內科系統(tǒng)常見病鑒別診斷0001

1、叮叮小文庫鑒別診斷胸痛（心梗）鑒別： 1、心絞痛：發(fā)作多有誘因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度較 心梗輕，無左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在數(shù)分鐘內緩解，無心肌壞死物質吸收的表現(xiàn)。 心電圖動態(tài)觀察有助于鑒別。 2、急性心包炎：該病疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即可有心包 摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴重， 心電圖除 aVR 外的導聯(lián)均有 ST 段弓背向下抬高， T 波倒置，無異常 Q 波出現(xiàn)。 3 、主動脈夾層：常有高血壓基礎，胸痛一開始即達高峰，可 放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂樣疼痛,測雙側上肢血壓、脈搏可有明顯差別。主動脈 MRI 可鑒別。 4、急性肺動脈梗塞：多有誘因如骨科手術及長期臥

2、床史等，癥狀典型者 呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常有明顯的呼吸困難，肺部 ECT 呈節(jié)段性充盈缺 損，有利于鑒別。 5、消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、返流性食管炎等，可引起噯氣、返酸等 癥狀，可合并胸悶不適，與活動無關，查體可有劍突下或上腹輕壓痛；胃鏡、胃PH 測定等檢查有利于鑒別診斷。原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別： 1、腎動脈狹窄：高血壓進展迅速，呈 惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效，查體上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動脈 B 超、 造影檢查等可助診斷。 2、原發(fā)性醛固酮增多癥：典型者有“低鉀、高血壓、夜尿增多”三 聯(lián)癥，可查血立臥位醛固酮、腎素活性，腎上腺B超、CT,螺內酯試驗等

3、以鑒別。 3、庫欣綜合征：系腎上腺皮質腫瘤或增生分泌糖皮質激素過多所致。有向心性肥胖、滿月臉、 水牛肩、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，24 小時尿 17羥及 17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗、腎上腺皮質激素興奮試驗陽性有助于鑒別。4、嗜鉻細胞瘤：為嗜鉻細胞瘤間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素所致，有“陣發(fā)性頭痛、心悸、臉色蒼白、出汗”4P征，對一般降壓藥無效。血壓增高期測血或尿兒茶酚胺、VMA ，查腎上腺 B 超、 CT 等可鑒別。胸悶、氣促鑒別： 1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較 長，有多年的反復咳嗽、咳痰和 /或喘息病史，急性發(fā)作時有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)

4、熱， 查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無干鳴音， 不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除。 2、肺心病：患者有活動后胸悶、氣促，故應考 慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、 劍突下心臟搏動、肝界下移等， 下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點，與本患者不符，胸 片結果亦不支持，故可排除本病。3、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關。心臟 B 超有助鑒別。 4、肺梗塞：多有誘因如骨科手術及長期臥床史等， 癥狀典型者呈難治性低氧血癥、 胸痛、咯血三聯(lián)癥， 常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并 影像學充

5、盈缺損、肺部 ECT 呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。5、支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨 發(fā)作、加劇，長期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、呼氣流量峰值日變 異率測定可助鑒別。（以下未改）連續(xù)性雜音的疾病進行鑒別： （ 1）先天性主動脈肺動脈間隔缺損：為胎兒期主 動脈發(fā)育不全， 使主動脈肺動脈間隔處留有缺損所致， 其臨床表現(xiàn)類似于大的動脈導管未 閉，連續(xù)性機器樣雜音更響，位置較低（低一肋間） ，可作為鑒別診斷的參考。該患連續(xù)性機器樣雜音位于胸骨左緣第二肋間，且既往的心電圖彩超提示動脈導管未閉，因此先天性主動脈-

6、肺動脈間隔缺損的可能性不大，可復查心臟彩超進一步明確，必要時可行右心導管檢查。（2）主動脈竇瘤破入右心： 由先天畸形、梅毒或感染性心內膜炎等原因所產生的主動脈 竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機器聲 樣雜音與動脈導管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。 本病多有突然發(fā)病的病史， 如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)。患者心臟雜 音的位置與病史均與上述表現(xiàn)不符，因此可能性不大，可行心臟彩超后進一步排除。（3）室上嵴型心室間隔缺損伴有主動脈瓣關閉不全：如恰好位于主動脈瓣之下， 可能將主動脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺

7、乏支持被血流沖擊進入左心室等原因，而產生主動脈瓣關閉不全。本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。該患心臟雜音呈典型的連續(xù)性，且心電圖無左心肥大的表現(xiàn)，故可暫排除本病，可在心臟彩超、X線片回報后進一步明確。頭暈、頭痛應與以下疾病鑒別：1、高血壓腦?。憾嘤醒獕杭眲〉纳?，經降壓后癥狀可緩解，嚴重者可并發(fā)腦梗塞，出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)定位體征，考慮可能性大。2、耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉、聽力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，本患 者無視物旋轉、耳鳴、聽力下降及眼球震顫，基本可排除，必要時

8、行前庭功能檢查。3、頸動脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動脈可聞及血管雜音，本患者無上述體征，基本可 排除，必要時行頸動脈彩超。 4、顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)， 疾病多呈進行性發(fā)展，多有相應部位的神經系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷，本患者雖有上述表現(xiàn)，但顱腦CT無明顯異常，故可排除。 4、頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X片有助鑒別。5、顱內病變：常隨病變發(fā)展癥狀進行性加重，常伴頭痛及相關壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。6、耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉龋啾憩F(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。病竇病因鑒別：

