骨與關節(jié)感染

1、編輯ppt編輯ppt病例討論編輯ppt骨與關節(jié)化膿性感染XXXXXXX XXX編輯ppt化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療治療急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理病理化膿性脊椎炎化膿性脊椎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病理病理治療治療局限性骨膿腫硬化性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎學學 習習 內(nèi)內(nèi) 容容編輯ppt第一節(jié)第一節(jié) 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎 (pyogenic osteomyelitis)編輯ppt 化膿性細菌化膿性細菌引起的骨組織骨組織的感染。 骨膜 骨密質(zhì) 骨松質(zhì) 骨髓定定 義義 骨組織骨組織骨髓骨髓編輯ppt1.血源性骨髓炎血源性骨髓炎：經(jīng)血液循環(huán)

2、播散 上呼吸道感染、皮膚癤腫、毛囊炎、泌尿感染、膽囊炎等2.創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折或骨折手術 特別是內(nèi)固定術后出現(xiàn)的感染3.外來性骨髓炎外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼 異物感染、壓瘡、糖尿病及動脈硬化引起的潰瘍感染途徑感染途徑編輯ppt一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎編輯pptl見于3-15歲的兒童l男多于女，4：1l多見于脛骨上段及股骨下段（占60%） 肱骨及髂骨發(fā)病情況發(fā)病情況編輯ppt病病 因因l致病菌：致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌（最常見，75%）、乙型溶血性鏈球菌等。l播散途徑：播散途徑：先有其他部位的感染灶，經(jīng)過血源途徑播散至病變部位。金黃色葡萄球

3、菌金黃色葡萄球菌乙型鏈球菌乙型鏈球菌編輯ppt病病 理理早期以破壞破壞和壞死壞死為主 ， 表 現(xiàn) 為 骨 質(zhì) 破 壞和死骨形成。后期以增生增生為主，表現(xiàn)為新骨形成，成為骨性包殼。 編輯ppt病病 理理原發(fā)灶：干骺端（1）、此處骨滋養(yǎng)動脈為終末端、血流緩慢（2）、局部免疫功能缺陷，干骺端的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞、多核白細胞 ，T細胞和免疫細胞因子 編輯ppt病病 理理病理演變： 細菌在干骺端骨松質(zhì)內(nèi)停留繁殖，引起局部炎癥反應，如充血、水腫、白細胞浸潤等，局部骨內(nèi)壓升高，引起劇痛，而后白細胞壞死釋放溶蛋白酶破壞骨基質(zhì)形成膿腫，膿腫進一步向壓力低的方向擴張。 編輯ppt病病 理理膿腫的蔓延途徑：1.向骨干髓腔

4、蔓延。2.沿哈佛氏管蔓延引起骨密質(zhì)感染。3.穿破骨密質(zhì)外層骨板進入骨膜下。4.骨膜下膿腫穿破骨膜進入軟組織間隙。5.經(jīng)皮膚破潰形成竇道。6.突破骺板入關節(jié)腔（少見），關節(jié)內(nèi)反應性積液。 編輯ppt病病 理理病理改變：（1）膿腫及骨壞死 干骺端膿腫 炎性肉芽組織擴展 骨髓滋養(yǎng)動脈炎性栓塞 局部、大塊或整段骨干壞死 骨膜下膿腫使骨膜下血管栓塞 細菌毒素（2）骨膜下新骨形成 骨膜未被感染破壞：炎癥刺激骨膜形成新骨，包繞死骨及病灶 遠近形成包殼 骨膜已被感染破壞：無新生骨殼形成，可發(fā)生感染性骨缺損和 病理性骨折 編輯ppt臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 全身表現(xiàn)：急性起病，高熱、畏寒等，重者昏迷休克 局部表現(xiàn)

5、：局部疼痛及壓痛、皮溫高，肢體活動時疼痛。骨膜下膿腫時局部水腫， 穿破后，軟組織深部膿腫。 自然病程34周，膿腫穿破后 形成竇道，疼痛緩解，體溫下 降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。編輯ppt輔輔 助助 檢檢 查查1、白細胞計數(shù)，血沉，CRP2、血細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗3、局部膿腫分層穿刺局部膿腫分層穿刺4、X線：起病2周內(nèi)無明顯異常 早期表現(xiàn)為層狀骨膜反應與干骺端骨質(zhì)稀疏。干骺區(qū)散在蟲蛀樣骨破壞。死骨：表現(xiàn)為密度增高陰影。少數(shù)病例有病理性骨折（少見）。5、CT、MRI、核素骨顯像等編輯ppt診診 斷斷 疾病診斷：急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)； 長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體； 該區(qū)有一個明顯的壓痛區(qū)； 白細

