COPD護(hù)理查房

1、一例一例AECOPDAECOPD的護(hù)理查房的護(hù)理查房呼吸內(nèi)科：郝靜呼吸內(nèi)科：郝靜 概念概念 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）：是）：是一種具有氣流受限特征的肺部疾一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。行性發(fā)展。 當(dāng)慢支，肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣當(dāng)慢支，肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為肺氣腫。肺氣腫。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 外外 因因 吸煙吸煙 感染感染 職業(yè)因素職業(yè)因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過敏過敏 內(nèi)內(nèi) 因因 呼吸道及局部防御功能

2、降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂COPDCOPD的癥狀和體征的癥狀和體征癥狀：癥狀：慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/ /或焦慮或焦慮體征：早期可無異常，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺體征：早期可無異常，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸覺語顫減弱或消失。叩診過快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸覺語顫減弱或消失。叩診過清音，呼吸音減弱，呼氣延長，部分可聞及干性啰音或清音，呼吸音減弱，呼氣延長，部分可聞及干性啰音或濕性啰音

3、。濕性啰音。急性加重期：急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和短和( (或或) )喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。微。COPDCOPD病程分期病程分期病例介紹病例介紹1313床，杜福寶，男，床，杜福寶，男，7070歲，因歲，因“反復(fù)咳喘反復(fù)咳喘2020年年再發(fā)加重再發(fā)加重1010余天余天”于于20152015年年7 7月月4 4日日21:4021:40由輪椅由輪椅急診入院。急診入院。現(xiàn)病

4、史：患者有反復(fù)咳喘史現(xiàn)病史：患者有反復(fù)咳喘史2020余年，多在冬春余年，多在冬春季節(jié)發(fā)作，近年發(fā)作較頻，曾在我院診斷慢性季節(jié)發(fā)作，近年發(fā)作較頻，曾在我院診斷慢性阻塞性肺病，平素有浮腫史，本次于阻塞性肺病，平素有浮腫史，本次于1010天前在天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療好轉(zhuǎn)昨出院在家，今感咳喘反復(fù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療好轉(zhuǎn)昨出院在家，今感咳喘反復(fù)，咳嗽有黃膿痰，量不多，偶不易咳出，活動后咳嗽有黃膿痰，量不多，偶不易咳出，活動后氣促胸悶明顯，有納差，晚癥狀加重，夜間尚氣促胸悶明顯，有納差，晚癥狀加重，夜間尚能平臥。生活部分自理，既往有吸煙史。能平臥。生活部分自理，既往有吸煙史。入院時(shí)查體入院時(shí)查體 T37.0,P11

5、0T37.0,P110次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，BP140/83mmHg.BP140/83mmHg.神神 清，精神萎，查體合作，口唇微紺，頸靜脈充盈清，精神萎，查體合作，口唇微紺，頸靜脈充盈，呼吸稍促，桶狀胸，雙肺呼吸音低，兩肺可聞及少，呼吸稍促，桶狀胸，雙肺呼吸音低，兩肺可聞及少許濕性啰音，心律不齊，雙下肢無浮腫。許濕性啰音，心律不齊，雙下肢無浮腫。入院診斷：入院診斷：1.AECOPD1.AECOPD2.2.肺源性心臟病肺源性心臟病3.3.心功能心功能級級治療方案：治療方案：入院后予以一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥床休入院后予以一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，臥床休息，頭孢噻肟抗感

6、染，氨溴索、痰熱清化痰，息，頭孢噻肟抗感染，氨溴索、痰熱清化痰，可必特霧化平喘，紅花護(hù)心，持續(xù)低流量吸氧，可必特霧化平喘，紅花護(hù)心，持續(xù)低流量吸氧，必要時(shí)無創(chuàng)加壓輔助通氣，注意水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)無創(chuàng)加壓輔助通氣，注意水電解質(zhì)平衡，行心電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查。行心電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查。輔助檢查輔助檢查血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌HpH：正常值：正常值：7.357.357.457.45，平均為，平均為7.47.4。 POPO2 2：正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHgPCOPCO2 2：正常值：正常值：353545mmHg 45mmHg SaOSaO2 2：正常值：正常值