9、1、退行性變：多數(shù)病竇與此有關，但需排除相關疾病后診斷。2、冠心?。簾o明確胸悶痛病史，多次查心電圖未見ST-T缺血性改變，不支持冠心病診斷，但高齡患者。3、甲狀腺功能減退：可追查甲狀腺功能檢查明確。4、藥物影響：近期無服用 3阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。查體：BP： 140/60 mmHg ，神志清楚，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅 音。心界無擴大，心率 64次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及 2/6級收縮期雜音。腹平軟，無壓痛， 肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好。初步診斷：心律失常：慢快綜合征 可能：病態(tài)竇房結綜合征，陣發(fā)性房顫，冠心病，2支血管病變，陳舊

10、性后壁心梗，左回旋支支架植入術，高血壓?。O高危），高血壓性心臟病，心功能II級，雙腎動脈粥樣硬化癥， 2型糖尿病。 診斷依據(jù)：患者反復心悸、頭暈，動態(tài)心電圖提示頻發(fā)長R-R間期，食道調搏示竇房結恢復時間顯著延長，結合既往住院診療經過，上述診斷明確。病竇病因鑒別竇性心動過速鑒別：今日隨黃衛(wèi)斌副主任醫(yī)師查房：患者一般情況可，未訴心悸，胸悶，頭暈不適，黃主任詢問 病史并查體后分析：患者，中年女性，因“反復心悸6月余”入院，緣于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，自覺心跳明顯，持續(xù)半小時不等，多發(fā)于中午時分，伴頭暈，無胸悶痛，無黑朦、暈厥，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，就診當?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示“基本正常”（

11、未見圖文報告），予藥物治療（具體不詳），但仍心悸反復發(fā)作，性質同前，后轉診于龍巖市第 一醫(yī)院，行動態(tài)心電圖示“竇性心律為主導，夜間可見竇性停搏”，予“沙丁胺醇、穩(wěn)心顆?！敝委熀笮募戮徑獠幻黠@，今為求進一步診治求診我院。查體：BP： 120 /70 mmHg，神清，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR58bpm，律齊，心音可，心界不大，各瓣膜未及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。檢查回報：糖 GLU 10.00 mmol/l ； 糖（兩小時后） GLU 20.80 mmol/l。我院動態(tài)心電圖提示心悸不適時心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速，夜間休

12、息時可出現(xiàn)竇性停搏。結合以上目前診斷：1、心悸待查 竇性心動過速；2、2型糖尿病。診斷依據(jù)結合心悸癥狀 和病史特點可考慮上述診斷。鑒別診斷：1、不適當竇性心動過速： 表現(xiàn)為陣發(fā)性的無明顯其他誘因的竇性心動過速，患者心悸癥狀明顯，需要考慮。2、其他原因繼發(fā)性原因導致的心動過速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜鉻細胞瘤：可表現(xiàn)為陣發(fā)性的心悸，血 壓升高，面色蒼白等不適，發(fā)作時的心電圖，血壓，以及隨后的血兒茶酚胺水平測定有助于鑒別。如糖尿病的植物神經功能紊亂，患者有糖尿病基礎，有發(fā)病基礎。需要考慮。診療計 劃：完善相關檢查，密切觀察病情變化，監(jiān)測發(fā)作時特點進一步鑒別診斷：1、傳導系統(tǒng)退行性變：多

13、數(shù)病竇與此有關，但需排除相關疾病后診斷淇它常見原因為Lev's病，多合并主動脈瓣鈣化，目前尚無依據(jù)。2、冠心?。夯颊呙鞔_冠心病、后壁心梗病史，右冠輕到中度狹窄，不能排除冠心病心肌缺血引起竇房結供血所致。3、甲減：可追查甲狀腺功能檢查明確。4、藥物影響：無服用3阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。診療計劃：予完善相關檢查，如血常規(guī)、急診生化、凝血功能等，排除手術禁忌癥 后擬行心永久起搏器置入術，暫停用拜阿司匹林、波立維，避免術后囊袋出血、血腫，予降 壓、調脂、降糖等治療其他疾病的鑒別:1、洋地黃中毒：長期口服地高辛，出現(xiàn)視物異常及消化道癥狀、頻發(fā)室早，需注意。2、早復極綜合癥：常有

14、反復胸悶，心電圖J點抬高等改變。2、二尖瓣脫垂：心臟 B超有助診斷。3、ECCVD :頸部常有血管雜音，B超可見斑塊形成，可致反復頭暈或暈厥發(fā)作。動脈導管未閉鑒別診斷動脈導管未閉需胸骨左緣能聞及連續(xù)性雜音的疾病進行鑒別。（1）先天性主動脈-肺動脈間隔缺損為胎兒期主動脈發(fā)育不全，使主動脈-肺動脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似 于大的動脈導管未閉，鑒別診斷極為困難，連續(xù)性機器樣雜音更響，位置較低（低一肋間） 可作為鑒別診斷的參考，但并很可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導管檢查時心導管由肺動 脈進入主動脈的升部。 逆行升主動脈造影見升主動脈與肺總動脈同時顯影。二維超聲心動圖見肺總動脈和主動脈均增寬

15、，其間有缺損溝通，也有助于鑒別診斷。如發(fā)生肺動脈顯著高壓 出現(xiàn)右至左分流而有紫紺時， 其上下肢動脈的血氧含量相等， 這點與動脈導管未閉也不相同。（2）主動脈竇瘤破入右心由先天畸形、梅毒或感染性心內膜炎等原因所產生的主動脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺 動脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機器聲樣雜音與動脈導管未閉極 為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部 不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。（3）室上嵴型心室間隔缺損伴有主動脈瓣關閉不全如恰好位于主動脈瓣之下， 可能將主動脈瓣的一葉拉下， 或由于此瓣膜下部缺乏支持 被血流沖