6、胞計數(shù)和中性粒細胞增高。 病因診斷：血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)獲得致病菌 早期確診與治療，避免發(fā)展成慢性骨髓炎。 編輯ppt鑒鑒 別別 診診 斷斷蜂窩織炎和深部膿腫 風濕病與化膿性關節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤編輯ppt治治 療療目的：目的：終斷骨髓炎由急性期向慢性階段轉(zhuǎn)變，早期診斷與治療是關鍵。方法：方法： 1.抗生素治療 2.手術治療 3.全身輔助治療 4.局部輔助治療 編輯ppt1.1.抗生素治療抗生素治療原則：早期、足量、聯(lián)合早期、足量、聯(lián)合應用敏感敏感抗生素 一般應用大劑量抗生素3-6周。經(jīng)抗生素治療后會出現(xiàn)四種結果。在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀消失。在X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失。全

7、身癥狀消退，但局部癥狀加劇。1)全身癥狀和局部癥狀均不消退。 編輯ppt2.2.手術治療手術治療目的：目的：引流膿液，減少毒血癥癥狀； 阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。方式：鉆孔引流方式：鉆孔引流或開窗減壓開窗減壓兩種。編輯ppt3.3.全身輔助治療全身輔助治療 高熱時降溫，補液，補充熱量。 有貧血，可隔l2日輸少量新鮮血，增加抵抗力。 編輯ppt4.4.局部輔助治療局部輔助治療 肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，起下列作用： 止痛； 防止關節(jié)攣縮畸形； 防止病理性骨折。編輯ppt1.及時有效治療后約92%治愈。2.未及時治療可并發(fā)敗血癥或者膿毒癥，危及生命。3.兒童急性骨髓炎一年后的復發(fā)率約4%。

8、4.影響骨骺生長，可產(chǎn)生畸形。5.術后2-3個月需外固定，否則易發(fā)生病理性骨折。急性血源性骨髓炎治療的結局急性血源性骨髓炎治療的結局（新內(nèi)容）編輯ppt二、化膿性脊椎炎二、化膿性脊椎炎（suppurative spondylitis)suppurative spondylitis)編輯ppt分分 類類 椎體化膿性骨髓炎 1.腰胸頸 2.血循環(huán)播散，直接侵犯，淋巴途徑 3.局限于椎體-椎旁膿腫形成-硬化骨形成-骨橋形成-椎體融合 椎間隙感染 1.金黃色葡萄球菌（毒力強）和白色葡萄球菌（毒力弱）多見 2.感染途徑：手術器械，血循環(huán)播散。 3.X線表現(xiàn)編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯pp

9、t編輯ppt編輯ppt三、慢性血源性骨髓炎三、慢性血源性骨髓炎編輯ppt病病 因因急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎系低毒性細菌感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎 致病菌以金黃色葡萄球菌為主，但多為混合感染混合感染編輯ppt病病 理理 特點：1.死骨和骨死腔 死腔內(nèi)充滿壞死肉芽組織和膿液，死骨浸泡在其中，成為經(jīng)久不愈的感染源。2.骨包殼 包殼內(nèi)有多處開口，稱漏孔，向內(nèi)與死腔相通，向外與竇道相通。編輯ppt病病 理理 特點：3.纖維瘢痕化 軟組織內(nèi)纖維瘢痕化，局部血運不良，修復功能差。4.流膿竇道 竇道壁周圍產(chǎn)生大量的炎性纖維瘢痕，竇道口周圍皮膚色素沉著，少數(shù)病例反生鱗狀上皮癌。編輯

10、ppt分類（分類（Cierny-Mader) Cierny-Mader) （新知識）（新知識）型：骨髓型骨髓炎 感染源位于骨內(nèi)膜下型：表淺型骨髓炎 有原發(fā)軟組織病變，受累骨組織表面暴露型：局限型骨髓炎 有邊緣明確的皮質(zhì)死骨形成型：彌漫型骨髓炎 累及整個骨結構骨受累范圍宿主免疫狀態(tài)A型：宿主正常B型：宿主有免疫缺陷C型：宿主高度免疫抑制編輯ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史：急性骨髓炎進入慢性階段或低毒感染。癥狀與體征： 1.急性發(fā)作時，紅、腫、熱及壓痛。 2.病變不活動階段，肢體增粗、變形及短縮。 3.皮膚菲薄、色素沉著、瘢痕化，甚至惡變。 4.竇道流膿和排出死骨。 5.急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次。編輯

