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1、第三節(jié) 小兒年齡分期兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)漸進的動態(tài)過程，不應被人為地割裂認識。但是在這個過程中，隨著年齡的增長，兒童的解剖、生理和心理等功能確實在不同的階段表現(xiàn)出與年齡相關的規(guī)律性。因此，在實際工作中將其分為七期，以便熟悉掌握。（一）胎兒期從受精卵形成到胎兒出生為止，共40周。胎兒的周齡即為胎齡，或稱為妊娠齡。母親妊娠期間如受外界不利因素影響，包括感染、創(chuàng)傷、濫用藥物、接觸放射性物質(zhì)、毒品等，以及營養(yǎng)缺乏、嚴重疾病和心理創(chuàng)傷等都可能影響胎兒的正常生長發(fā)育，導致流產(chǎn)、畸形或?qū)m內(nèi)發(fā)育不良等。（二）新生兒期自胎兒娩出臍帶結扎至28天之前，按年齡劃分，此期實際包含在嬰兒期內(nèi)。由于此期在生長發(fā)育和疾

2、病方面具有非常明顯的特殊性，且發(fā)病率高，死亡率也高，因此單獨列為嬰兒期中的一個特殊時期。在此期間，小兒脫離母體轉(zhuǎn)而獨立生存，所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生根本的變化，但其適應能力尚不完善。此外，分娩過程中的損傷、感染延續(xù)存在，先天性畸形也常在此期表現(xiàn)。（三）嬰兒期自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長發(fā)育極其迅速的階段，因此對營養(yǎng)的需求量相對較高。此時，各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育雖然也在繼續(xù)進行，但是不夠成熟完善，尤其是消化系統(tǒng)常常難以適應對大量食物的消化吸收，容易發(fā)生營養(yǎng)和消化紊亂。同時，嬰兒體內(nèi)來自母體的抗體逐漸減少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發(fā)生各種感染和傳染性疾病。（四）幼兒期自1歲至滿

3、3周歲之前為幼兒期。體格生長發(fā)育速度較前稍減慢，而智能發(fā)育迅速，同時活動范圍漸廣，接觸社會事物漸多。此階段消化系統(tǒng)功能仍不完善，營養(yǎng)的需求量仍然相對較高，而斷乳和其他食物添加須在此時完成，因此適宜的喂養(yǎng)仍然是保持正常生長發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。此期小兒對危險的識別和自我保護能力都有限，因此意外傷害發(fā)生率非常高，應格外注意防護。（五）學齡前期自3周歲至67歲入小學前為學齡前期。此時體格生長發(fā)育速度已經(jīng)減慢，處于穩(wěn)步增長狀態(tài)；而智能發(fā)育更加迅速，與同齡兒童和社會事物有了廣泛的接觸，知識面能夠得以擴大，自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。（六）學齡期自入小學始（67歲）至青春期前為學齡期。此期兒童的體格生長

4、速度相對緩慢，除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟，可以接受系統(tǒng)的科學文化教育。（七）青春期青春期年齡范圍一般從10歲20歲，女孩的青春期開始年齡和結束年齡都比男孩早2 年左右。青春期的進入和結束年齡存在較大個體差異，約可相差24歲。此期兒童的體格生長發(fā)育再次加速，出現(xiàn)第二次高峰，同時生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。第一節(jié) 生長發(fā)育規(guī)律生長發(fā)育，不論在總的速度上或各器官、系統(tǒng)的發(fā)育順序，都遵循的一定規(guī)律。認識總的規(guī)律性有助于兒科醫(yī)生對兒童生長發(fā)育狀況的正確評價與指導。1生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程 生長發(fā)育在整個兒童時期不斷進行，但各年齡階段生長發(fā)育有一定的特點，不同

5、年齡階段生長速度不同。例如，體重和身長在生后第1年，尤其前3個月增加很快，第1年為生后的第一個生長高峰；第2年以后生長速度逐漸減慢，至青春期生長速度又加快，出現(xiàn)第二個生長高峰。2各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡 人體各器官系統(tǒng)的發(fā)育順序遵循一定規(guī)律。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早，腦在生后2年發(fā)育較快；淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長，于青春期前達高峰，以后逐漸下降；生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。其它系統(tǒng)如心、肝、腎、肌肉的發(fā)育基本與體格生長相平行（圖2-1）。這種各系統(tǒng)發(fā)育速度的不同與其在不同年齡的生理功能有關。3生長發(fā)育的個體差異 兒童生長發(fā)育雖按一定總規(guī)律發(fā)展，但在一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境的影響，存在著相當大的個體差異，每個人生

6、長的“軌道”不會完全相同。因此，兒童的生長發(fā)育水平有一定的正常范圍，所謂的正常值不是絕對的，評價時必須考慮個體的不同的影響因素，才能作出正確的判斷。4生長發(fā)育的一般規(guī)律 生長發(fā)育遵循由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規(guī)律。如出生后運動發(fā)育的規(guī)律是：先抬頭、后抬胸，再會坐、立、行（從上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動（近到遠）；從全掌抓握到手指拾取（從粗到細）；先畫直人的生長發(fā)育是指從受精卵到成人的成熟過程。生長和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點。生長是指兒童身體各器官、系統(tǒng)的長大，可有相應的測量值來表示其的量的變化；發(fā)育是指細胞、組織、器官的分化與功能成熟。生長和發(fā)育兩者

7、緊密相關，生長是發(fā)育的物質(zhì)基礎，生長的量的變化可在一定程度上反映身體器官、系統(tǒng)的成熟狀況。線后畫圈、圖形（簡單到復雜）；先會看、聽、感覺事物，認識事物，發(fā)展到有記憶、思維、分析、判斷（低級到高級）。第三節(jié) 體格生長一、體格生長常用指標體格生長應選擇易于測量、有較大人群代表性的指標來指示。一般常用的形態(tài)指標有體重、身高（長）、坐高（頂臀長）、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的體格生長規(guī)律（一）體重的增長體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。其中骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體脂、體液為主要成分。因體脂與體液變化較大，體重在體格生長指標中最易波動。體重易于準確測量，是最易獲得的反映兒童生長與營養(yǎng)