16、擊進入左心室等原因，而產生主動脈瓣關閉不全。 此時心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音，加上主動脈瓣關閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣第三、四肋間處產生來往性雜音，類似于動脈導管未閉或主動脈一肺動脈間隔缺損的雜音。但本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和 X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導管檢查和選擇性指 示劑稀釋曲線測定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。（4）其它有雜音，如冠狀動靜脈痿，左上葉肺動靜脈痿，左前胸型的動靜脈痿，左頸根部 的房顫的病因鑒別病因鑒別1）甲狀腺功能亢進：患者同時有怕熱、多汗、易饑等表現(xiàn)，應注意排除有否甲亢所致。但 患者心室率不快，無水沖脈，無甲狀腺腫大等體征

17、，甲亢證據(jù)不足，可行T3、T4、TSH等檢查明確。2）瓣膜性心臟?。夯颊邿o風濕熱及風濕性關節(jié)炎等病史，體檢無心臟雜音，瓣 膜性心臟病可基本排除。 重度二尖瓣狹窄的患者心臟雜音可不明顯，但患者無氣促等不適表現(xiàn)，可行心臟彩超進一步明確。3）冠心?。夯颊吣贻p，無冠心病危險因素，無胸悶、胸痛病史，可基本排除。4）高血壓病：高血壓病患者房顫發(fā)生率較高，但該患者無高血壓的病 史，可以排除。初步診療計劃：1完善相關檢查，如血甲狀腺功能、心臟彩超等；2患者房顫時間超過48小時，期間無竇性心律的證據(jù)，在無食道超聲檢查排除左房血栓的情況下暫 不宜復律治療。3予以華法林抗凝、倍他樂克控制心律；4如排除甲亢等疾病，可

18、考慮近期行患肺靜脈射頻消融術。心動過速的鑒別診斷鑒別診斷：1、竇性心動過速：多發(fā)生于運動、情緒波動或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸 止，發(fā)作時心電圖可見竇性 P波。2、陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時多 可感心律絕對不規(guī)整，發(fā)作時心電圖可見P波消失，代之以f波。3陣發(fā)性心房撲動：發(fā)作時心電圖見P波及基線消失，代之以 F波，心房頻率多為 250350BPM。4、陣發(fā)性室性心 動過速：除一部分為特發(fā)性外，常有心臟器質疾病史，可見到頻發(fā)室性早搏，發(fā)作時心電圖呈寬QRS波群心動過速，伴有室房分離、室上性奪獲或心室融合波等表現(xiàn)。高血壓鑒別本病例特點：1中年男性，病程4年。2.4年前體檢時發(fā)現(xiàn)血

19、壓高，達180/110mmHg，自服安內真2.5mg，日一次，血壓控制情況不詳。平素偶有清晨頭部脹滿感，不伴有搏動性， 無頭痛，無心前區(qū)疼痛，無呼吸困難，幾分鐘后可自行緩解，患者未再次就診。1天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側鼻腔出血，以左側為重，測血壓為205/128mmHg，給予降壓、止血等對癥治療后，患者鼻出血癥狀得到控制。病程中，有視物模糊，無心前區(qū)疼痛，無呼吸困 難，無肢體活動不靈，無一過性意識障礙，精神狀態(tài)尚可，睡眠飲食正常，二便如常，體重 無明顯變化。3.有高血壓及冠心病家族史。4查體：T : 36.5 C P： 64次份 R: 21次/分BP: 150 /110 mmHg。頸無抵抗，

20、頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，氣管居中，肝頸靜脈 回流征陰性，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，語音傳導正常，無胸膜摩 擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦 感，叩診相對濁音界正常，心率64次/分，律齊，S1正常，P2 <A2。腹部膨隆柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腹部未聞及血管雜音，雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。5.入院心電圖示普遍導聯(lián) T波低平。綜合上述情況，初步診斷為：1.高血壓病3級（極高危險組）2.鼻出血。診斷依據(jù)：患者有高血壓病家族史， 發(fā)現(xiàn)血壓高4年，最高達205/128mmHg , 1天前出現(xiàn)鼻出血，心電圖

21、有 T波低平的表現(xiàn)。鑒別診斷：主要與繼發(fā)性高血壓進行鑒別： 1.腎實質性高血壓：患者既往無腎病史，無糖尿病史，故本病可能性不大，可提檢腎功能進 一步明確。2.腎血管性高血壓：主要表現(xiàn)為進展迅速或突然加重的高血壓，體檢時在上腹部 或背部肋脊角處可聞及血管雜音。該患血壓增高為慢性，且未聞及雜音故本病可能性不大， 必要時可行腎盂造影以進一步明確。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：以長期的高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、高血鈉、多尿等癥狀。該患無上述表現(xiàn)，故可能性不 大，可待電解質結果回報后進一步明確診斷。4.皮質醇增多癥：本病有向心性肥胖、 滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表

22、現(xiàn)，24小時尿中17羥和17-酮類固醇增多， 該患無上述表現(xiàn)。心動過緩及頭暈鑒別心動過緩原因鑒別診斷：1.生理性原因：老年人心率常在50-60bpm，但活動后心率可較原基礎有所提升，該患者動態(tài)心電圖提示頻繁竇性停搏、交界性逸搏，考慮合并病理性因素；2. 藥源性：患者有服用心律平藥物史，近期服藥史不詳，可進一步排除；3.甲狀腺功能低下：患者平素無少動、畏冷等表現(xiàn)，查體皮膚粘膜色澤正常、 表情自如，可行甲狀腺功能檢查進一步排除。頭暈原因鑒別：1.心動過緩：重度心動過緩可致頭暈、暈厥等癥狀，故考慮心動 過緩引起頭暈可能性大；2.高血壓：患者既往高血壓病史，平素未規(guī)律服藥，但入院時血壓 仍高，無頭暈癥

