兒科肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑病例及小結(jié)表

1、小兒肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)病例觀察表填表說明1. 本表制定依據(jù)于國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編制的22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑中兒 科肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑與22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案兒科肺炎喘嗽（肺炎）診療方案°2. 每例進(jìn)入肺炎喘嗽中醫(yī)臨床路徑的患者均由主管醫(yī)師填寫本表，并作為原始數(shù)據(jù)保存。3. 本表第6頁(yè)為“進(jìn)入兒科肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑病例小結(jié)表”作為試點(diǎn)醫(yī)院填報(bào) 中醫(yī)臨床路徑評(píng)估表（含費(fèi)用評(píng)估表、臨床療效評(píng)估表、中醫(yī)特色評(píng)估表、執(zhí)行情況評(píng)估 表、患者滿意度調(diào)查表）的匯總依據(jù)。編 號(hào)： 患者姓名：門診號(hào)：監(jiān)護(hù)人：觀察日期：試點(diǎn)單位:l遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2

2、廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院3長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口4吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院5牡丹江市中醫(yī)院兒科口6廈門市中醫(yī)院7河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院兒科口8河南省平頂山市中醫(yī)院9天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 io江蘇省中醫(yī)院 h上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 12湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 13成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 l4j東省中醫(yī)院 l5河南省中醫(yī)院 l6河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 l7安陽(yáng)市中醫(yī)院 18山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)中醫(yī)專科兒科肺炎喘嗽協(xié)作組2011年4月人口學(xué)資料姓名：拼音縮寫：口 口性別：男女出生年月：口年月日年齡：歲月聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：家庭住址：郵編:身高：cm體重：kg一

3、、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)是否1.第一診斷符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診 斷療效標(biāo)準(zhǔn)（zy/t001.4-94）o()()2.第一診斷符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中的 診斷依據(jù)，（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)2006年）()()3.肺炎輕癥的患者()()4.患兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人知情同意者()()如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則患者不能進(jìn)入試點(diǎn)二、排除標(biāo)準(zhǔn)是否1.進(jìn)入路徑時(shí)具有其他疾病診斷，且在治療期間需特殊處理并影響肺炎喘嗽中醫(yī)臨 床路徑流程實(shí)施()()2.進(jìn)入路徑時(shí)為肺炎重癥患者()()3.止在進(jìn)行本路徑z外的其他治療

4、方案者()()4.對(duì)木路徑屮治療方法或治療藥物過敏者()()如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則患者不能進(jìn)入試點(diǎn)肺炎主要癥狀體征評(píng)分表（1）氣喘 （呼吸次 數(shù)）正常（0分）輕度（3分）中度（6分）重度（9分）呼吸平穩(wěn)，次數(shù)在相 應(yīng)年齡正常值范圍 內(nèi)超過相應(yīng)年齡正常 值上限口0次/分,無 鼻煽、三凹征超過相應(yīng)年齡正常 值上限1120次/ 分，和/或間斷喘憋、 鼻煽、三凹征超過相應(yīng)年齡正常 值上限221次/分，和 /或持續(xù)喘憋、鼻煽、 三凹征。（2）咳嗽正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）無偶作，每咳單聲陣作，每咳數(shù)聲頻咳，每咳多聲，引 發(fā)嘔吐，影響作息（3）痰壅正常（0分）輕度（2分）中度

5、（4分）重度（6分）無喉屮時(shí)有痰聲，少痰喉中痰嘶，痰黃喉中痰吼，痰黃量多（4）肺部聽 診正常（0分）輕度異常（3分）中度異常（6分）重度異常（9分）呼吸音清晰呼吸音降低,粗糙, 或聞及中濕啰音一側(cè)肺部中、細(xì)濕啰 音，和/或少許喘鳴 咅兩側(cè)肺部中、細(xì)濕啰 音，和/或顯著喘鳴 咅。（5）發(fā)熱（腋溫。c）正常（0分）輕度（2分）中度（4分）重度（6分）<37.2>37.3 38.23&3 39.0>39.0（6） x線全正常（0分）輕度異常（3分）重度異常（6分）胸片兩肺野清晰肺紋理增多、增粗、紊亂可見小點(diǎn)片狀模糊陰影病情分度標(biāo)準(zhǔn) 輕度，主癥積分w14分；中度，主癥積分15