8、狀況的指標。兒科臨床中用體重計算藥量、靜脈輸液量。新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別以及宮內(nèi)營養(yǎng)狀況有關。我國2005年九市城區(qū)調(diào)查結果顯示平均男嬰出生體重為3.33±0.39kg，女嬰為3.24±0.39kg，與世界衛(wèi)生組織（WHO）的參考值相近（男3.3kg，女3.2kg）。出生后體重增長應為胎兒宮內(nèi)體重生長的延續(xù)。生后一周內(nèi)因奶量攝入不足，加之水分丟失、胎糞排出，可出現(xiàn)暫時性體重下降或稱生理性體重下降，約在生后34日達最低點，下降范圍為39，以后逐漸回升，至出生后第710日應恢復到出生時的體重。如果體重下降超過10或至第10天還未恢復到出生時的體重，則為病理狀態(tài)，應分析

9、其原因。如生后及時合理喂哺，可減輕或避免生理性體重下降的發(fā)生。出生時體重受宮內(nèi)因素的影響大，生后的體重與營養(yǎng)、疾病等因素密切相關。隨年齡的增加兒童體重的增長逐漸減慢。我國1975年、1985年、1995年及2005年調(diào)查資料顯示，正常足月嬰兒生后第1個月體重增加可達11.7kg，生后34個月體重約等于出生時的體重的2倍（附錄一）；第1年內(nèi)嬰兒前3個月體重的增加值約等于后9個月內(nèi)體重的增加值，即122+8月齡時嬰兒體重約為出生時的3倍（10kg），是生后體重增長最快的時期，系第一個生長高峰；生后第2年體重增加2.53.5kg；2歲至青春前期體重增長減慢，年增長值約2kg。兒童體重的增長為非等速的

10、增加，進行評價時應以個體兒童自己體重增長的變化為依據(jù)，不可用“公式”計算來評價，也不宜以人群均數(shù)（所謂“正常值”）當作“標準”看待。當無條件測量體重時，為便于醫(yī)務人員計算小兒用藥量和液體量，可用以下公式估計體重（表2-1）：表2-1 正常兒童體重、身高估計公式年齡 體重（kg）12個月 10112歲 年齡（歲）×2+8年齡 身高（cm）12個月 75212歲 年齡（歲）×7+75（二）身材的增長1身高（長） 身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測量不易準確，應仰臥位測量，稱為身長。立位時測量稱為身高。立位的測量值比仰臥位少12cm。身高（長）的增長規(guī)律與體

11、重相似。年齡越小增長越快，也出現(xiàn)嬰兒期和青春期兩個生長高峰。出生時身長平均為50cm，生后第1年身長增長最快，約為25cm；前3個月身長增長約1112cm，約等于后9個月的增長值，1歲時身長約75cm；第2年身長增長速度減慢，約1012cm，即2歲時身長約87cm；2歲以后身高每年增長67cm。2歲以后每年身高增長低于5cm，為生長速度下降。身高（長）的生長受遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長水平的影響較明顯，短期的疾病與營養(yǎng)波動不易影響身高（長）的生長。2坐高（頂臀長） 是頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的長度。3歲以下兒童仰臥位測量為頂臀長。坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。3指距 是兩上肢水平伸展時兩中指尖距離，代表上肢

12、長骨生長。（三）頭圍的增長頭圍的增長與腦和顱骨和生長有關。胎兒期腦生長居全身各系統(tǒng)的領先地位，故出生時頭圍相對大，平均3234cm；與體重、身長增長相似，第1年前3個月頭圍的增長（6cm）約等于后9個月頭圍的增長值（6cm），即1歲時頭圍約為46cm；生后第2年頭圍增長減慢，約為2cm；2歲時頭圍約48cm；215歲頭圍僅增加67cm。頭圍的測量在2歲以內(nèi)最有價值。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測量頭圍比一次測量更重要。頭圍大小與雙親的頭圍有關；頭圍X 2SD常提示有腦發(fā)育不良的可能，X 3SD以上常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長過速往往提示腦積水。（四）胸圍的增長胸圍代表肺與胸廓的生長。出生時胸圍32cm，略小

13、于頭圍12cm。1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍應大于頭圍（約為頭圍+年齡-1cm）。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉，此交叉時間與兒童營養(yǎng)、胸廓的生長發(fā)育有關，生長較差者頭、胸圍交叉時間延后。我國2005年9市城區(qū)體格生長的衡量數(shù)字顯示男童頭、胸圍交叉時間為15個月齡，提示我國兒童胸廓生長較落后，除營養(yǎng)因素外，可能與不重視爬的訓練和胸廓鍛煉有關。（五）上臂圍的增長上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長。1歲以內(nèi)上臂圍增長迅速，15歲增長緩慢，約12cm。因此，有人認為在無條件測體重和身高的地方，可用左上臂圍測量篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況：>13.5cm

14、為營養(yǎng)良好；12.513.5cm為營養(yǎng)中等；<12.5cm為營養(yǎng)不良。（六）皮下脂肪通過測量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的測量部位有：腹壁皮下脂肪；背部皮下脂肪。要用皮下脂肪測量工具（測皮褶卡鉗）測量才能得出正確的數(shù)據(jù)。（七）身體比例與勻稱性在生長過程中，身體的比例與勻稱性生長有一定規(guī)律。1頭與身長比例 在宮內(nèi)與嬰幼兒期頭領先生長，而軀干、下肢生長則較晚，生長時間也較長。這樣，頭、軀干、下肢長度的比例在生長進程中發(fā)生變化。頭長占身長（高）的比例在嬰幼兒為1/4，到成人后為1/8（圖2-2）。圖2-2 頭與身長的比例2體型勻稱 表示體型（形態(tài)）生長的比例關系，如身高的體重（Weight-fo

15、r height，W/H）；胸圍/身高（身高胸圍指數(shù)）；體重（kg）/身高（cm）×1000（Quetelet指數(shù)），體重（kg）/身高（cm）2×104（Kaup指數(shù)，幼兒用），年齡的體塊指數(shù)（BMI/age）等。3身材勻稱 以坐高（頂臀長）與身高（長）的比例表示，反映下肢的生長情況。坐高（頂臀長）占身高（長）的比例由出生時的0.67下降到14歲時的0.53。任何影響下肢生長的疾病，可使坐高（頂臀長）與身高（長）的比例停留在幼年狀態(tài)，如甲狀腺功能低下與軟骨營養(yǎng)不良。4指距與身高 正常時，指距略小于身高（長）。如指距大于身高12cm，對診斷長骨的異常生長有參考價值，如蜘蛛樣