23、狀，考慮單純由高血壓引起頭暈可能性??；3.頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復頭暈，患者體位改變時頭暈加重，尚不能完全排除，頸椎X片有助鑒別。4.顱內病變：常隨病變發(fā)展癥狀進行性加重，常伴頭痛及相關壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。5.耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。心衰鑒別診斷心衰鑒別診斷：1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：伴或不伴有多年反復咳嗽、咳痰和或氣喘病史，有肺氣腫征象等，常于感冒受涼后癥狀加重，氣喘加重期肺部干、濕性羅音增多。該患者此次加重無伴明顯咳、痰，肺部無干鳴音，不支持阻塞性肺氣腫。2、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體

24、位有關。心臟B超有助鑒別。但患者有房顫，不易以心包炎解釋。3、肺梗塞：多有誘因如骨科手術及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治 性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，體征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像學充盈缺損、 肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等， 有利于鑒別。4、支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病, 以發(fā)作性呼氣性困難為主，有長期咳嗽、咳痰史，可鑒別。頻發(fā)室性早搏鑒別診斷頻發(fā)室性早搏診斷明確，病因鑒別：1良性室性心律失常：多見于無器質性疾病的患者，年輕人多見，可于茶葉、咖啡以及其它原因引起，室性早搏多為單源性，室早QRS波群呈高振幅、無挫折樣切跡。預后好，無需處理，或行對癥治療。2、惡性及潛在惡性室性心

25、律失常：有冠心病、高血壓性心臟病等器質性疾病，室早頻發(fā)，多源性，可出現(xiàn)室速，甚至室 顫。該患者早搏雖然頻發(fā)，呈單源性，無明確的冠心病、心肌病、心衰等表現(xiàn)，室早形態(tài)為 右室流出道起源可能性大，可考慮行射頻消融術根治。二、繼發(fā)性高血壓的鑒別：1慢性腎實質病變：患者多有腎炎、腎病的病史，有眼瞼浮腫、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可見紅細胞，蛋白尿陽性，雙腎B超有助于鑒別。2、腎動脈狹窄：患者腹部?？陕劶半s音， 腎動脈B超等可明確診斷。3、原發(fā)性醛固酮增多癥：多伴低鉀、無力等癥狀，與本病不相 符，不支持，必要時可查立臥位醛固酮。4、嗜鉻細胞瘤：典型者表現(xiàn)為血壓忽高忽低，伴有面紅、出汗、心悸，腎上腺影像學

26、可以發(fā)現(xiàn)占位病變，血中兒茶酚胺升高，尿VMA升高。5、庫氏綜合征：有向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，皮質醇節(jié)律多可見異常，腎上腺 影像學可見異常。痛風的鑒別痛風應與以下疾病鑒別：1風濕性關節(jié)炎：發(fā)病前有明確的鏈球菌感染史，四肢大關節(jié)呈游 走性腫痛，有發(fā)熱、心臟炎、環(huán)行紅斑等，血清ASO升高。2類風濕性關節(jié)炎：好發(fā)于四肢近端小關節(jié)，且為多關節(jié)受累，對稱性指、趾關節(jié)腫脹呈梭行畸形，常伴明顯晨僵，一般 血尿酸不高，類風濕因子陽性.3、局部的蜂窩織炎，患者局部皮溫升高， 紅腫，伴有糖尿病， 血糖控制欠佳等易感因素，需要考慮，該患者為雙側發(fā)病，不支持，需要嚴密監(jiān)測血象及病 情進展。4、動脈栓塞性或粥樣

27、硬化閉塞性血管疾?。夯颊哂卸喾N粥樣硬化的易感因素，平 時無間歇性的跛行病史，但患者長期房顫，但伴心功能不全，高齡，糖尿病等危險因素，故 需要考慮下肢動脈栓塞可能，但患者雙側發(fā)病，無明顯急性過程，足背動脈搏動尚可， 不支持動脈栓塞，需要進一步明確。心絞痛鑒別1急性心肌梗死：與心絞痛性質相仿而程度劇烈，持續(xù)可達數(shù)小時，常伴有休克、心律失 常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖可見ST段弓背向上抬高或持續(xù)性ST段壓低，伴T波高尖或倒置，可出現(xiàn)病理性Q波，心肌酶及肌鈣蛋白升高。2、肋間神經痛：常累及12個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和 身體轉動可使疼痛加劇，沿

28、神經行徑處有壓痛，手臂上舉時局部有牽拉痛。3、其它原因引起的心絞痛；包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全，風濕性冠狀動脈炎，梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、X綜合征等，均可引起心絞痛，但都有相應的臨床表現(xiàn)可鑒別。其中 X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗陽性，但冠脈造影檢查則陰性 且無冠脈痙攣。4、不典型疼痛：還須與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。5、心臟神經官能癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，病 人常喜歡不時地深吸一口大氣或作嘆息樣呼吸。胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或經常變動。癥狀多在勞累后而非在疲勞當時出現(xiàn)，作輕度體力活動反