7、：95%95%98%98%。剩余堿剩余堿 （BEBE） 3 3COPDCOPD嚴(yán)重程度評估：嚴(yán)重程度評估：輕度輕度: : 正常正常進(jìn)展進(jìn)展: : PO PO2 2PCOPCO2 2正常或正?；蛐秃粑ソ?、呼堿；型呼吸衰竭、呼堿；型型呼吸衰竭：換氣功能障礙，呼吸衰竭：換氣功能障礙， POPO2 260mmHg60mmHg， PCOPCO2 2正?；蛘；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸┫陆担ǖ脱跣院粑ソ撸﹪?yán)重嚴(yán)重: : PO PO2 2，PCOPCO2 2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸型呼吸衰竭：通氣功能障礙衰竭：通氣功能障礙PO260mmHgPO250mmHg50mmHg（高（高碳酸碳酸低

8、氧性呼吸衰竭低氧性呼吸衰竭） 護(hù)理評估：護(hù)理評估：患者現(xiàn)入院患者現(xiàn)入院5 5天，經(jīng)過治療，患者生命體征平天，經(jīng)過治療，患者生命體征平穩(wěn)，偶咳少量白色泡沫痰，咳嗽氣喘較前好轉(zhuǎn)，穩(wěn)，偶咳少量白色泡沫痰，咳嗽氣喘較前好轉(zhuǎn)，活動后仍有胸悶氣促，口唇不紺，桶狀胸，兩活動后仍有胸悶氣促，口唇不紺，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕性啰音，左肺為肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕性啰音，左肺為甚，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。醫(yī)甚，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。醫(yī)囑停紅花、痰熱清。囑停紅花、痰熱清。目前存在的護(hù)理診斷：目前存在的護(hù)理診斷：1.1.氣體交換受損氣體交換受損 與肺組織彈性降低，肺功能下降有關(guān)與

9、肺組織彈性降低，肺功能下降有關(guān)2.2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與呼吸道感染，身體虛弱導(dǎo)致咳嗽無與呼吸道感染，身體虛弱導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)效有關(guān)3.3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降，慢性病程導(dǎo)與食欲下降，慢性病程導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)致機(jī)體消耗有關(guān)4.4.活動無耐力活動無耐力 與呼吸困難，胸悶氣喘有關(guān)與呼吸困難，胸悶氣喘有關(guān)5.5.知識缺乏知識缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有關(guān)與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有關(guān)6.6.焦慮焦慮 與疾病反復(fù)，健康狀況改變有關(guān)與疾病反復(fù)，健康狀況改變有關(guān)7.7.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與年齡大、體質(zhì)弱有關(guān)與年齡大、體質(zhì)弱有關(guān)8.8.有感染的危

10、險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良，有慢性病有關(guān)與營養(yǎng)不良，有慢性病有關(guān)9.9.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭，心力衰竭，肺性腦病，自慢性呼吸衰竭，心力衰竭，肺性腦病，自發(fā)性氣胸，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等發(fā)性氣胸，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等1.1.氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足，與氣道阻塞、通氣不足，肺組織彈性降低，分泌物過多有關(guān)肺組織彈性降低，分泌物過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸功能改善護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸功能改善護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.吸氧：遵醫(yī)囑予以低流量吸氧，氧流量吸氧：遵醫(yī)囑予以低流量吸氧，氧流量1-2L/min1-2L/min，告知，告知患者吸氧的注意事項(xiàng)及吸氧對于患者吸氧的注意事

11、項(xiàng)及吸氧對于COPDCOPD的治療的重要意義。的治療的重要意義。2.2.監(jiān)測血?dú)夥治?，了解缺氧程度，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助監(jiān)測血?dú)夥治?，了解缺氧程度，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸3.3.休息與活動：取舒適臥位，利于呼吸休息與活動：取舒適臥位，利于呼吸4.4.環(huán)境：室內(nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖，避免過敏原環(huán)境：室內(nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖，避免過敏原，粉塵鮮花等，粉塵鮮花等5.5.病情觀察：觀察其咳嗽咳痰，呼吸困難程度病情觀察：觀察其咳嗽咳痰，呼吸困難程度6.6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以抗感染，化痰平喘治療，注意觀用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以抗感染，化痰平喘治療，注意觀察療效察療效7.7.呼吸功能鍛煉：縮

12、唇呼吸，腹式呼吸呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸評價(jià)：患者呼吸功能得到一定的改善評價(jià)：患者呼吸功能得到一定的改善呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: : 縮唇呼吸：縮唇呼吸：目的目的：提高氣道內(nèi)壓力，使支氣管在提高氣道內(nèi)壓力，使支氣管在呼氣時(shí)仍處于開放狀態(tài)，防止呼氣時(shí)呼氣時(shí)仍處于開放狀態(tài)，防止呼氣時(shí)氣道過早塌陷，有利于減輕二氧化碳?xì)獾肋^早塌陷，有利于減輕二氧化碳潴留，改善通氣功能潴留，改善通氣功能方法方法：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出氣體緩慢從口呼出 ，深吸緩呼，吸，深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為氣和

