超低出生體重兒的管理09PPT課件

1、定義：定義：體重1000克 (大部分胎齡28周） 超低出生體重兒：Extremely low birth weight infant(ELBWI) Very very low birth weight infant超早產(chǎn)兒：Extremely premature infant（超未成熟兒）第1頁/共70頁發(fā)展史發(fā)展史在新生兒醫(yī)學(xué)史上70年代開始有超低出生體重兒成活的記錄。日本1990年每年出生超低出生體重占新生兒數(shù)0.2%。國外資料病死率60年代90%，90年代降至20%。廣州市婦嬰醫(yī)院新生兒科20042006年25例ELBW I的存活率較達(dá)80%。后遺癥后遺癥15%（美國、日本資料）（美國、

2、日本資料）在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與NICU中占有重要的地位，是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、醫(yī)德、凝聚力的綜合評價。第2頁/共70頁目前我國早產(chǎn)兒發(fā)生率目前我國早產(chǎn)兒發(fā)生率1、早產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒我國發(fā)生率由我國發(fā)生率由5%上升至上升至10%；2、每年、每年180萬萬早產(chǎn)兒出生；早產(chǎn)兒出生；3、我國、我國3億兒童中早產(chǎn)兒累計達(dá)億兒童中早產(chǎn)兒累計達(dá)3000萬；萬；4、VLBW早產(chǎn)兒為早產(chǎn)兒為2%，兒童期，兒童期VLBW累計達(dá)累計達(dá)600萬萬每年每年40萬。萬。第3頁/共70頁超低出生體重兒中的醫(yī)學(xué)問題超低出生體重兒中的醫(yī)學(xué)問題機(jī)體小，未成熟使常規(guī)操作十分謹(jǐn)慎。代謝：水電紊亂、低體溫、佝僂病、血糖、血脂與氨基酸紊亂、營養(yǎng)不良。

3、呼吸系統(tǒng)：RDS、無呼吸、呼吸肌不成熟、氣管狹窄、BPD。循環(huán)系統(tǒng)：PDA、心肌功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：ICH、PVL、膽紅素腦病、未成熟視網(wǎng)膜癥。消化系統(tǒng)：NEC、胎糞粘滯、腸麻痹、一過性膽囊增大。第4頁/共70頁監(jiān)護(hù)與基礎(chǔ)治療監(jiān)護(hù)與基礎(chǔ)治療一、常規(guī)監(jiān)護(hù)：一、常規(guī)監(jiān)護(hù)：SPO2、T(深體溫)、R、P、BP（有創(chuàng)有創(chuàng)、無創(chuàng)）、GM。二、日常測量、觀察：二、日常測量、觀察：體重、頭圍、身長；血氣、反應(yīng)、24H出入量、嘔吐、膚色、感染灶等。三、建立治療與監(jiān)護(hù)通道：三、建立治療與監(jiān)護(hù)通道：臍靜脈、臍動脈插管、PICC、周圍動靜脈留置等。第5頁/共70頁臍動靜脈插管第6頁/共70頁第7頁/共70頁臍靜

4、脈置管第8頁/共70頁P(yáng)ICC置管第9頁/共70頁體溫管理體溫管理生后處理：生后處理：馬上擦干，薄膜保濕，在封閉式暖箱轉(zhuǎn)運。（在常溫下5分鐘體溫下降1）暖箱濕度：暖箱濕度：100%，34天后降至90%，以后逐漸下調(diào)。 暖箱溫度：暖箱溫度：中性溫度中性溫度（ 36左右），以以維持深溫維持深溫36.737.2。第10頁/共70頁溫度與濕度溫度與濕度日齡0天5天10天20天箱溫3635 34 33 濕度100%90%80%70%第11頁/共70頁第12頁/共70頁免疫發(fā)育與感染免疫發(fā)育與感染特點：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善特點：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善 處于易感染環(huán)境處于易感染環(huán)境

5、容易發(fā)生各種感染、很難避免容易發(fā)生各種感染、很難避免是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到20-30%第13頁/共70頁感染感染部位部位：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥、腦膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎、休克、DIC等。癥狀癥狀：缺乏特異性缺乏特異性，時刻警惕。高血糖高血糖、硬腫癥、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、皮疹、喂養(yǎng)不耐受、黃疸、肝脾腫大等。診斷診斷：CRP可能有意義（8天后），BPC、WBC（經(jīng)典方法）變化。治療治療：抗生素（早用早停）、IVIG、輸血注意移植物對宿主反應(yīng)。第14頁/共70頁院內(nèi)感染重點！院內(nèi)感染重點！2008年9月月5日至日至15 ，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)