29、覺舒適，可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛。常伴心悸、疲乏以及其它神經衰弱的癥狀?；颊邿o上述疾病史， 臨床表現(xiàn)不符，可排除。傳導阻滯鑒別診斷患者房室傳導阻滯的病因考慮與患者心臟傳導系統(tǒng)退行性變有關，尚需對能夠引起傳導阻滯等其他原因進行鑒別：1急性心肌梗死：急性心梗若出現(xiàn)房室結血液供應缺乏可出現(xiàn)房室結功能異常，可出現(xiàn)房室傳導阻滯，但急性心梗一般有胸痛發(fā)作，心肌酶高，心電圖有急性心梗典型表現(xiàn)，目前不支持。2藥物中毒：患者入院前無服用相關藥物史，基本可排除；3.高鉀血癥：老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安體舒通保鉀利尿藥，易出現(xiàn)血鉀升高，可有T波高尖等高鉀心電圖表現(xiàn)，急診生化可明確。診療計劃：1

30、、完善相關檢查（三大常規(guī)，心、肝、腎功能檢查、胸片及心彩超檢查）；2、繼續(xù)給予一級護理，告病危，重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護，同時給予提升心率藥物氨茶堿及舒喘靈；患者目前心電監(jiān)護示竇性心律， 間歇二度II型、山度房室傳導阻滯，平均心率能夠維持在60bpm。結合患者入院前臨床表現(xiàn)，既往各項檢查以及入院后各項檢查，該患者系心臟永久起搏器植入術適應癥，術前各項檢查已經完善，擬于明日行永久起搏器植入術。頭暈鑒別診斷1室速或室顫：患者動態(tài)心電圖及床邊心電圖均未提示有快速型心律失常，無明顯室性融 合波、房室分離等室速固有特征表現(xiàn)，可排除；2、頸椎病，患者無慢性疾病過程，無頸項僵硬，無肩部及雙上肢麻木、疼痛癥狀，但不

31、排除患者可能存在椎動脈型頸椎病導致椎動供 血不足可能；3、高血壓頭暈：患者無明確血壓急劇升高病史，無高血壓危癥，可排除；4、美尼爾氏綜合征，該癥多發(fā)生于年青女性，有耳鳴、聽力下降及眼球震顫等癥，可排除。頭暈應與以下疾病鑒別：1耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉、聽力下降及耳鳴等不 適，可出現(xiàn)眼球震顫，必要時行前庭功能檢查。2頸動脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動脈可聞及血管雜音，可行頸動脈彩超。3顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進行性發(fā)展，多有相應部位的神經系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷。4、頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復頭暈，部分患者可合

32、并胸 悶不適，頸椎X片有助鑒別。5、顱內病變：常隨病變發(fā)展癥狀進行性加重，常伴頭痛及相 關壓迫癥狀等，頭顱 CT有助鑒別。6、耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、 聽力下降等。心律失常鑒別診斷鑒別診斷：1器質性心臟?。杭毙孕墓?、心肌炎、心肌病最常發(fā)生心律失常，特別是嚴重或 復雜心律失常。竇房結功能衰竭（病竇）亦可出現(xiàn)各種類型心律紊亂。其他器質性心臟病也 可出現(xiàn)心律失常，特別是合并心力衰竭時。2.心外疾病：甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤、以及肺臟、膽囊、腎臟等級并可引起心悸與心律失常，尤其在腎功能障礙，易誘發(fā)洋地黃過量而導 致心律失常。其中以房性心律失常，如房速、房顫。急性顱內病變，如蛛網膜下

33、腔出血、高 血壓腦出血等可發(fā)生嚴重室性心律失常。3電解質紊亂和酸堿平衡失調：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴重心律失常病因。低血鉀?？梢饑乐厥倚孕穆晌蓙y， 如室性早搏、室性心動過速、室撲和室顫等。高鉀血癥可引起心室內傳導阻滯、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心臟停搏等；高血鈣容易促發(fā)洋地黃中毒性心律失常。4藥物毒性作用：奎尼丁、普魯卡因胺、酒石酸銻鉀、吐根素、氯奎可嚴重抑制心肌傳導性，增加異 位興奮性，導致嚴重室性心律紊亂。普萘洛爾、維拉帕米和胺碘酮等可抑制竇房結或房室結 自律性與傳導性，產生心動過緩、結性逸搏和室性心動過速， 甚至引起心臟停搏或心房顫動。 洋地黃過量則可產

34、生多種心律失常。5自主神經功能紊亂：部分心律失常的發(fā)生與自主神經功能紊亂有關，可發(fā)生于正常人或器質性心臟病患者，或全身性疾病在心臟的異常表現(xiàn)?；颊咦蛉战涬姀吐珊筠D復為竇性心律，血壓持續(xù)較低，需多巴胺維持，尿素氮、肌酐都明顯升高，考慮與患者一周來進食較少，血容量不足，腎前性少尿有關，昨日予補液治療，今日血 壓已恢復正常，暫停用多巴胺，今日予復查各項指標。治療上暫予對癥、支持治療。待完善 相關檢查后排除手術禁忌癥后，擇期行心內電生理檢查及射頻消融術治療。病情續(xù)觀。室缺、房缺鑒別鑒別診斷：1、肺靜脈畸形引流，2、肺動脈狹窄，3、動脈導管未閉（管型）。以上病理狀態(tài) ?？捎行毓桥孕呐K雜音，并可有類似房缺

35、的臨床表現(xiàn)，心臟彩超有助鑒別。4、主動脈竇瘤破裂：多發(fā)生在20歲以后，多在運動或勞力負荷時發(fā)生， 查體可于胸骨左緣第 3、4肋間聞 及連續(xù)性響亮的機器樣雜音，伴有震顫為特征。診療計劃：1、完善相關檢查（血常規(guī)、凝血功能、生化等），2、擇期行室間隔缺損封堵術，對癥、支持等處理。1、房間隔缺損：患者心臟雜音在胸骨左緣第2肋間，亦為收縮期雜音，行心臟彩超可明確診斷；2、三尖瓣關閉不全：患者既往往往有風濕性熱或風濕性心臟瓣膜病史，病程長時可出現(xiàn)腹脹、尿少、食欲不振等右心功能不全表現(xiàn)，于胸骨左緣3、4肋間亦可聞及收縮期雜音，行心臟彩超可明確診斷；3、動脈導管未閉：患者心臟雜音在胸骨左緣2、3肋間，行心臟

