成人T細胞淋巴瘤

1、1成人T細胞淋巴瘤 血液科41區(qū)病例討論-醫(yī)學壓力主要內容1.病例介紹2.定義3.病因與發(fā)病機制4.臨床表現5.診斷依據6.治療方案7.護理要點8.健康教育9.討論3 病歷介紹 患者，陳建國，男，42歲，以 “發(fā)現右股溝腫物20余天為主訴”入 院。入院前20余天無明顯誘因發(fā)現 右側腹股溝一腫物，起初約橄欖大 小，質韌，光滑，未予重視及診治， 自覺腫物逐漸增大至約雞蛋大小， 伴腰背部疼痛，無雙下肢放射痛。偶有中上腹疼痛，飽餐食明顯。病歷介紹 10天前就診莆田市醫(yī)院，查生化示：鈣3.93mmoll，下腹部CT： 示腹膜后盆腔內及右髂窩區(qū)多發(fā)結 節(jié)狀陰影，性質待定，考慮多發(fā)腫 大淋巴結，盆腔及右髂部

2、畸形擴張 血管，前列腺鈣化，并行“左腹股溝 淋巴結活檢”示：惡性淋巴瘤。今為 進一步治療就診我院。病歷介紹 門診擬“淋巴瘤”收住院。入院查體 ：T:36.5 P:76次/分 R:18次/分 BP:106/62mmhg，神志清楚，無 貧血外觀。右側腹股溝見一長4cm縱 行手術切口，愈合良好無滲血。 入院診斷：淋巴瘤 慢性胃炎 慢性 乙型肝炎攜帶 右腹股溝淋巴結活檢 術后 病歷介紹12月9日患者行骨穿+活檢穿刺術，及做PET-CT等相關輔助檢查以協(xié)助診治，并予制酸護胃處理和恩替卡韋抗病毒治療；患者生化示：鈣3.85mmoll，予水化、堿化、利尿、降鈣等處理，必要時予請內分泌科會診以協(xié)助治療。病歷介

3、紹12月10日查生化示：結合外院會診結果，診斷為“惡性淋巴瘤（外周T細胞型）”，生化示：鈣3.71mmoll，仍予水化、堿化、利尿、降鈣素降低血鈣和尿毒清減輕腎功能損害，余輔以長松通便，氨基酸、脂肪乳營養(yǎng)等對癥處理，密切關注患者病情。病歷介紹12月11日患者在局麻下行PICC置管術，術后穿刺點無滲血滲液，傷口紗布干燥。PET-CT結果示：“惡性淋巴瘤（外周T細胞型IV期）”有化療指征，無明顯禁忌癥，擬今日開始予環(huán)磷酰胺+強的松（環(huán)磷酰胺400mg次 ivgtt dl-3.強的松20mg tid po dl-3）病歷介紹12月12日患者訴腰背部疼痛明顯，伴中上腹痛，偶有惡心嘔吐，查生化示：鈣3.

4、8mmoll、肌酐387umoll，考慮腫瘤溶解導致骨質破壞引起高鈣血癥及腎損害,予降鈣素降低血鈣，并加強水化、堿化、利尿處理以減輕腫瘤負荷，繼續(xù)尿毒清、金水寶減輕腎功能損害。并記24小時出入量，并結合患者腎功能損害予佳諾順防治骨骼損害；余繼續(xù)通便、營養(yǎng)支持和監(jiān)測血鈣情況等處理。10定義：成人T細胞淋巴瘤/白血?。汉喎QATLL，是指HTLV-1引起的T細胞腫瘤，疾病常廣泛播散，表現為皮疹、皮膚損害、淋巴結和肝脾大，外周血存在異常的多形核淋巴細胞。11病因與發(fā)病機制 本病1976年出現于日本南部，以日本和加勒比海地區(qū)多發(fā)。迄今美國及歐洲已200多例報告，伊朗也有個案報告。我國大陸及臺灣省也有少數