6、生8名新生兒院內(nèi)感染事故，院長和主管副院長的職務(wù)被撤，新生兒科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)人被免職。新華網(wǎng)天津2009年3月22日電：天津市薊縣婦幼保健院，18日到19日發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染，6例重癥新生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治，5例死亡。醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染最主要來源，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染最主要來源，嚴(yán)格執(zhí)行“一次操作，一次洗手一次操作，一次洗手”是預(yù)防感染的重要措是預(yù)防感染的重要措施施 。第15頁/共70頁消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)NEC：注意營養(yǎng)方法，及時發(fā)現(xiàn)。動力性腸麻痹：溫生理鹽水灌腸qd；泛影葡胺稀釋23倍，可做診斷性治療；紅霉素、（西沙比利慎重）。膽汁淤積：直膽升高，B超

7、膽囊3Cm，即可診斷，TPN者易發(fā)生，中鏈脂肪酸較好 。黃疸：出現(xiàn)黃疸即予光療，持續(xù)8小時，暫停46小時，盡量予腸道營養(yǎng)、灌腸。第16頁/共70頁不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 出生出生 24h 48h 72h 出生體重出生體重 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血1000g 15 57 57 79 7 91010001500g 16 59 69 813 9 111515002000g 16 510 610 1015 1012 151720002500g 17511 712 1217 1214 1618第17頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道

8、內(nèi)營養(yǎng)腸道內(nèi)營養(yǎng)盡早開始腸道內(nèi)營養(yǎng)盡早開始腸道內(nèi)營養(yǎng) 開始喂養(yǎng)：最好母乳或早產(chǎn)兒專用配方乳最好母乳或早產(chǎn)兒專用配方乳，生后34天后出現(xiàn)腸鳴音或/和排胎便后開奶，第一次試喂糖0.51 ml，3小時后回抽確定有否殘留。持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)：0.5 ml/h10h，間隙2小時。以后每天增加0.5 ml/h。如出現(xiàn)腹張、腸鳴音消失、殘留、感染等情況須停止喂養(yǎng)。第18頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道內(nèi)營養(yǎng)腸道內(nèi)營養(yǎng)間隙鼻飼喂養(yǎng)：體重1000克，胎齡32周，無呼吸暫停。當(dāng)體重1500克，胎齡35周，可停鼻飼，奶量達(dá)120 ml/Kg可停靜脈輸液。第19頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道內(nèi)營養(yǎng)腸道內(nèi)營養(yǎng)微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng):在腸道營

9、養(yǎng)難以耐受時應(yīng)積極開始非營養(yǎng)為目的早期微量喂養(yǎng)（0.5 ml/h，維持510天）.動物實驗表明：全靜脈營養(yǎng)的小鼠,僅僅禁食3天，就會出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。早期微量喂養(yǎng)能提高早產(chǎn)兒胃腸激素的水平,促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。 第20頁/共70頁第21頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)分類： 部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）與全部胃腸外營養(yǎng)（TPN）； 周圍胃腸外營養(yǎng)與中央胃腸外營養(yǎng)。禁忌癥： 嚴(yán)重敗血癥、NIC等；嚴(yán)重酸中毒；循環(huán)衰竭、腎功能衰竭，尿素氮12.9mmol/L；嚴(yán)重缺氧。第22頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng) 能量需要：能量需要： 基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝=

10、30Kcal/Kgd；+活動活動=50 Kcal/Kgd +生長生長=120 Kcal/Kgd。 糖糖：45mg/mim.每克糖產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡；以維持血糖濃度27mmol/L為準(zhǔn)。 第23頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)氨基酸氨基酸：開始時間有爭論, 0.5g/Kgd開始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kgd，輸入濃度1.52.0%。每克氨基酸產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡，蛋白質(zhì)/能量：3克/100Kcal較合適。 第24頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑脂肪乳劑： 脂肪乳劑的意義在于提供必需脂肪酸和能量, 維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組

11、織的恒定。 副作用：膽紅素腦??；白細(xì)胞功能下降；血小板；肺氣體交換功能降低；高脂血癥：20%制劑；膽汁淤積：中鏈不飽和脂肪.第25頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑成分：20%Lipoven：富含n- 6 長鏈多價不飽和脂肪酸及中長鏈脂肪乳劑，以以豆油豆油為主的脂肪乳?？赡茉黾舆^氧化風(fēng)險以及對免疫功能的負(fù)面影響。20%Clinoleic：富含n- 9 單價飽和脂肪酸、以橄欖油以橄欖油為主的脂肪乳 (豆油豆油20%、橄欖油、橄欖油80% )。在臨床應(yīng)用中安全有效,有較好的耐受性,長期應(yīng)用不會造成EFA的缺乏,其對免疫功能及肝功能影響較小,并且會降低脂質(zhì)過氧化發(fā)生的可能性，富含a-