36、彩超可明確診斷。房間隔缺損鑒別2肋間聽到2X線、心電圖和1.本病體征不明顯時需與正常生理情況相鑒別：正常兒童可在胸骨左緣第 級吹風樣收縮期雜音，伴有第二心音亢進或分裂。如懷疑患本病，可進行超聲心動圖等檢查來確診。2.較大的室間隔缺損：因左至右分流量大，其X線、心電圖表現(xiàn)與本病極為相似，體征方面亦可有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，因此可能造成鑒別診斷上的困難。但心室間隔缺損雜音的位置較低，常在胸骨左緣第三、 四肋間，且多伴有震顫， 左心室常有增大等可資鑒別。超聲心動圖、右心導管等檢查有助于鑒別。此外，左心室-右心房溝通（一種特殊類型的心室間隔缺損）的病人，其體征類似高位心室間隔缺損，右心導管檢查

37、結果則類似于心房間隔缺損，也要注意鑒別。3. 瓣膜性單純肺動脈口狹窄：其體征、X線和心電圖表現(xiàn)，與本病有許多相似之處。有時可造成鑒別診斷上的困難。但瓣膜型肺動脈口狹窄時雜音較響，常伴有震顫，而肺動脈瓣區(qū)第二心音減輕或聽不到；X線示肺野清晰，肺紋稀少，超聲心動圖見肺動脈瓣的異常，右心導管檢查發(fā)現(xiàn)右心室與肺動脈間有收縮期壓力階差而無分流的證據(jù)可資鑒別。4. 部分性肺靜脈畸形引流：這種畸形引流入右心房或右心房附近的靜脈，可產生在右心房部位的左至右分流，其所引起的血流動力改變與心房間隔缺損極為相似，因此臨床表現(xiàn)亦頗類同，鑒別診斷有時幾乎不可能。但臨床上常見的是右側肺靜脈畸形引流入右心房與心房間 隔缺損

38、的合并存在，肺部 X線斷層攝片可見畸形肺靜脈的陰影，右心導管檢查時心導管可 從右心房不經左心房而直接進入肺靜脈等，有助于確診。5. 原發(fā)性肺動脈高壓： 其體征和心電圖表現(xiàn)， 與本病頗相似；X線檢查亦可現(xiàn)肺動脈總干 弧凸出，非門血管影增粗，右心室和右心房增大；但肺野不充血或反而清晰。超聲心動圖、右心導管檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈壓明顯增高而無左至右分流的證據(jù)。心律失常的原因鑒別1病毒性心肌炎：患者多有上呼吸道或腸道感染的病史，除心律失常外，常表現(xiàn)為心率快，心功能不全，心電圖可以出現(xiàn)病理性Q波或ST-T改變，心肌酶及肌鈣蛋白可以升高，有助于鑒別。2、心臟器質性病變，如冠心?。憾嘁娪谥欣夏耆?，表現(xiàn)為胸悶胸痛等

39、不適，心電 圖提示ST段改變可以明確，多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。3、甲亢：多有怕熱、多食、易饑、消瘦、腹瀉等臨床表現(xiàn)，患者前次住院查甲狀腺功能正常，可 排除。4、植物神經功能紊亂：也可有房性心律失常，可有心悸、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、 耳鳴、記憶力減退等神經衰弱等表現(xiàn)，本身并無器質性病變。1急性心肌缺血：患者此次入院前無再發(fā)胸痛，心電圖無新出現(xiàn)的ST-T改變，故考慮此可能性不大；2慢性心肌缺血：患者既往明確的“冠心病缺血性心肌病”病史，心臟明顯擴大，考慮長期慢性缺血引起心室重構、心肌電生理紊亂引起的心律失常；3心外疾病如甲狀腺功能亢進：患者近日無怕熱、多汗，無煩躁、易怒，

40、無甲狀腺功能腫大，考慮此可能性不 大，予提檢甲狀腺功能以明確診斷；4電解質紊亂和酸堿平衡失調：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴重心律失常病因。但患者入院后行腎功、電解質檢查未見明顯異常，故可排除此可能；5藥物毒性作用如洋地黃類藥物：患者既往長期服用地高辛，故需注意此可能，但患者于 2周前已停用，且無惡心、腹脹，無黃綠視，心電圖無ST魚鉤樣改變，故考慮此可能性不大，可予行血地高辛濃度進一步明確。診療計劃：完善動態(tài)心電圖檢查、心臟彩超等進一步進行病情評估，必要時行冠脈造影；予靜脈應用胺碘酮盡快使血藥濃度達標，繼續(xù)冠心病二級預防用藥。室性早搏首程患者黃艷茹，女，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)室