16、指（趾）（馬凡綜合征）。第四節(jié) 與體格生長有關的其他系統(tǒng)的發(fā)育一、骨 骼1頭顱骨 除頭圍外，還可據(jù)骨縫閉合、前囟大小及前后囟閉合時間來評價顱骨的生長及發(fā)育情況。嬰兒娩出生時經(jīng)過產(chǎn)道，故出生時顱骨縫稍有重疊，不久重疊現(xiàn)象消失。出生時后囟很小或已閉合，至遲約68周齡閉合。前囟出生時約12cm，以后隨顱骨生長而增大，6月齡左右逐漸骨化而變小，最遲于1.5歲閉合。前囟大小以兩個對邊中點連線的長短表示。前囟檢查在兒科臨床很重要，如腦發(fā)育不良時頭圍小、前囟小或關閉早；甲狀腺功能低下時前囟閉合延遲；顱內(nèi)壓增高時前囟飽滿；脫水時前囟凹陷。（圖2-4） 圖2-4 前囟大小2脊柱 脊柱的增長反映脊椎骨的生長。生后

17、第一年脊柱生長快于四肢，以后四肢生長快于脊柱。出生時脊柱無彎曲，僅呈輕微后凸。3個月左右抬頭動作的出現(xiàn)使頸椎前凸；6個月后能坐，出現(xiàn)胸椎后凸；1歲左右開始行走，出現(xiàn)腰椎前凸。這樣的脊椎自然彎曲至67歲才為韌帶所固定。注意小兒坐、立、走姿勢，選擇適宜的桌椅，對保證兒童脊柱正常形態(tài)很重要。3長骨 是從胎兒到成人期逐漸完成的。長骨的生長主要由長骨干骺端的軟骨骨化，骨膜下成骨，使長骨增長、增粗，當骨骺與骨干融合時，標志長骨停止生長。隨年齡的增加，長骨干骺端的軟骨次級骨化中心按一定順序及骨解剖部位有規(guī)律的出現(xiàn)。骨化中心出現(xiàn)可反映長骨的生長成熟程度。用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)的時間

18、、數(shù)目、形態(tài)的變化，并將其標準化，即為骨齡（bone age）。出生時腕部尚無骨化中心，股骨遠端及脛骨近端已出現(xiàn)骨化中心。因此判斷長骨的生長，嬰兒早期應攝膝部X線骨片，年長兒攝左手及腕部X線骨片，以了解其腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。腕部于出生時無骨化中心，其出生后的出現(xiàn)次序為：頭狀骨、鉤骨（3個月左右）、下橈骨骺（約1歲）、三角骨（22.5歲）、月骨（3歲左右）、大、小多角骨（3.55歲）、舟骨（56歲）、下尺骨骺（67歲）、豆狀骨（910歲）。10歲時出全，共10個，故19歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加1。具體評價骨齡時應對照圖譜。骨生長與生長激素、甲狀腺素、性激素有關。骨齡在臨床上有重要診

19、斷價值，如甲狀腺功能低下癥、生長激素缺乏癥骨齡明顯延后；真性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥骨齡超前。但正常骨化中心出現(xiàn)的年齡差異較大，診斷骨齡延遲時一定要慎重。二、牙 齒牙齒生長與骨骼有一定關系，但因胚胎來源不完全相同，牙齒與骨骼的生長不完全平行。出生時乳牙已骨化，乳牙牙孢隱藏在頜骨中，被牙齦覆蓋；恒牙的骨化從新生兒期開始，1824個月時第三恒臼齒已骨化。人一生有乳牙（共20個）和恒牙（2832個）兩副牙齒。生后410個月乳牙開始萌出，12個月后未萌出者為乳牙萌出延遲。乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后（圖2-8），約于2.5歲時乳牙出齊。乳牙萌出時間個體差異較大，與遺傳、內(nèi)分泌、食物性

20、狀有關。圖2-5 乳牙萌出順序6歲左右萌出第一顆恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又稱6齡齒）；612歲階段乳牙逐個被同位恒牙替換，其中第1、2前磨牙代替第1、2乳磨牙，此期為混合牙列期；12歲萌出第二恒磨牙；約在18歲以后萌出第三恒磨牙（智齒），也有終生第三恒磨牙不萌出者。出牙為生理現(xiàn)象，出牙時個別嬰兒可有低熱，唾液增多、發(fā)生流涎及睡眠不安、煩躁等癥狀。牙齒的健康生長與蛋白質(zhì)、鈣、磷、氟、維生素A、C、D等營養(yǎng)素和甲狀腺激素有關。食物的咀嚼有利于牙齒生長。牙齒生長異常時可見外胚層生長不良、鈣或氟缺乏、甲狀腺功能低下等疾病。第五節(jié) 神經(jīng)心理發(fā)育在兒童成長過程中，神經(jīng)心理的正常發(fā)育與體格生長具

21、有同等重要的意義。神經(jīng)心理發(fā)育包括感知、運動、語言、情感、思維、判斷和意志性格等方面，以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟為物質(zhì)基礎。和體格生長一樣，神經(jīng)心理發(fā)育的異?？赡苁悄承┫到y(tǒng)疾病的早期表現(xiàn)，因此，了解兒童心理發(fā)育規(guī)律對疾病的早期診斷很有幫助。（一）神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育在胎兒期，神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育領先于其他各系統(tǒng)，新生兒腦重已達成人腦重25左右，此時神經(jīng)細胞數(shù)目已與成人相同，但其樹突與軸突少而短。出生后腦重的增加主要由于神經(jīng)細胞體積增大和樹突的增多、加長，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育約在4歲左右完成，在此之前，尤其在嬰兒期，各種刺激引起的神經(jīng)沖動傳導緩慢，且易于泛化；不易形成興奮灶，易疲勞而進