6、28分；重度，主癥積分2942分。時(shí)間進(jìn)入路徑第1天情況（年月日）主要診療 工作詢問病史、體格檢查、舌象、指紋采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證口痰熱閉肺證口毒熱閉肺證陰虛肺熱證口肺脾氣虛證完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與監(jiān)護(hù)人溝通，向其交待病情及注意事項(xiàng)主要癥狀 和體征氣喘：有無評(píng)分：咳嗽：有無評(píng)分：痰壅：有無評(píng)分：肺部羅音：有無評(píng)分：發(fā)熱：有無評(píng)分：x線全胸片：有無評(píng)分：重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑銀翹散合麻杏石甘

7、湯加減口五虎湯合尊蕩大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減口人參五味子湯加減沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減口其他辨證使用中成藥或中藥針劑小兒肺熱咳喘口服液口金振口服液口猴棗散熱毒寧注射液口喜炎平注射液外治法藥物敷胸療法口藥物穴位敷貼療法口肺炎貼經(jīng)皮治療霧化吸入療法口藥物敷臍療法口中藥灌腸法拔罐療法口天灸療法兒科內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑（必需的檢查項(xiàng)目）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； 口 c反應(yīng)蛋h （crp）； 血生化檢測(cè)；肺炎支原體檢測(cè)?？谛夭縳線片。口其他檢查對(duì)癥處理丄要護(hù)理 工作護(hù)理常規(guī) 口完成護(hù)理記錄口觀察并記錄病情變化及救治過程靜脈抽血有無變異 及原因分析 無變異 口 有變異，原因： 病情加重，需要

8、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎衣現(xiàn) 或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加，退出本路徑。 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。因患兒及其家屬意愿而影響木路徑的執(zhí)行，退出本路徑。時(shí)間住院第23天情況（年月日）主要診療 工作采集中保四診信息 進(jìn)行屮醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證口痰熱閉肺證口毒熱閉肺證陰虛肺熱證口肺脾氣虛證防治并發(fā)癥完成病歷卩寫和病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化主要癥狀和體

9、征氣喘：有無評(píng)分：咳嗽：有無評(píng)分：痰壅：有無評(píng)分：肺部羅音：有無評(píng)分：發(fā)熱：有無評(píng)分：x線全胸片：有無評(píng)分：重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑銀翹散合麻杏石廿湯加減口五虎湯合萼苗大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減口人參五味子湯加減沙參麥冬湯合養(yǎng)陰淸肺湯加減 口其他：辨證使用中成藥或中藥針劑小兒肺熱咳喘口服液口金振口服液口猴棗散熱毒寧注射液口喜炎平注射液外治法藥物敷胸療法口藥物穴位敷貼療法口肺炎貼經(jīng)皮治療霧化吸入療法口藥物敷臍療法口中藥灌腸法拔罐療法口天灸療法兒科內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑（必

10、需的檢杳項(xiàng)目）繼續(xù)完善入院檢查對(duì)癥處理主要護(hù)理 工作制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉有無變異 及原因分析無變異口有變異，原因： 病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等亜度肺炎表現(xiàn) 或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需耍特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加，退出本路徑。 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥吋，退出木路徑。 因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。時(shí)間住院第49天情況（年 月日）主要診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師査房記錄

11、采集中保四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷：口風(fēng)熱閉肺證口痰熱閉肺證口毒熱閉肺證陰虛肺熱證口肺脾氣虛證防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化主要癥狀 和體征氣喘：有無評(píng)分：咳嗽：有無評(píng)分：痰壅：有無評(píng)分：肺部羅音：有無評(píng)分：發(fā)熱：有無評(píng)分：x線全胸片：有無評(píng)分：重點(diǎn)供囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)） 口服中藥湯劑或煮散劑銀翹散合麻杏石廿湯加減口五虎湯合尊苗大棗瀉肺湯加減黃連解毒湯合三拗湯加減口人參五味子湯加減沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減 口其他： 口服中成藥小兒肺熱咳喘口服液口金振口服液口猴棗散靜點(diǎn)