41、性早搏3年，胸悶、心悸1年”于2008年5月23日入院。本病例特點：1青年女性，病程 3年。2既往病史無特殊。3臨床表現(xiàn)：患者于 3 年前體檢時發(fā)現(xiàn)室性早搏，無胸悶、心悸，無心跳漏搏感，無氣促，無咳嗽、咳痰，無咽痛，無腹痛、腹瀉，當當?shù)蒯t(yī)院就診，行動態(tài)心電圖檢查示：24小時室性早搏12133個，有4陣室速何160次成對室早，有 437陣室性二聯(lián)律何210陣室性三聯(lián)律。當時未予特殊診治。 患者于2年前復查動態(tài)心電圖 示24小時室早次數(shù)較前增多，予“美西律”治療，但患者因無癥狀服藥1周后自行停藥。1年前，患者開始于上呼吸道感染及勞累后反復出現(xiàn)胸悶、心 悸癥狀，自觸脈搏跳動不規(guī)律，無胸痛，無咳嗽、咳

42、痰，無氣促，為求進一步診治來我院就 診，門診行動態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個/24小時，有213次成對室早，有 583陣室性二聯(lián)律和284陣室性三聯(lián)律。今為求射頻消融術入院。病程中，患者睡眠飲食良好， 二便如常，體重無明顯減輕。4.查體：T:364C P：92次/分 R: 19次/分 BP: 120 /70 mmHg。 發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。肺部呼吸運動正常，叩診 呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動 在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對濁音界不大，心率 92次/分，律不齊，可

43、聞及早搏，S1, P2>A2，未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。5輔助檢查：2006.4.11動態(tài)心電圖檢查示：24小時室性早搏 12133個，有4陣室速何160次成對室早，有437陣室性二聯(lián)律何 210陣室性三聯(lián)律。20087.9.30動 態(tài)心電圖示：室性早搏16718次/天，有2陣室速和136次成對室早，有632陣 室性二聯(lián)律 和80陣室性三聯(lián)律，房性早搏5個。2008.4.7動態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個/24小時，有213次成對室早，有 583陣室性二聯(lián)律和 284陣室性三聯(lián)律。2007.10.04心臟彩超 未見明顯異常。2008.5.23入院心

44、電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早。初步診斷：心律失常：頻 發(fā)室早，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣室速。診斷依據(jù)：結合動態(tài)心電圖檢查可以明確診斷。 患者心電圖呈左束支阻滯圖形，考慮為右室流出道室早；II、山、avF主波向上，提示心底部室早，考慮功能性可能性大；I、avL室早主波向下，提示間隔部室早。室早原因鑒別診斷：1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情緒激動及活動后可以出現(xiàn)室性早搏，但多呈偶發(fā)、 單源，去除誘因后早搏可以減少?；颊呤以缍喟l(fā)，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，且有短陣室速，生理 性可能性不大。2.心肌炎：患者為年輕女性，既往無器質性心臟病病史，出現(xiàn)多發(fā)室早，因 考慮心肌炎的可能。但患者發(fā)現(xiàn)室早前無明確的上呼吸

45、道感染史，無腹痛、腹瀉等前驅癥狀，心臟彩超未見明顯異常，目前缺乏診斷心肌炎的證據(jù)。3.冠心病、擴張型心肌病、高血壓性心臟?。夯颊邽榍嗄昱裕瑹o心臟病家族史，無心血管疾病的相關危險因素，且心臟彩超無異常表現(xiàn)，故上述疾病可能性不大。4.甲狀腺功能異常：患者無多食、易饑、怕熱、多汗等高代謝癥候，無甲狀腺腫大，可能性不大，可完善甲狀腺功能檢查以明確。診療計劃：完善 相關檢查排除禁忌癥后予心內電生理檢查及射頻消融術。急性心肌梗死首程患者男性，67歲，以“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1個半月”為主訴入院。本病例特點：1.老年男性，急性起??；2.既往否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，發(fā)現(xiàn)高血脂12年，未規(guī)律服用藥物。

46、其母死于高血壓。3.臨床表現(xiàn)：患者于1個半月前進食后突發(fā)胸骨后劇烈壓榨性 疼痛，伴有大汗、嘔吐、大便失禁，嘔吐物為胃內容物，無氣促，無咳嗽、咳痰，無頭暈、 頭痛，無意識障礙及肢體抽搐，立即到當?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查后示“I度AVB，急性下壁心肌梗死”，予抗凝、抗血小板、擴冠、調脂等對癥治療，患者于6個小時后胸痛癥狀緩解，此后規(guī)律服用冠心病二級治療藥物，今為求“冠脈造影及支架置入術” 入院。病程中，患者精神狀態(tài)佳，睡眠、飲食良好，二便如常，體重無明顯變化。4.查體：BP: 120/70mmHg , 心率75次/分。神志清楚，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，

47、未觸及震顫，叩診心界左鎖骨中線上，心尖搏動正常，心尖搏動在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對濁音界向左下擴大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未及壓痛，雙足背動脈搏動可觸及， 雙側對稱，雙下肢無浮腫。5輔助檢查：2008424心電圖示：竇性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支傳導阻滯；2008.4.17心臟、腹部心臟彩超：左室后壁、下壁運動減弱；左室舒張功能降低；脂肪肝；膽囊息肉樣變；胰脾、雙腎未見明顯異常聲像。2008.5.27 入院心電圖示：II、山、avF呈QS型，T波倒置。初步診斷：1.冠心病：急性下壁、后壁、 右室心梗；2

48、.高膽固醇血癥；3.輕度脂肪肝。診斷依據(jù)：老年，男性，典型胸痛，心電圖呈 急性下壁、右室、后壁心梗，結合心肌酶、肌鈣蛋白改變，故診斷明確。鑒別診斷：胸痛鑒 別：1、主動脈夾層：患者入院血壓高，故需排除，癥狀一開始即達高峰，常呈撕裂樣痛， 血壓頑固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持。2、變異型心絞痛，多以下壁及前壁導聯(lián)ST段抬高常見，且少癥狀超過半小時，目前不支持。3、早復極綜合癥：常有反復胸悶，心電圖J點抬高等改變。目前可排除。診療計劃：1、完善相關檢查，如凝血功能、三大常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半等檢查；2、暫予冠心病二級預防治療，待排除禁忌癥后予冠脈造影術。下肢動脈閉塞鑒別診斷1.