22、入睡眠狀態(tài)。脊髓隨年齡而增長。在胎兒期，脊髓下端在第2腰椎下緣，4歲時上移至第1腰椎，在進行腰椎穿刺時應注意。嬰兒肌腱反射較弱，腹壁反射和提睪反射也不易引出，到1歲時才穩(wěn)定。34個月前的嬰兒肌張力較高，凱爾尼格征可為陽性，2歲以下兒童巴賓斯基征陽性亦可為生理現(xiàn)象。（二）感知的發(fā)育1視感知發(fā)育 新生兒已有視覺感應功能，瞳孔有對光反應，在安靜清醒狀態(tài)下可短暫注視物體，但只能看清1520cm內(nèi)的事物。第2個月起可協(xié)調(diào)地注視物體，開始有頭眼協(xié)調(diào)；3下中切牙 下側切牙 上、下單尖牙上中切牙及上側切牙 上、下第一乳磨牙下、上第二乳磨牙4個月時喜看自己的手，頭眼協(xié)調(diào)較好；67個月時目光可隨上下移動的物體垂直

23、方向轉(zhuǎn)動；89個月時開始出現(xiàn)視深度感覺，能看到小物體；18個月時已能區(qū)別各種形狀；2歲時可區(qū)別垂直線與橫線；5歲時已可區(qū)別各種顏色；6歲時視深度已充分發(fā)育。2聽感知發(fā)育 出生時鼓室無空氣，聽力差；生后37日聽覺已相當良好；34個月時頭可轉(zhuǎn)向聲源，聽到悅耳聲時會微笑；79個月時能確定聲源，區(qū)別語言的意義；1316個月時可尋找不同響度的聲源，聽懂自己的名字；4歲時聽覺發(fā)育已經(jīng)完善。聽感知發(fā)育和兒童的語言發(fā)育直接相關，聽力障礙如果不能在語言發(fā)育的關鍵期內(nèi)（6個月內(nèi)）或之前得到確診和干預，則可因聾致啞。3味覺和嗅覺發(fā)育（1）味覺：出生時味覺發(fā)育已很完善；45月甚至對食物輕微的味道改變已很敏感，為味覺發(fā)

24、育關鍵期，此期應適時添加各類轉(zhuǎn)乳期食物。（2）嗅覺：出生時嗅覺中樞與神經(jīng)末梢已發(fā)育成熟；34月時能區(qū)別愉快與不愉快的氣味；78月開始對芳香氣味有反應。4皮膚感覺的發(fā)育 皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺及深感覺等。觸覺是引起某些反射的基礎。新生兒眼、口周、手掌、足底等部位的觸覺已很靈敏，而前臂、大腿、軀干的觸覺則較遲鈍。新生兒已有痛覺，但較遲鈍；第2個月起才逐漸改善。出生時溫度覺就很靈敏。（三）運動的發(fā)育運動發(fā)育可分為大運動（包括平衡）和細運動兩大類。1平衡與大運動（1）抬頭：新生兒俯臥時能抬頭12秒；3個月時抬頭較穩(wěn)；4個月時抬頭很穩(wěn)。（2）坐：6個月時能雙手向前撐住獨坐；8個月時能坐穩(wěn)。（3）

25、翻身：7個月是能有意識地從仰臥位翻身至俯臥位、然后從俯臥位翻至仰臥位。（4）爬：應從34個月時開始訓練，89月可用雙上肢向前爬。（5）站、走、跳：11個月時可獨自站立片刻；15個月可獨自走穩(wěn)；24個月時可雙足并跳；30個月時會獨足跳。2細動作 34個月握持反射消失之后手指可以活動；67個月時出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性動作；910個月時可用拇、食指拾物，喜撕紙；1215個月時學會用匙，亂涂畫；18個月時能疊23塊方積木；2歲時可疊67塊方積木，會翻書。（四）語言的發(fā)育語言的發(fā)育與大腦、咽喉部肌肉的正常發(fā)育及聽覺的完善有關。要經(jīng)過發(fā)音、理解和表達3 個階段。新生兒已會哭叫，34個月咿呀發(fā)音；6月齡時

26、能聽懂自己的名字；12月齡時能說簡單的單詞，如“再見”、“沒了”。18月齡時能用1520個字，指認并說出家庭主要成員的稱謂；24月齡時能指出簡單的人、物名和圖片，而到3歲時幾乎能指認許多物品名，并說有23個字組成的短句；4歲時能講述簡單的故事情節(jié)。（五）心理活動的發(fā)展1早期的社會行為 23個月時小兒以笑、停止啼哭等行為，以眼神和發(fā)音表示認識父母；34個月的嬰兒開始出現(xiàn)社會反應性的大笑；78月的小兒可表現(xiàn)出認生、對發(fā)聲玩具感興趣等；912月時是認生的高峰；1213個月小兒喜歡玩變戲法和躲貓貓游戲；18個月時逐漸有自我控制能力，成人在附近時可獨自玩很久；2歲時不再認生，易與父母分開；3歲后可與小朋

27、友做游戲。2注意的發(fā)展 嬰兒期以無意注意為主，隨著年齡的增長逐漸出現(xiàn)有意注意。56歲后兒童能較好控制自己的注意力。3記憶的發(fā)展 記憶是將所學得的信息貯存和“讀出”的神經(jīng)活動過程，可分為感覺、短暫記憶和長久記憶3個不同的系統(tǒng)。長久記憶又分為再認和重現(xiàn)兩種，再認是以前感知的事物在眼前重現(xiàn)時能被認識，重現(xiàn)是以前感知的事物雖不在眼前重現(xiàn)，但可在腦中重現(xiàn)。1歲內(nèi)嬰兒只有再認而無重現(xiàn)，隨年齡的增長，重現(xiàn)能力亦增強。幼年兒童只按事物的表面特性記憶信息，以機械記憶為主。隨著年齡的增加和理解、語言思維能力的加強，邏輯記憶逐漸發(fā)展。4思維的發(fā)展 1歲以后的兒童開始產(chǎn)生思維，在3歲以前只有最初級的形象思維；3歲以后

28、開始有初步抽象思維；611歲以后兒童逐漸學會綜合分析、分類比較等抽象思維方法，具有進一步獨立思考的能力。5想象的發(fā)展 新生兒無想象能力；12歲兒童僅有想象的萌芽。學齡前期兒童仍以無意想象為主，有意想象和創(chuàng)造性想象到學齡期才迅速發(fā)展。6情緒、情感的發(fā)展 新生兒因生后不易適應宮外環(huán)境，較多處于消極情緒中，表現(xiàn)不安、啼哭，而哺乳、抱、搖、撫摸等則可使其情緒愉快。嬰幼兒情緒表現(xiàn)特點是時間短暫、反應強烈、容易變化、外顯而真實。隨著年齡的增長，兒童對不愉快因素的耐受性逐漸增加，能夠有意識地控制自己，使情緒遂趨向穩(wěn)定。7個性和性格的發(fā)展 嬰兒期由于一切生理需要均依賴成人，逐漸建立對親人的依賴性和信任感。幼兒

