漿中胃腸肽的濃度v促進腸道正常菌群的繁殖總之,可以促進生長,縮短胃腸道外營養(yǎng)應用時間和住院時間,不增加nec的發(fā)病率腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測項目和指標機械性項目:v 喂養(yǎng)管的位置：q8hv 鼻腔護理：q8hv 胃/空腸造瘺口護理：q

9、d胃腸道性:v胃潴留量：每次喂養(yǎng)前v大便的頻率和性質(zhì)： qdv隱血試驗：prn 代謝性:v液體進出量：qdv能量攝入（kcal/kg）：qdv蛋白質(zhì)攝入(g/kg)：qdv特殊營養(yǎng)物供給（u）：qdv尿比重：prnv血液檢測 電解質(zhì)、血糖：qd，prn(穩(wěn)定后) 肝腎功能、血漿蛋白、血常規(guī)：qw 人體測量：v體重（g）：qdv身長（cm）：qwv頭圍（cm）：qw腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 v新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)適應癥原則：1、預計新生兒不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)3天以上；2、原有

10、營養(yǎng)不良，目前經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%者；常見疾病：1、先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；2、獲得性消化道疾患：短腸綜合癥、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等；3、早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒）腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇輸注途徑分為： 經(jīng)周圍靜脈 經(jīng)中心靜脈 經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（picc）周圍靜脈v由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（2周）應用或腸外營養(yǎng)開始時優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕缺點：長期應用會引起靜脈炎注意點：葡萄糖濃度12.5%經(jīng)中心靜脈v經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈優(yōu)點：置管時間長（1個月以上），可輸入高滲液體缺點：可引起導管有關的

11、敗血癥、血管損傷、血栓等注意點：導管需有專人管理 不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導管抽血或推注 藥物 每24-48小時更換導管插入處的敷料經(jīng)中心靜脈v臍靜脈插管：臍靜脈位于臍橫斷面周邊部，導管插入方向稍偏右上方約30，插入深度約進入臍輪5-6cm，操作簡單，可迅速建立給藥通道，留置時間較長，但插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，影響血流，產(chǎn)生腸管缺血及壞死。經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（picc）v：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈 優(yōu)點：比其它經(jīng)中心靜脈置管的操作簡單，置管時 間更長，并發(fā)癥較少缺點：可引起導管相關的感染、血栓、心律異常等經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（picc）

12、注意點： 導管需有專人管理，每天測量雙側上臂圍 不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導管抽血或推注藥物 每2448小時更換導管插入處的敷料 每天以淡肝素（1u/ml）維持腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治機械性v氣胸v血管損傷v導管移位，斷裂防治專人操作，技術熟練，導管材料的選擇腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治v感染性v導管相關感染，一旦發(fā)生，及時拔管，加用廣譜抗生素，用至體溫正常后一周防治導管專人護理不經(jīng)導管抽血或推注抗生素等藥物，僅輸注tpn每24-48小時更換導管插管處敷料一次插管期間出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，考慮導管感染可能拔管時常規(guī)作血培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治v代謝性v高血糖v滲透性利尿，脫水，抽搐，昏迷v防治

13、v輸注葡萄糖從小劑量開始，最大劑量v輸注中監(jiān)測血糖和尿糖腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治v高脂血癥v脂肪超載綜合征：嘔吐，貧血，血小板下降，凝血酶原時間延長，自發(fā)性出血，dic和肝功能損害等v防治vtpn中脂肪24小時均勻輸注，監(jiān)測血脂腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治vtpn相關的膽汁淤積v病因尚不明確，多因素v早產(chǎn)兒，低體重兒v禁食時間過長：膽汁流動減少，縮膽素分泌不足v感染：nec，中心靜脈導管v長期高能量v氨基酸的量和成分：?；撬醰其他：pda，ivh，低蛋白血癥等等腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥和防治v防治v盡早經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)v選擇小兒專用的氨基酸溶液v積極預防和治療腸道感染早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)碳水化合物碳水化合物v較少的葡

14、萄糖貯存，較高的葡萄糖需要量v早期提供足夠的碳水化合物v補糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后, 1-2 mg/kg/min/d 至： 12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或 提供的熱卡60%總熱卡早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)v較高的生長率和蛋白轉(zhuǎn)化率v攝入不足，增加蛋白分解v攝入過多，誘發(fā)代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損害v必需氨基酸45%v最大量3.5-4 g/kg/d必需氨基酸v成人：8種 異亮氨酸，亮氨酸，賴氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，蘇氨酸，色氨酸，頡氨酸v新生兒：10種 胱氨酸，酪氨酸早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)脂肪脂肪v選用20%的脂肪乳劑v含有mct：耐受性好v開始劑量 0.5

15、-1g/kg/d v最大劑量 3g/kg/d 早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)v維生素和礦物質(zhì)v水溶性維生素v脂溶性維生素v微量元素v鈣，磷條件必須營養(yǎng)素v?；撬幔河欣诖竽X和視網(wǎng)膜的發(fā)育，促進脂肪的吸收，降低長期腸外營養(yǎng)所致的膽汁淤積的發(fā)生率，促進聽神經(jīng)發(fā)育v谷氨酰胺：對小腸的結構和功能上的維持起著重要的作用v膽堿，肌醇，肉毒堿和半胱氨酸機械通氣患兒的營養(yǎng)支持 目的目的v提供每天所需的能量v阻止肌肉消耗v糾正呼吸肌群損害v避免過度co2產(chǎn)生v逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭所造成的營養(yǎng)后遺癥v保證新生兒正常生長發(fā)育和智力發(fā)育v能耐受最大程度的活動機械通氣患兒的營養(yǎng)支持v能量合適的能量: 過少 肌肉蛋白消耗 過多 過量co2產(chǎn)生 一般60-80kc