13、呼氣時(shí)間比為1 1：2 2或或1 1：3 3，每次，每次101020min20min，每日，每日2 2次，爭取成為自然次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起呼氣時(shí)，腹部下陷呼氣時(shí)，腹部下陷2.2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與分泌物粘稠和無效咳嗽有關(guān)與分泌物粘稠和無效咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣通暢，維持適宜休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣通暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。的溫濕度，注意保暖。2.2.飲

14、食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)，在霧化后清水漱口。鼓飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者補(bǔ)充營養(yǎng)，在霧化后清水漱口。鼓勵(lì)適當(dāng)飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。勵(lì)適當(dāng)飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3.3.協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。4.4.給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)5.5.保持氣道通暢，適量飲水，加強(qiáng)氣道濕化，該患者給予保持氣道通暢，適量飲水，加強(qiáng)氣道濕化，該患者給予可必特霧化吸入每日兩次，必要時(shí)吸痰可必特霧化吸入每日兩次，必要時(shí)吸痰6.6.指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰，給病人進(jìn)行胸部指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排

15、痰，給病人進(jìn)行胸部叩擊叩擊7.7.進(jìn)行病情觀察進(jìn)行病情觀察: :咳嗽咳痰的情況、痰液的顏色、性狀以咳嗽咳痰的情況、痰液的顏色、性狀以及排痰是否順利，有無喘息、生命體征、肺部體征的變化及排痰是否順利，有無喘息、生命體征、肺部體征的變化評價(jià)：患者呼吸道基本通暢評價(jià)：患者呼吸道基本通暢胸部叩擊胸部叩擊方法：方法：( (一一) )病人側(cè)臥位，叩擊者將五病人側(cè)臥位，叩擊者將五指并攏成空杯狀，肩部放松，指并攏成空杯狀，肩部放松，以手腕力量叩擊、自下而上、以手腕力量叩擊、自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊擊，每次叩擊1 13 3分鐘，每分分鐘，每分鐘鐘12012018

16、0180次次。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識的變化察患者生命體征及意識的變化; ;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，嗽，有氣管插管或氣切患者，需在胸部叩擊后，立即吸痰。需在胸部叩擊后，立即吸痰。進(jìn)行有效咳嗽進(jìn)行有效咳嗽方法：方法：緩慢深吸氣，吸氣后屏氣緩慢深吸氣，吸氣后屏氣3s3s，然后張口連續(xù)，然后張口連續(xù) 咳嗽咳嗽3 3聲，咳嗽時(shí)腹肌用力，腹壁內(nèi)縮聲，咳嗽時(shí)腹肌用力，腹壁內(nèi)縮停止咳嗽，縮唇將氣盡量呼盡停

17、止咳嗽，縮唇將氣盡量呼盡再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做到再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做到2 23 3次，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始次，休息和正常呼吸幾分鐘再重新開始3.3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲與食欲下降，慢性病程導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)下降，慢性病程導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間體重不減少護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間體重不減少護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.告訴患者飲食治療的重要性告訴患者飲食治療的重要性2.2.指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量高維生素營養(yǎng)豐富易消化的低鹽指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量高維生素營養(yǎng)豐富易消化的低鹽低脂飲食，適當(dāng)多飲水低脂飲食，適當(dāng)多飲水3.3.保持患者口

18、腔清潔，舒適，及時(shí)清理病人的痰液和保持患者口腔清潔，舒適，及時(shí)清理病人的痰液和弄臟的床單衣物，創(chuàng)造整潔安靜的就餐環(huán)境弄臟的床單衣物，創(chuàng)造整潔安靜的就餐環(huán)境評價(jià)：患者住院期間體重未減少評價(jià)：患者住院期間體重未減少4.4.活動無耐力活動無耐力 與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的知識，呼吸困難，胸悶氣喘有關(guān)面的知識，呼吸困難，胸悶氣喘有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力改善，能進(jìn)行一般的日?；顒幼o(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力改善，能進(jìn)行一般的日?；顒幼o(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.休息與活動：囑其臥床休息，讓病人了解充分休息有助休息與活動：囑其臥床休息，讓病人了解充分休息有助與心肺功能恢復(fù)，