29、時期已能獨立行走，說出自己的需要，故有一定自主感，但又未脫離對親人的依賴，常出現(xiàn)違拗言行與依賴行為相交替現(xiàn)象。學齡前期小兒生活基本能自理，主動性增強，但主動行為失敗時易出現(xiàn)失望和內(nèi)疚。學齡期開始正規(guī)學習生活，重視自己勤奮學習的成就，如不能發(fā)現(xiàn)自己學習潛力將產(chǎn)生自卑。青春期體格生長和性發(fā)育開始成熟，社交增多，心理適應能力增強但容易波動，在感情問題、伙伴問題、職業(yè)選擇、道德評價和人生觀等問題上處理不當時易發(fā)生性格變化。性格一旦形成即相對穩(wěn)定。表3-1 我國衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計劃免疫程序年齡 接種疫苗出生 卡介苗 乙肝疫苗1個月 乙肝疫苗2個月 脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗3個月 脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗、百

30、白破混合制劑4個月 脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗、百白破混合制劑5個月 百白破混合制劑6個月 乙肝疫苗8個月 麻疹疫苗1.52歲 百白破混合制劑4歲 脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗復種6歲 麻疹疫苗復種 百白破混合制劑（3）血壓：測量血壓時應根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶的寬度通常應為上臂長度的1/22/3。袖帶過寬時測得的血壓值較實際值偏低，過窄時則較實際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀或心電監(jiān)護儀測定血壓，也可用簡易潮紅法測量：測量時使患嬰仰臥位，將氣帶包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加壓綁帶從肢體遠端指（趾）尖向上，連續(xù)包裹至氣帶處，打氣使壓力達200mmHg或收縮壓正常高限以上，將壓力綁

31、帶去除，只見手或足的皮膚均泛白，然后以每秒種降低5mmHg的速度放氣，當氣帶遠端手（或足）的皮膚剛出現(xiàn)潮紅時，即為平均壓；若有嚴重貧血、水腫及明顯低溫，則可影響觀察結果。年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓應該為收縮壓的2/3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值÷7.5kPa值。第一節(jié) 兒童營養(yǎng)基礎一、營養(yǎng)素與膳食營養(yǎng)素參考攝入量營養(yǎng)（nutrition）是指人體獲得和利用食物維持生命活動的整個過程。食物中經(jīng)過消化、吸收和代謝能夠維持生命活動的物質(zhì)稱為營養(yǎng)素（nutrients）。膳食營養(yǎng)素參考攝入量

32、（dietaryreference intakes，DRIs）包括4項內(nèi)容：平均需要量（estimated average requirement，EAR）是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對某營養(yǎng)素需要量的平均值，攝入量達到EAR水平時可以滿足群體中50%個體對該營養(yǎng)素的需要；對個體可以滿足自身50%需要，缺乏的可能性為50%。推薦攝入量（recommended nutrient intake，RNI）可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中絕大多數(shù)（9798）人體的需要；適宜攝入量（adequate intake，AI）是通過觀察或?qū)嶒灚@得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝入量，可能高于RNI，

33、不如RNI精確；可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）是平均每日可以攝入該營養(yǎng)素的最高量。當攝入量超過UL時，發(fā)生毒副作用的危險性增加。營養(yǎng)素分為：能量；宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物）；微量營養(yǎng)素（礦物質(zhì)，包括常量元素和微量元素；維生素）；其他膳食成分（膳食纖維、水）。兒童由于生長發(fā)育快對營養(yǎng)需求高，而自身消化吸收功能尚不完善，正確的膳食行為有待建立，處理好這些矛盾對兒童健康成長十分重要。（一）兒童能量代謝人體能量代謝的最佳狀態(tài)是達到能量消耗與能量的攝入的平衡，能量缺乏和過剩都對身體健康不利。兒童總能量消耗量包括基礎代謝率、食物的熱力作用、生

34、長、活動和排泄5個方面。能量單位是千卡（kcal），或以千焦耳（kJ）為單位，lkcal4.184kJ，或1kJ0.239kcal。1基礎代謝率（BMR） 小兒基礎代謝的能量需要量較成人高，隨年齡增長逐漸減少。如嬰兒的BMR約為55kcal（230.12kJ）/（kg.d），7歲時BMR為44kcal（184.10kJ）/（kg.d），12歲時每日約需30kcal（125.52kJ）/（kg.d），成人時為25kcal（104.6kJ）30kcal（125.52KJ）/（kg.d）。2食物熱力作用（thermic effect of food，TEF） 是指由于進餐后幾小時內(nèi)發(fā)生的超過BMR的

35、能量消耗，主要用于體內(nèi)營養(yǎng)素的代謝。與食物成分有關：糖類食物的食物熱力作用為本身產(chǎn)生能量的6%，脂肪為4%，蛋白質(zhì)為30%。嬰兒食物含蛋白質(zhì)多，食物熱力作用占總能量的7%8%，年長兒的膳食為混合食物，其食物熱力作用為5。3活動消耗（physical activity） 兒童活動所需能量與身體大小、活動強度、活動持續(xù)時間、活動類型有關。故活動所需能量個體波動較大，并隨年齡增加而增加。當能量攝入不足時，兒童首先表現(xiàn)活動減少。4排泄消耗（excreta） 正常情況下未經(jīng)消化吸收的食物的損失約占總能量的10，腹瀉時增加。5生長所需（growth） 組織生長合成消耗能量為兒童特有，生長所需能量與兒童生長