11、ppt X X線：早期：線：早期：蟲蛀狀骨破壞、 骨質(zhì)稀疏 后期：后期：1.骨皮質(zhì)增厚、硬化，髓腔不規(guī)則2.死骨形成，周圍有透明帶3.骨包殼致密，常有瘺孔形成 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 編輯ppt編輯ppt編輯ppt治治 療療手術治療為主，原則是：清除死骨、炎性肉芽組織手術治療為主，原則是：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，切除竇道，根治感染源。和消滅死腔，切除竇道，根治感染源。病灶清除術：病灶清除術： 手術指征手術指征: : 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者 手術禁忌證：手術禁忌證：急性發(fā)作期，積膿時切開 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成抗生素治療抗生素治療: :根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇，并且大劑量應用6-

12、12周。編輯ppt手術必須解決的三個問題：手術必須解決的三個問題：清除病灶：病灶清除是否徹底是能否能閉合竇道口的關鍵消滅死腔：碟形手術 組織填塞 閉式灌洗 慶大霉素骨水泥珠鏈和二期植骨傷口的閉合：盡可能一期閉合 Orr療法目前很少應用編輯ppt碟形手術碟形手術編輯ppt肌瓣填塞肌瓣填塞編輯ppt閉式灌洗閉式灌洗編輯ppt抗生素骨水泥珠鏈編輯pptVSD新進展編輯ppt局限性骨膿腫編輯ppt硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎編輯ppt硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎編輯ppt硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎編輯ppt創(chuàng)傷后骨髓炎編輯ppt編輯ppt編輯ppt第二節(jié)第二節(jié) 化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎 （suppurative

13、 arthritis） 編輯ppt病病 因因為關節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)髖、膝關節(jié)。 致病菌：致病菌：金黃色葡萄球菌（最常見，占85左右），其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。細菌進入關節(jié)內(nèi)的途徑： 1.血源性傳播 2.鄰近病灶直接蔓延 3.開放性關節(jié)損傷 4.醫(yī)源性 編輯ppt病病 理理漿液性滲出期：漿液性滲出期：軟骨無無破壞，病理改變可逆。漿液纖維素性滲出期：漿液纖維素性滲出期：軟骨部分部分破壞，病理部分不可逆，殘留部分功能障礙。膿性滲出期：膿性滲出期：軟骨全部全部破壞，病理不可逆，常常遺留有功能障礙。編輯ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身癥狀：寒顫、高熱等，白細胞增高

14、，血培養(yǎng)陽性。 局部表現(xiàn)：關節(jié)紅、腫、熱、壓痛與功能障礙，關節(jié)屈曲畸形，甚至脫位和半脫位。 化驗：關節(jié)液外觀可為漿液性（清的），纖維蛋白性（混的）或膿性（黃白色）。 X線表現(xiàn)：早期-軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)疏松 中期-軟骨破壞，間隙變窄， 晚期-骨質(zhì)增生，硬化，間隙消失，纖維性或者是骨性強直。 編輯ppt鑒別診斷鑒別診斷關節(jié)結核風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎痛風編輯ppt治治 療療 1.全身治療：同急性化膿性骨髓炎2.局部治療： 關節(jié)穿刺及沖洗 關節(jié)腔內(nèi)注射抗生素 關節(jié)鏡灌洗 關節(jié)腔持續(xù)性灌洗 關節(jié)切開引流 持續(xù)性關節(jié)被動活動（CPM） 主動關節(jié)運動 關節(jié)融合術或截骨術 人工關節(jié)

15、置換術（慎重）急性期恢復期編輯ppt編輯ppt編輯ppt復 習 題一、名詞解釋化膿性骨髓炎：是由化膿性細菌感染引起的病變， 包括骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)及骨髓 組織的炎癥。編輯ppt 二、簡單題1、化膿性骨髓炎的感染途徑有哪些？ 答：1.血源性骨髓炎：經(jīng)血液循環(huán)播散。 2.創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折或骨折手術。 3.外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼。 復 習 題編輯ppt2、簡述化膿性關節(jié)炎的病理分期。答：1.漿液性滲出期：軟骨無破壞，病理改變可逆。 2.漿液纖維素性滲出期：軟骨部分破壞，病理部分不可 逆，殘留部分功能障礙。 3.膿性滲出期：軟骨全部破壞，病理不可逆，常常遺留 有功能障礙。復 習 題編輯ppt三、論述題 急性骨髓炎經(jīng)過抗生素治療后可能會出現(xiàn)的結果，應如何選擇治療方案。答：1、在X線平片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結果，說 明骨膿腫形成