12、生育酚(VitE的活性形式)。10%Omegaven：魚油魚油為原料的n- 3脂肪乳（n-3PUFAs）制劑，EPA 和DHA 可增加細(xì)胞膜磷脂n-3PUFAs成分，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并免疫功能。第26頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑用法： 劑量：0.5g/Kgd開始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.03.0g/Kgd。與氨基酸、葡萄糖混合后24小時平均輸入，濃度0.12g/Kgh；一般5天后，膽紅素10mg/dl，全身情況較穩(wěn)定后用。第27頁/共70頁營養(yǎng)營養(yǎng)-腸道外營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)體液管理: 濕度為100%，不顯性失水降到20%左右，補(bǔ)液可從5060ml/Kg

13、d開始，以后每天增加1020ml/Kgd增加至120150180ml/Kgd。 根據(jù)血鈉、尿量（13ml/kgh）、體重（早期體重下降13%d，晚期體重增加15g/Kg）調(diào)節(jié)。補(bǔ)液方案:第一天：7.510%GS：560 ml/Kgd，測血鈉q8h，維持鈉135145 mmol/l。第二天：增加10 ml/Kgd，如高鈉增加20 ml/Kgd。四天后：鈉開始下降后補(bǔ)鈉12 mmol/K gd。 第28頁/共70頁體液管理體液管理-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低鈉：低鈉：1) 早期低鈉（01天）：由于抗利尿激素不足，稀釋性低鈉，控制輸液量。2) 晚期低鈉：由于腎再吸收鈉下降或長期用利尿劑引起，純母乳喂養(yǎng)者

14、更易發(fā)生。高鈉：高鈉： 補(bǔ)鈉或糾酸不當(dāng)引起。生后24天可因低滲尿過多而引起高滲性脫水。第29頁/共70頁體液管理體液管理-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂高鉀：高鉀：6.7 mmol/l，生后24小時是高峰，因腎濾過功能低引起。生后24小時內(nèi)9 mmol/l為搶救基準(zhǔn)，尿2 ml/Kgh，或胎齡24周時應(yīng)早期應(yīng)用葡萄糖+胰島素（5克+1單位），心電圖異常時予8.5%葡萄胎酸鈣12mg/Kg，靜脈慢推。室顫須心外按摩。第30頁/共70頁體液管理體液管理-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀：5 mmol/l，開始補(bǔ)鉀，12 mmol/K gd。如已開始胃腸喂養(yǎng)可不需靜脈補(bǔ)。代酸：代酸：生后46天即可能出現(xiàn)，補(bǔ)碳酸

15、氫鈉以維持PH7.25左右。代堿：代堿：應(yīng)用利尿劑引起，補(bǔ)氯化鈉。第31頁/共70頁其他維生素、礦物質(zhì)與微量元素等： ELBWI的代謝性佝僂病主要是由于鈣磷攝入不足、VitD不足與活性障礙引起，發(fā)生率5390%，如不予防治，必然會發(fā)生。第32頁/共70頁呼吸問題導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50% 在基層醫(yī)院占在基層醫(yī)院占60-70%發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷最主要并發(fā)癥：早期最主要并發(fā)癥：早期RDS、晚期、晚期BPD第33頁/共70頁呼吸管理呼吸管理-出生時處理出生時處理因未梢通氣功能單位較細(xì)小，第一次呼吸需壓力30CmH2O。有

16、哭聲，心率100次/min，予面罩吸氧，（皮膚可吸收氧），注意氧濕度與壓力。呼吸不佳或心率100次/min即予氣管插管（2.5Cm插管，深度67Cm，床頭胸片確定部位）第34頁/共70頁關(guān)于RDS目前熱點產(chǎn)前應(yīng)用激素對RDS有明顯的預(yù)防作用。早產(chǎn)兒病情的處理用氧和氣道正壓通氣等問題。肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）。支持治療等問題。第35頁/共70頁RDS治療使用PS后，通過“INSURE”技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患兒能避免機(jī)械通氣，這一技術(shù)已經(jīng)被隨機(jī)對照試驗證實。（ PS預(yù)防量100mg/kg）需要機(jī)械通氣者，目標(biāo)是盡可能縮短機(jī)械通

17、氣時間，避免高氧血癥和低碳酸血癥。接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在93%以下，不能超過95%，以避免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）和支氣管肺發(fā)育不良（BPD如果RDS在進(jìn)展，可考慮重復(fù)使用PS。治療量200mg/kg,預(yù)防與重復(fù)劑量100mg/kg。拔管撤機(jī)后，需使用CPPA直至患兒情況穩(wěn)定。第36頁/共70頁呼吸管理呼吸管理-呼吸暫停呼吸暫停多沙普侖：0.5mg/Kgh氨茶堿:23 mg/Kgd，q12h。保持血濃度5ug/ml。 副作用：煩躁、心率增快、驚厥、胃腸道出血、胃腸動力下降、高血糖及NS副作用。機(jī)械通氣：第37頁/共70頁CLD 與BPD存在有：新生兒慢性肺疾病( chroni