36、的速度成正比，即隨年齡增長逐漸減少。一般認為基礎代謝占能量的50，排泄消耗占能量的10，生長和運動所需能量占3235，食物的TEF占78（圖5-1）。嬰兒能量RNI為95kcal（397.48kJ）/（kg.d），1歲后以每歲計算。（二）宏量營養(yǎng)素1糖類 為供能的主要來源。常用可提供能量的百分比來表示糖類的適宜攝入量。2 歲以上兒童膳食中，糖類所產(chǎn)的能量應占總能量的5565。保證充分糖類攝入，提供合適比例的能量來源是重要的，如糖類產(chǎn)能>80或<40都不利于健康。糖類主要來源于糧谷類和薯類食物。2脂類 為脂肪（甘油三酯）和類脂，是機體的第二供能營養(yǎng)素。人體不能合成、必須由食物供給的脂

37、肪酸稱為必需脂肪酸，如亞油酸（C18:2）、亞麻酸（C18:3，）。亞油酸是n-6系的脂肪酸，可衍生多種n-6不飽和脂肪酸，如花生四烯酸。亞油酸在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成亞麻酸和花生四烯酸，故亞油酸是最重要的必需脂肪酸。-亞麻酸（n-3）也屬必需脂肪酸，可衍生多種n-3不飽和脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA，C20:5）和二十二碳六烯酸（DHA，C22:6）。這些必需脂肪酸對細胞膜功能、基因表達、防治心腦血管疾病和生長發(fā)育都有重要作用。n-3多不飽和脂肪酸對腦、視網(wǎng)膜、皮膚和腎功能的健全十分重要。必需脂肪酸來源：主要來源于植物，亞油酸主要存在于植物油、堅果類（核桃、花生）；亞麻酸主要存在于綠葉蔬菜、魚類脂

38、肪及堅果類。母乳含有豐富的必需脂肪酸。脂肪供能占總能量的百分比（AI）：6個月以下占嬰兒總能量的4550，6個月2歲以下為3540,27歲以下為3035，7歲以上為2530（附錄二）。膳食亞油酸占膳食能量的35，亞麻酸占膳食能量的0.51。EPA、DHA占總能量的0.5。3蛋白質(zhì) 除需要有與成人相同的8種必需氨基酸外，組氨酸是嬰兒所需的必需氨基酸；胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、?；撬釋υ绠a(chǎn)兒可能也必需。蛋白質(zhì)氨基酸的模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式接近的食物，生物利用率就高，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源于動物和大豆蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)主要功能是構成機體組織和器官的重要成分，次要功能是供能，占總能量的815

39、。1歲內(nèi)嬰兒蛋白質(zhì)的RNI為1.53g/（kg.d）。嬰幼兒生長旺盛，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給非常重要，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占50%以上。食物的合理氨基酸及加工可達到蛋白質(zhì)互補，提高食物的生物價值。例如小麥、米、玉米等賴氨酸含量低，蛋氨酸含量高，而豆類則相反，如兩者搭配可互相彌補不足。如豆制品的制作可使蛋白質(zhì)與纖維素分開，利于消化為滿足兒童生長發(fā)育的需要，應首先保證能量供給，其次是蛋白質(zhì)。宏量營養(yǎng)素應供給平衡，比例適當，否則易發(fā)生代謝紊亂。如兒童能量攝入不足，機體會動用自身的能量儲備甚至消耗組織以滿足生命活動能量的需要。相反，如能量攝入過剩，則能量在體內(nèi)的儲備增加，造成異常的脂肪堆積，與成年期慢性疾病和代謝

40、綜合征有關，是當前要特別重視的問題。（三）微量營養(yǎng)素1礦物質(zhì)（1）常量元素：在礦物質(zhì)中，人體含量大于體重的0.01%的各種元素稱為常量元素，如鈣、鈉、磷、鉀等。常量元素中鈣的問題最多，嬰兒期鈣的沉積高于生命的任何時期，2歲以下每日鈣在骨骼增加約200mg，非常重要。乳類是鈣的最好來源，大豆是鈣的較好來源。鈣的AI：母乳喂養(yǎng)嬰兒為300mg，牛乳喂養(yǎng)嬰兒為500mg，幼兒為600mg，4歲及以上為800mg，鈣攝入過量可能造成一定危害，需特別注意鈣的補充控制在UL（2g/d）以下。（2）微量元素：在體內(nèi)含量很低，含量絕大多數(shù)小于人體重的0.01%，需通過食物攝入具有十分重要的生理功能，如碘、鋅、

41、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵、鎂等，其中鐵、碘、鋅缺乏癥是全球最主要的微量營養(yǎng)素缺乏病。必需微量元素是酶、維生素必需的活性因子；構成或參與激素的作用；參與核酸代謝。2維生素 維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類有機物質(zhì)，在體內(nèi)含量極微，但在機體的代謝、生長發(fā)育等過程中起重要作用。一般不能在體內(nèi)合成（維生素D、部分B屬及K例外）或合成量太少，必須由食物供給。分為脂溶性和水溶性兩大類。對兒童來說維生素A、D、C、B1是容易缺乏的維生素。（四）其他膳食成分1膳食纖維 膳食纖維主要來自植物的細胞壁，為不被小腸酶消化的非淀粉多糖。功能：吸收大腸水分，軟化大便，增加大便體積，促進腸蠕動等功能。膳食纖維在大腸

42、被細菌分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，降解膽固醇，改善肝代謝，防止腸萎縮。嬰幼兒可從谷類、新鮮蔬菜、水果中獲得一定量的膳食纖維。2水 兒童水的需要量與能量攝入、食物種類、腎功能成熟度、年齡等因素有關。嬰兒新陳代謝旺盛，水的需要量相對較多，為150ml/（kg.d），以后每3歲減少約25ml/（kg.d）。第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)方法一、母乳喂養(yǎng)(一)人乳的特點人乳是滿足嬰兒生理和心理發(fā)育的天然最好食物，對嬰兒的健康生長發(fā)育有不可替代作用。一個健康的母親可提供足月兒正常生長到6個月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。哺乳不僅供給嬰兒營養(yǎng)，同時還提供一些可供嬰兒利用的現(xiàn)成物質(zhì)，如脂肪酶、SIgA等，直到嬰兒體內(nèi)可自己合成