49、糖尿病神經病變：可表現(xiàn)為間歇性跛行，嚴重者下肢潰爛，但糖尿病為基礎病變，該患者 無糖尿病史，無口干、多飲、多尿等表現(xiàn)，可能性不大，可待血糖結果回報后進一步排除；2. 結節(jié)性多動脈炎：主要侵犯中動脈及帶肌層小動脈的血管炎，全身多系統(tǒng)受損害，可有關節(jié)疼痛、肌痛、肌無力等表現(xiàn)，血壓增高、BUN、Cr增高，選擇性動脈造影可見異常；3.甲狀腺功能減退：可因關節(jié)腔內滑液滲出造成關節(jié)受累，以膝關節(jié)為多，有少言、懶動、乏 力、怕冷，心率慢等表現(xiàn)，可行甲功檢查進一步排除。風心病心衰鑒別.1、冠心?。涸摶颊吣挲g較大，應考慮，但存在冠狀動脈粥樣硬化的危險因素較少，無胸悶 及胸痛表現(xiàn)，無心肌缺血的客觀依據(jù)，故可能性小

50、，必要時行冠脈造影檢查可明確。2.老年退化性心臟瓣膜病：老年退行性心臟病多發(fā)生于60歲以上患者，多表現(xiàn)為主動脈瓣及二尖瓣的鈣化引起的關閉不全或主動脈瓣狹窄，以收縮期雜音多見，心臟彩超可以明確排除。3.心包積液：亦可有氣促等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)胸悶痛、雙下肢浮腫等癥狀，但常與體位有關，體 檢心界擴大，且隨體位變化而改變，心音遙遠，大量心包積液可出現(xiàn)奇脈，心動圖提示電交替，心臟彩超檢查可鑒別。擴張性心肌病鑒別1、心肌致密化不全：年輕男性，無任何自覺不適癥狀，查體心界擴大，心彩超提示左室明顯擴大，心尖部心肌回聲網狀改變，考慮心肌致密化不全可能，待心肌ECT結果回報后明確診斷。2、酒精性心肌病：該病患者有多

51、有長期大量飲酒史，晚期可出現(xiàn)類似擴張型心肌病的表現(xiàn)，超聲心動圖示心室腔擴大，射血分數(shù)降低。該患者有長期大量飲酒 史，且心臟彩超示左室舒張末期較正常值明顯增大，暫不排除，待相關檢查回報后以明 確診斷。3、擴張型心肌病：該病起病緩慢，患者多在臨床癥狀如氣急、浮腫、肝大等 充血性心肌衰竭癥狀和體征明顯時就診，該病可合并各種類型的心律失常。該患者無任 何自覺不適感，暫不支持擴張型心肌病的診斷。血小板減少鑒別1藥物性血小板減少：患者近期內有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要 引起血小板功能降低，目前診斷證據(jù)不足，可暫停用該藥后定期復查血常規(guī)以明確；2感染性血小板性紫癜：傷寒、 副傷寒甲、結

52、核等可引起血小板減少。患者無上述疾病的全身系統(tǒng) 表現(xiàn)，可能性不大；3風濕、結締組織病所致的血小板減少性紫癜：患者為老年女性，需注 意此可能性，已予完善風濕全套、免疫功能監(jiān)測等檢查；4甲狀腺功能亢進癥：血小板減少性紫癜偶見于甲狀腺功能亢進癥。氣促鑒別診斷氣促鑒別：1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長，有多年的 反復咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺 部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無干鳴音，不支持慢性 支氣管管炎急性發(fā)作，可排除。2、肺心?。夯颊哂谢顒雍髿獯?，故應考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它

53、肺胸疾病等基礎疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動、 肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點，與本患者不符，故可排除本病。3、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關。心臟B超有助鑒別。4、肺梗塞：多有誘因如骨科手術及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、 咯血三聯(lián)癥，常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。5、支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長期可致肺功能下降。支 氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、呼氣流量峰值日變異率測定

54、可助鑒別。房顫鑒別心房顫動與甲狀腺功能亢進相關。2冠心?。夯颊叨酁槔夏昴行?，無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無明確的胸悶、胸痛病史，心電圖未發(fā)現(xiàn)有ST-T缺血的動態(tài)改變，暫不考慮，必要時行冠脈造影以明確。3、風濕性心臟瓣膜?。憾嘁娪谀贻p人，有風濕熱的病史或風濕性關節(jié)炎的病史，心臟擴大，心前區(qū)可聞及雜音，心臟彩超可以鑒別。4、慢阻肺：COPD的患者可以出現(xiàn)房顫，但患者無長期吸煙史，無慢性咳嗽、咳痰病史，體檢無肺氣腫體征，可 以排除。心動過速鑒別1竇性心動過速：多發(fā)生于運動、情緒波動或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時 心電圖可見竇性 P波。2、陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時多可感心律絕 對不規(guī)整，發(fā)作時心電圖可見P波消失，代之以f波。3陣發(fā)性心房撲動：發(fā)作時心電圖見P波及基線消失，代之以 F波，心房頻率多為 250350BPM。4、房性心動過速：房性心動 過速可分為自律性房性心動過速及折返性房性心動過速；自律性房性心動過速往往發(fā)生在有器質性心臟病病人，心電生理特征為：（1 ）心動過速開始有“溫醒現(xiàn)象” ；