5、病例。已證實人類T淋巴細胞逆轉錄病毒(HTLV1)是成人T細胞淋巴瘤/白血病的病因。流行病學調查表明其傳播方式有：通過母乳喂養(yǎng)傳給兒童；活動期患者可通過性傳播；通過血液制品傳播。潛伏期長。臨床表現 患者多為成年人，平均發(fā)病年齡55歲，男女比1.5:1。臨床上分為四型：急性型（最常見）：為白血病期，患者表現為高白細胞計數、皮疹、肝脾腫大、高鈣血癥及溶骨損害，生存期通常只有數月；淋巴瘤型：主要表現為孤立的淋巴結腫大或結外腫瘤、無外周血受累，多數患者為晚期；臨床表現慢性型：皮膚病變多見，皮疹呈表皮脫落樣，淋巴細胞增多不明顯，無高鈣血癥或肝脾腫大，生存期輕度延長；冒煙型：白細胞數正常，外周血中腫瘤細胞

6、小于5%，皮膚和肺部病變多見。診斷依據ATLL在中國少見，確診一定要執(zhí)行診斷標準。本病常累及多處器官，無特異性，診斷主要依賴。1.各種實驗室檢查HTLV-1（人類T細胞 白血病病毒1型），為1種逆轉錄病毒 陽性。2.HTLV-1克隆整合的分子學檢測。3.以上不能確診的需要進行淋巴結，皮 膚，胃腸道或骨髓活檢。4.組織學異?；A上CD3,CD4,CD7, CD8,CD25免疫組化檢測。治療方案主要聯(lián)合化療，但尚需調整患者免疫狀況，加強支持療法。1.化學治療。2.放射治療。3.并發(fā)癥治療。護理要點1.觀察淋巴結腫大所累及范圍，大小。2.嚴密觀察有無深部淋巴結腫大 引起的咳嗽，呼吸困難，上腔 靜脈壓

7、迫癥等。3.觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折，脊髓壓迫癥發(fā)生。4.觀察全身癥狀如乏力，消瘦， 發(fā)熱，肝脾腫大，皮膚病變等。健康教育【一】疾病知識指導：1、緩解期或全部療程后，病人扔應保證充分休息、 睡眠；2、適當參與室外鍛煉，如散步、打太極拳、慢跑、 體操等，以提高機體免疫力；3、食譜應多樣化，加強營養(yǎng)，避免進食油膩、生冷 和容易產氣的食物；4、有口腔及咽喉部潰瘍者可進食牛奶、麥片粥及淡 味食物。若唾液分泌減少造成口舌干燥，可飲用 檸檬水、烏梅汁等。5、注意個人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者避免抓騷，以免皮 膚破潰。沐浴時避免水溫過高，宜選用溫和的沐 浴液。健康教育【二】心理指導：1、耐心與病人交談，了解病

8、人對本疾病 知識和對患病、未來生活的看法，給 予適當的解釋，鼓勵病人積極接受治療。2、在長期治療的過程中，病人可能會出 現抑郁、悲觀等負性情緒，甚至放棄治 療，家屬要充分理解病人的痛苦和心情， 注意言行，不要推諉、埋怨；3、要營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊 張和不安，保持心情舒暢。健康教育【三】用藥指導和病情監(jiān)測1、向病人說明近年來由于治療方法 的改進，淋巴瘤緩解率已大大提 高，應堅持定期鞏固強化治療， 可延長淋巴瘤的緩解期和生存期；2、若有身體不適，如疲乏無力、發(fā) 熱、盜汗、消瘦、咳嗽、氣促、 腹痛、皮膚瘙癢、口腔潰瘍，或 發(fā)現腫塊，應及早就診。健康教育【四】采取床邊隔離：1、條件允許宜住消

9、毒隔離病房，盡量減少探視以 避免交叉感染；2、加強口腔、皮膚、肛門的清潔衛(wèi)生；指導患者 每日用漱口水漱口，保持皮膚清潔干燥，勤換 衣褲，做好肛門衛(wèi)生。3、予以床邊隔離標識，床邊備專用洗手液和黃色 垃圾袋，指導病人及其家屬將病人使用過的物 品應及時清洗，垃圾不可隨便丟棄，應丟在黃 色垃圾袋內；接觸病人前后應進行手消毒。4、若病人出現感染征象，應協(xié)助醫(yī)生做血液、咽 部、尿液、糞便或傷口分泌物的培養(yǎng)，并遵醫(yī) 囑應用抗生素。健康教育【五】化療的不良反應： （1）靜脈炎及組織壞死： 一些化療藥物對組織刺激性大，多次注射常會引起 靜脈周圍組織炎癥，如注射的血管出現條索狀紅斑、 觸之溫度較高、有硬結壓痛，發(fā)