43、。1營養(yǎng)豐富 人乳營養(yǎng)生物效價高，易被嬰兒利用。人乳含必需氨基酸比例適宜；人乳所含酪蛋白的為-酪蛋白，含磷少，凝塊??；人乳所含白蛋白為乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白與乳清蛋白的比例為1：4，與牛乳（4：1）有明顯差別，易被消化吸收。人乳中宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比例適宜（表5-2）。人乳喂養(yǎng)的嬰兒很少產(chǎn)生過敏。表5-2 人乳與牛乳宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比（100ml）人乳 牛乳 理想標準糖 類 41%（6.9g） 29%（5.0g） 40%50%脂 肪 50%（3.7g） 52%（4.0g） 50%蛋白質(zhì) 9%（1.5g） 19%（3.3g） 11%能 量 67kcal 69kcal人乳中乙型乳糖（-雙

44、糖）含量豐富，利于腦發(fā)育；利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，并產(chǎn)生B族維生素；利于促進腸蠕動；乳糖在小腸遠端與鈣形成螯合物，降低鈉在鈣吸收時的抑制作用，避免了鈣在腸腔內(nèi)沉淀，同時乳酸使腸腔內(nèi)pH下降，有利小腸鈣的吸收。人乳含不飽和脂肪酸較多，初乳中更高，有利于腦發(fā)育。人乳的脂肪酶使脂肪顆粒易于消化吸收。人乳中電解質(zhì)濃度低、蛋白質(zhì)分子小，適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平。人乳礦物質(zhì)易被嬰兒吸收，如人乳中鈣、磷比例適當（2：1），含乳糖多，鈣吸收好；人乳中含低分子量的鋅結合因子-配體，易吸收，鋅利用率高；人乳中鐵含量為0.05mg/dl與牛奶（0.05mg/dl）相似但人乳中鐵吸收率（49）高于牛奶（4）。人

45、乳中維生素D含量較低，母乳喂養(yǎng)的嬰兒應補充維生素D，并鼓勵家長讓嬰兒生后盡早戶外活動，促進維生素D皮膚的光照合成；人乳中維生素K含量亦較低，除鼓勵乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母應適當補充維生素K，以提高乳汁中維生素K的含量。2生物作用（1）緩沖力小：人乳pH為3.6（牛奶pH 5.3），對酸堿的緩沖力小，不影響胃液酸度（胃酸pH0.91.6），利于酶發(fā)揮作用。（2）含不可替代的免疫成分（營養(yǎng)性被動免疫）：初乳含豐富的SIgA，早產(chǎn)兒母親乳汁的SIgA高于足月兒。人乳中的SIgA在胃中穩(wěn)定，不被消化，可在腸道發(fā)揮作用。SIgA黏附于腸黏膜上皮細胞表面，封閉病原體，阻止病原體吸附于腸道表面，

46、使其繁殖受抑制，保護消化道黏膜，抗多種病毒、細菌。人乳中含有大量免疫活性細胞，初乳中更多，其中8590為巨噬細胞，1015為淋巴細胞；免疫活性細胞釋放多種細胞因子而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。人乳中的催乳素也是一種有免疫調(diào)節(jié)作用的活性物質(zhì)，可促進新生兒免疫功能的成熟。人乳含較多乳鐵蛋白，初乳含量更豐富（可達1741mg/L），是人乳中重要的非特異性防御因子。人乳的乳鐵蛋白對鐵有強大的螯合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵，從而抑制細菌的生長。人乳中的溶菌酶能水解革蘭陽性細菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破壞并增強抗體的殺菌效能。人乳的補體及雙歧因子含量也遠遠多于牛乳。雙歧因子促乳酸桿菌

47、生長，使腸道pH達45，抑制大腸桿菌、痢疾桿菌、酵母菌等生長。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖與腸粘膜上皮細胞的細胞黏附抗體的結構相似，可阻止細菌黏附于腸粘膜；促使乳酸桿菌及雙歧桿菌的生長。（3）生長調(diào)節(jié)因子：為一組對細胞增殖、發(fā)育有重要作用的因子，如?；撬?、激素樣蛋白（上皮生長因子、神經(jīng)生長因子），以及某些酶和干擾素。3其他 母乳喂養(yǎng)還有經(jīng)濟（僅1/5人工喂養(yǎng)費用）、方便、溫度適宜、有利于嬰兒心理健康的優(yōu)點。母親哺乳可加快乳母產(chǎn)后子宮復原，減少再受孕的機會。（二）人乳的成分變化1各期人乳成分 初乳為孕后期與分娩45日以內(nèi)的乳汁；514日為過渡乳；14日以后的乳汁為成熟乳。人乳中的脂肪、水溶

48、性維生素、維生素A、鐵等營養(yǎng)素與乳母飲食有關，而維生素D、E、K不易由血進入乳汁，故與乳母飲食成分關系不大（表5-3）。表5-3 各期人乳成分（g/L）初乳 過渡乳 成熟乳蛋白質(zhì) 22.5 15.6 11.5脂肪 28.5 43.7 32.6糖類 75.9 77.4 75.0礦物質(zhì) 3.08 2.41 2.06鈣 0.33 0.29 0.35磷 0.18 0.18 0.15初乳量少，淡黃色，堿性，比重1.0401.060（成熟乳1.030），每日量約15ml45ml；初乳含脂肪較少而蛋白質(zhì)較多（主要為免疫球蛋白）；初乳中維生素A、?；撬岷偷V物質(zhì)的含量頗豐富，并含有初乳小球（充滿脂肪顆粒的巨噬細

49、胞及其他免疫活性細胞），對新生兒的生長發(fā)育和抗感染能力十分重要。隨哺乳時間的延長，蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少。各期乳汁中乳糖的含量較恒定。2哺乳過程的乳汁成分變化 每次哺乳過程乳汁的成分亦隨時間而變化。如將哺乳過程分為三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白質(zhì)高，第二部分乳汁脂肪含量逐漸增加而蛋白質(zhì)含量逐漸降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高（表5-4）。表5-4 各部分乳汁成分變化（g/L） 蛋白質(zhì) 11.8 9.4 7.1脂肪 17.1 27.7 55.13乳量 正常乳母平均每天泌乳量隨時間而逐漸增加，成熟乳量可達7001000ml。一般產(chǎn)后6 個月后乳母泌乳量與乳汁的營養(yǎng)成分逐漸下降。判斷奶