12、中藥注射液熱毒寧注射液口喜炎平注射液外治法藥物敷胸療法口藥物穴位敷貼療法口肺炎貼經(jīng)皮治療霧化吸入療法口藥物敷臍療法口中藥灌腸法拔罐療法口天灸療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查對(duì)癥處理主要護(hù)理 工作配合治療牛活與心理護(hù)理 根據(jù)患兒的體質(zhì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)配合康復(fù)有無變異 及原因分析 無變異 口 有變異，原因： 病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn) 或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加，退出本路徑。 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。因患兒及其家屬

13、意愿而影響木路徑的執(zhí)行，退出本路徑。時(shí)間住院第1014天情況（年月日）上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間，符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，交待出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案出院標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽明顯減輕，無氣急，無氣喘，一般狀況良好。主要診療連續(xù)3天腋溫v375°c。工作肺部羅音消失，x線胸片顯示炎癥消失或吸收好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)出院后康復(fù)，預(yù)約復(fù)診h期。通知出院完成出院前的有關(guān)記錄健康宣教氣喘：有無評(píng)分：咳嗽：有無評(píng)分：主要癥狀痰壅：有無評(píng)分：和體征肺部羅音：有無評(píng)分：發(fā)熱：有無評(píng)分：x線全胸片：有無評(píng)分：出院醫(yī)囑重點(diǎn)供囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)岀院指導(dǎo)送患者出院有無變異及原因分析無變異口有變異，原因

14、： 病情加垂，需要延長(zhǎng)住院時(shí)問，增加住院費(fèi)川。 肺炎喘嗽變證出現(xiàn)或伴有心力衰竭、呼吸哀竭、膿毒性休克、中毒性腦病等重度肺炎表現(xiàn) 或有先天性疾病及肝腎功能不全者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加，退出本路徑。 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)垂并發(fā)癥時(shí)，退出木路徑。.因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出木路徑。進(jìn)入兒科肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑病例小結(jié)表序號(hào)：病案號(hào)：入院時(shí)間：年月 h患兒姓名：性別：年齡：歲月1.費(fèi)用評(píng)估表費(fèi)用記錄（元）單病種費(fèi)用評(píng)估本次住院總費(fèi)用注：中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內(nèi)中藥制劑；中醫(yī)特色療法包 括針灸、推拿、刮痂、拔罐

15、、熏蒸、藥浴、中醫(yī)診療設(shè)備等。日均費(fèi)用治療費(fèi)用治療費(fèi)用比例(%)藥物費(fèi)用藥物費(fèi)用比例(%)中藥費(fèi)用中藥費(fèi)用占藥物費(fèi)用比例(%)中醫(yī)特色療法費(fèi)用中醫(yī)特色療法費(fèi)用比例(%)耗材費(fèi)用耗材費(fèi)用比例(%)檢查費(fèi)用檢查費(fèi)用比例(%)2.治療方法與中醫(yī)特色評(píng)估表辨證選擇口服屮藥湯劑或煮散劑用未用屮藥飲片使用用 未用辨證使用中成藥或中藥注射液用未用中成藥使用用 未用中藥敷胸用未用特色療法使用（有符號(hào)的項(xiàng)目）用 未用藥物穴位敷貼療法用未用辨證丿施治用 未用肺炎貼經(jīng)皮治療用未用霧化吸入療法用未用中藥敷臍用口未用注：肺炎主癥評(píng)分參照肺炎匸耍癥狀體征評(píng)分農(nóng)（見第1頁(yè)）； 治療后有積分減少為改善，否則為無改善。中藥淋腸用未用拔罐療法 用未用辨證施護(hù)用未用3.療效評(píng)估表住院第1天住院笫2-3天住院第4-9天住院第10-14天是否改善肺 炎 主 癥 評(píng) 分氣喘分分分分是無咳嗽分分分分是無痰壅分分分分是無發(fā)熱（腋溫°c）分分分分是無肺部聽診分分分分是無x線全胸片陰影分分分分是無血常規(guī)改善口無改善住院日天）4.執(zhí)行情況評(píng)估表其他改善口無改善門診治療fi（天）出現(xiàn)變異口完成路徑實(shí)施 路徑 后療 效臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其它臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或 x線全胸片陰影明顯吸收。顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