10、皰性化療藥物滲漏 后可引起局部組織壞死?；煏r應注意：1、合理使用靜脈：首選中心靜脈知管， 如外周穿刺中心靜脈導管、植入性靜脈輸液港。如果 應用外周淺表靜脈，盡量選擇粗直的靜脈。2、聯(lián)合 化療時，先輸注對血管刺激性小的藥物，再輸注刺激 性發(fā)皰性藥物。靜脈炎的處理:靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處 勿受壓，盡量避免患處臥位。遵囑藥物外敷，鼓勵 病人多做肢體活動，以促進血液循環(huán)。健康教育【五】化療的不良反應： （2）骨髓移植的護理： 多數化療藥物骨髓抑制作用最強的時間為 在化療后第714天，恢復時間多為之后的 5-10天。1、化療期間應定期檢查血象，初期為每周2次， 出現骨髓抑制者根據病情需要隨

11、時進行；2、每次療程結束后要復查骨髓象，了解化療效 果和骨髓抑制程度。應避免應用其他抑制骨 髓的藥物。3、一旦出現骨髓抑制，需加強貧血、感染和出 血的預防、觀察和護理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥。健康教育【五】化療的不良反應： （3）消化道反應的護理： 病人一般第一次用藥時反應較強烈，以后逐漸減輕； 癥狀多出現在用藥后1-3小時，持續(xù)數小時到24小時 不等，體弱者癥狀出現較早且較重。 1、為患者提供一個安靜、舒適、通風性良好的休息與進 餐環(huán)境，避免不良刺激。2、選擇合適的進餐的時間：避免在治療前后2小時內進 食；當出現惡心、嘔吐時應暫緩或停止進食，及時清 除嘔吐物，保持口腔清潔。必要時遵醫(yī)囑在治療前 1

12、-2小時給予止吐藥物。3、飲食指導：給予高熱量、富含蛋白質與維生素、適量 纖維素、清淡、易消化飲食，以半流質為主，少量多 餐。避免進食高糖、高脂、產氣過多和辛辣的食物， 進食后可依據病情適當活動，休息取坐位和半臥位， 避免飯后立即平臥。健康教育【五】化療的不良反應： (4)口腔潰瘍的護理： 加強口腔護理，每天數次，可選擇在進 餐前后或睡前，漱口液可選擇碳酸氫鈉 漱口液、洗必泰漱口液； (5)心臟毒性的預防與護理：1、用藥前后應監(jiān)測病人心率、心律及血壓；2、用藥時間緩慢靜滴；40滴/分；3、注意觀察病人面色和心率，以病人無心 悸為宜，一旦出現毒性反應，應立即報 告醫(yī)生。健康教育【五】化療的不良反

13、應： (6)尿酸性腎病的預防與護理：1、病情觀察：化療期間檢查白細胞計數，血尿酸和尿尿酸含量 以及尿沉淀檢查等。記錄24小時出入量，注意觀察有無血尿 或腰痛發(fā)生。一旦發(fā)生血尿，應通知醫(yī)生停止用藥，同時檢 查腎功能。2、供給充足的水分：鼓勵病人多飲水，化療期間每天飲水量 3000ml以上，以利于尿酸和化療藥物降解產物的稀釋和 排泄，減少對泌尿系統(tǒng)的化學刺激。3、用藥護理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。在化療 給藥前后的一段時間里遵醫(yī)囑給予利尿劑，及時稀釋并排泄 降解產物，注射藥液后，囑病人每半小時排尿1次，持續(xù)5小 時，就寢前排尿1次。 討論高鈣血癥的護理？高鈣血癥的臨床表現及護理定義：血清鈣濃度高于2.75mmol/L臨床表現： 主要表現為便秘和多尿。初期病人可出現食欲減退、惡心、嘔吐、體重