50、量是否充足是以嬰兒體重增長情況、尿量多少與睡眠狀況等綜合判斷。勸告母親不要輕易放棄哺乳。（三）建立良好的母乳喂養(yǎng)成功的母乳喂養(yǎng)應當是母子雙方都積極參與并感到滿足。當母親喂養(yǎng)能力提高，嬰兒的攝乳量也將提高。因此，建立良好的母乳喂養(yǎng)有三個條件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳時出現(xiàn)有效的射乳反射；三是嬰兒有力的吸吮。世界衛(wèi)生組織（WHO）和我國衛(wèi)生部制定的嬰幼兒喂養(yǎng)策略建議生生6個月內(nèi)完成接受母乳喂養(yǎng)。1產(chǎn)前準備 大多數(shù)健康的孕婦都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳則需孕婦身、心兩方面的準備和積極的措施。保證孕母合理營養(yǎng)，孕期體重增加適當（1214kg），母體可貯存足夠脂肪，供哺乳能量的消耗。2乳

51、頭保健 孕母在妊娠后期每日用清水（忌用肥皂或酒精之類）擦洗乳頭；乳頭內(nèi)陷者用兩手拇指從不同的角度按捺乳頭兩側并向周圍牽拉，每日1至數(shù)次；哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護作用。這些方法可防止因出現(xiàn)乳頭皸裂及乳頭內(nèi)陷而中止哺乳。3盡早開奶、按需哺乳 吸吮對乳頭的刺激可反射性地促進泌乳。02月的小嬰兒每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳頭得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮是促進乳汁分泌的重要因素，使催乳素在血中維持較高的濃度，產(chǎn)后2周乳暈的傳入神經(jīng)特別敏感，誘導縮宮素分泌的條件反射易于建立，是建立母乳喂養(yǎng)的關鍵時期。吸吮是主要的條件刺激，應盡早開奶

52、（產(chǎn)后15分鐘2小時內(nèi)）。盡早開奶可減輕嬰兒生理性黃疸，同時還可減輕生理性體重下降、低血糖的發(fā)生。4促進乳房分泌 吸乳前讓母親先濕熱敷乳房，促進乳房循環(huán)流量。23分鐘后，從外側邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房，促進乳房感覺神經(jīng)的傳導和泌乳。兩側乳房應先后交替進行哺乳。若一側乳房奶量已能滿足嬰兒需要，則可每次輪流哺喂一側乳房，并將另一側的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳應讓乳汁排空。5正確的喂哺技巧 正確的母、兒喂哺姿勢可刺激嬰兒的口腔動力，有利于吸吮。正確的喂哺技巧還包括如何喚起嬰兒的最佳進奶狀態(tài)，如哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射；等待哺乳的嬰兒應

53、是清醒狀態(tài)、有饑餓感、已更換干凈的尿布。6乳母心情愉快 因與泌乳有關的多種激素都直接或間接地受下丘腦的調(diào)節(jié)，下丘腦功能與情緒有關，故泌乳受情緒的影響很大，心情壓抑可以刺激腎上腺素分泌，使乳腺血流量減少，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)和有關激素進入乳房，從而使乳汁分泌減少。刻板地規(guī)定哺乳時間也可造成精神緊張，故在嬰兒早期應采取按需哺乳的方式并保證孕婦和乳母的身心愉快和充足的睡眠，避免精神緊張，可促進泌乳。（四）不宜哺乳的情況凡是母親感染HIV、患有嚴重疾病應停止哺乳，如慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、癲癇或心功能不全等。乳母患急性傳染病時，可將乳汁擠出，經(jīng)消毒后哺喂。乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時，

54、是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。母親感染結核病，但無臨床癥狀時可繼續(xù)哺乳。二、部分母乳喂養(yǎng)同時采用母乳與配方奶或獸乳喂養(yǎng)嬰兒為部分母乳喂養(yǎng)，有兩種情況。1補授法 母乳喂養(yǎng)的嬰兒體重增長不滿意時，提示母乳不足。此時用配方奶或獸乳補充母乳喂養(yǎng)為補授法，適宜46月內(nèi)的嬰兒。補授時，母乳哺喂次數(shù)一般不變，每次先哺母乳，將兩側乳房吸空后再以配方奶或獸乳補足母乳不足部分。這樣有利于刺激母乳分泌。補授的乳量由小兒食欲及母乳量多少而定，即“缺多少補多少”。2代授法 用配方奶或獸乳替代一次母乳量，為代授法。母乳喂養(yǎng)嬰兒至46 月齡時，為斷離母乳開始引入配方奶或獸乳時宜采用代授法。

55、即在某一次母乳哺喂時，有意減少哺喂母乳量，增加配方奶量或獸乳，逐漸替代此次母乳量。依次類推直到完全替代所有的母乳。三、人工喂養(yǎng)46個月以內(nèi)的嬰兒由于各種原因不能進行母乳喂養(yǎng)時，完全采用配方奶或其他獸乳，如牛乳、羊乳、馬乳等喂哺嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。（一）獸乳的特點（以牛乳為例）人工喂養(yǎng)時常用牛乳，但成分不適合嬰兒。1乳糖含量低 牛乳的乳糖含量低于人乳，主要為甲型乳糖，有利大腸桿菌的生長。2宏量營養(yǎng)素比例不當 牛乳蛋白質(zhì)含量較人乳為高，且以酪蛋白為主，酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊；牛乳的氨基酸比例不當；牛乳脂肪顆滴大，而且缺乏脂肪酶，較難消化；牛乳不飽和脂肪酸（亞麻酸）（2）低于人乳（8）。牛乳含磷高，磷易與酪蛋白結合，影響鈣的吸收。3腎負荷重 牛乳含礦物質(zhì)比人乳多33.5倍，增加嬰兒腎臟的溶質(zhì)負荷，對嬰兒腎臟有潛在的損害。4缺乏免疫因子 牛乳缺乏各種免疫因子是與人乳的最大區(qū)別，故牛乳喂養(yǎng)的嬰兒患感染性疾病的機會較多。羊乳的營養(yǎng)價值與牛乳大致相同，蛋白質(zhì)凝塊較牛奶細而軟，脂肪顆粒大小與人乳相仿。但羊乳中葉酸含量很少，長期哺給羊乳易致巨幼紅細胞性貧血。馬乳的蛋白質(zhì)和脂肪含量少，能量亦低，故不宜長期哺用。（二）牛乳的改造由于種類的差異，獸乳所含的營養(yǎng)素不適合人類的嬰兒。故一般人工喂養(yǎng)和嬰兒