18、c lung disease, CLD) 與支氣管肺發(fā)育不良( bronchopulmonary dysplasia, BPD) BPD 二種病名。 在2000 年6 月由美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD) , 美國國家心臟、肺和血液研究院及少見疾病委員會共同舉辦的BPD 研討會上, 一致通過采用BPD 這一名稱, 廢用CLD, 以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后方面區(qū)別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。 同時制定了BPD 新定義。第38頁/共70頁病理和病理生理胎肺發(fā)育致經(jīng)歷5 期, 即胚胎期( 孕4 6 周) 、腺體期( 孕7 16 周) 、小管期( 孕17 27 周

19、) 、囊泡期( 孕28 35 周) 和肺泡期( 孕36 生后3 歲) 。胎齡 28 周的早產(chǎn)兒出生時肺剛脫離小管期進(jìn)入囊泡期。由于肺發(fā)育不成熟, 早產(chǎn)兒出生后比足月兒接受氧療機(jī)會要多, 暴露于機(jī)械通氣、高濃度氧、炎癥損傷等不利環(huán)境之中。簡言之：簡言之： BPD是不成熟的肺對各種致病因素所致急是不成熟的肺對各種致病因素所致急性肺損傷的反應(yīng)。性肺損傷的反應(yīng)。第39頁/共70頁經(jīng)典型BPD由Northway 等于1967 年首次報道： 早產(chǎn)兒, 但胎齡和出生體重相對較大( 平均胎齡34 周、平均出生體重2.2kg) ; 原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS ; 有長期接受100%濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓( P

20、EEP) 的機(jī)械通氣史; 因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28 d; 胸片特征性改變。第40頁/共70頁輕型BPD( “新型BPD”) 特點為:通常是出生體重 1 000 g, 胎齡 60/1000 very little or no（部分地區(qū)水平）（部分地區(qū)水平） 10/1000 6 20 %，（上海水平），（上海水平） 10 60/1000 最主要（最主要（ 國內(nèi)大部分地區(qū)水平） 第51頁/共70頁 早產(chǎn)，低出生體重！早產(chǎn)，低出生體重！ 氧療氧療 遺傳遺傳 其它其它第52頁/共70頁視網(wǎng)膜病變分期期：視網(wǎng)膜后極部有血管區(qū)與周邊無血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白色的細(xì)分界線.期：白色分界線進(jìn)

21、一步變寬且增高，形成高于視網(wǎng)膜表面的嵴形隆起，（發(fā)生于平均35W）.期：嵴形隆起愈加顯著，并呈粉紅色伴纖維增生，并進(jìn)入玻璃體，（發(fā)生于平均36W）.期：A級：無黃斑脫離部分視網(wǎng)膜脫離 B級：黃斑脫離期：視網(wǎng)膜全脫落，常呈漏斗型（約在生后10W）第53頁/共70頁三種特殊病變1.附加病變（plus）：后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，或前部虹膜血管高度擴(kuò)張，存在該病時病變分期的期數(shù)旁寫“+”預(yù)后不良2.域值病變：區(qū)和區(qū) 的期+相鄰病變達(dá)5個鐘點，或累積達(dá)8個鐘點，（發(fā)生于平均37W ）3.域值前病變： 區(qū)的期、期、期， 區(qū) 的期伴plus、 期伴或不伴plus，（發(fā)生于平均36W ）第54頁/共70頁

22、demarcation lineavascular retina第55頁/共70頁ridge第56頁/共70頁第57頁/共70頁Stage 4a Partial Retinal Detachmentnot involving the macula第58頁/共70頁Stage 4b Partial Retinal Detachmentmacular involvement第59頁/共70頁Stage 5 Total Retinal Detachment（完全剝離）（完全剝離）第60頁/共70頁 視力減退視力減退 視野缺損視野缺損 青光眼青光眼 白內(nèi)障白內(nèi)障 （與先天性鑒別，（與先天性鑒別，發(fā)病率發(fā)病率0.3%0.3%） 黃斑變性黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離 失明失明 增加社會負(fù)擔(dān)增加社會負(fù)擔(dān) 增加家庭負(fù)擔(dān)增加家庭負(fù)擔(dān) 影響患兒正常發(fā)育影響患兒正常發(fā)育運動運動語言語言社會社會接受教育接受教育第61頁/共70頁第62頁