19、協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體耗氧量，與心肺功能恢復(fù)，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體耗氧量，如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力2.2.減少機(jī)體消耗：指導(dǎo)患者取既有利于氣體交換又省力的減少機(jī)體消耗：指導(dǎo)患者取既有利于氣體交換又省力的姿勢，臥位時(shí)抬高床頭并略抬高床尾，使關(guān)節(jié)輕度屈曲姿勢，臥位時(shí)抬高床頭并略抬高床尾，使關(guān)節(jié)輕度屈曲3.3.監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；監(jiān)測病人對活動的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；4.4.病情觀察：觀察生命體征、意識、有無發(fā)

20、紺和呼吸困難，病情觀察：觀察生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難，觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)現(xiàn)評價(jià)：患者活動耐力有一定增加評價(jià)：患者活動耐力有一定增加5.5.知識缺乏知識缺乏 與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有與缺乏相關(guān)的疾病健康知識有關(guān)關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人了解自己的病情及相關(guān)疾病知識，護(hù)理目標(biāo)：病人了解自己的病情及相關(guān)疾病知識，增加健康生活方式的意識增加健康生活方式的意識護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.戒煙：該患者已戒煙戒煙：該患者已戒煙2.2.疾?。褐v解疾病相關(guān)知識，讓病人對自己的病情有所了解，疾病：講解疾病相關(guān)知識，讓病人對自己的

21、病情有所了解，增加其恢復(fù)健康的信心，積極參加診療與護(hù)理工作增加其恢復(fù)健康的信心，積極參加診療與護(hù)理工作3.3.用藥：告知患者用藥的必要性與藥物的治療效果與不良反用藥：告知患者用藥的必要性與藥物的治療效果與不良反應(yīng)，囑其規(guī)范用藥，勿自我增減藥物劑量應(yīng)，囑其規(guī)范用藥，勿自我增減藥物劑量4.4.飲食：合理飲食，保證必要的營養(yǎng)。飲食：合理飲食，保證必要的營養(yǎng)。5.5.功能鍛煉：根據(jù)自己的耐力適當(dāng)做呼吸功能鍛煉，改善肺功能鍛煉：根據(jù)自己的耐力適當(dāng)做呼吸功能鍛煉，改善肺功能功能護(hù)理評價(jià)：病人對自己的病情有所了解，明白健康護(hù)理評價(jià)：病人對自己的病情有所了解，明白健康生活方式的重要性生活方式的重要性6.6.焦

22、慮焦慮 與疾病反復(fù)，健康狀況改變有關(guān)與疾病反復(fù)，健康狀況改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.向病人解釋病情，指導(dǎo)病人如何配合治療，消除緊張及向病人解釋病情，指導(dǎo)病人如何配合治療，消除緊張及顧慮顧慮2.2.承認(rèn)病人感受，對病人表示理解并安慰病人，介紹病房承認(rèn)病人感受，對病人表示理解并安慰病人，介紹病房內(nèi)恢復(fù)比較好的病人，進(jìn)行溝通治療，緩解其不安和恐懼內(nèi)恢復(fù)比較好的病人，進(jìn)行溝通治療，緩解其不安和恐懼3.3.鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力4.4.經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，與患者建立良好的護(hù)患經(jīng)常巡視病房

23、，了解病人需要，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)系5.5.音樂療法音樂療法評價(jià)評價(jià): :患者焦慮減輕患者焦慮減輕7.7.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與年齡大、體質(zhì)弱有關(guān)與年齡大、體質(zhì)弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間無意外發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間無意外發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)2.2.進(jìn)行防跌倒、防墜床指導(dǎo)，床頭掛警示牌進(jìn)行防跌倒、防墜床指導(dǎo)，床頭掛警示牌3.3.留陪護(hù)一人留陪護(hù)一人4.4.保持地面整潔干燥保持地面整潔干燥5.5.生活用品置伸手可及處生活用品置伸手可及處評價(jià)：在院期間無意外事件發(fā)生評價(jià)：在院期間無意外事件發(fā)生8.8.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)

24、不良，有慢性與營養(yǎng)不良，有慢性病有關(guān)病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在院期間未并發(fā)其他感染護(hù)理目標(biāo)：在院期間未并發(fā)其他感染護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.檢測病人體溫的變化，檢測感染的體征檢測病人體溫的變化，檢測感染的體征2.2.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生3.3.提醒病人注意防寒保暖，及時(shí)增減衣物提醒病人注意防寒保暖，及時(shí)增減衣物4.4.注意口腔衛(wèi)生和皮膚衛(wèi)生注意口腔衛(wèi)生和皮膚衛(wèi)生評價(jià)：患者無院感發(fā)生評價(jià)：患者無院感發(fā)生9.9.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭，心力衰竭，肺性慢性呼吸衰竭，心力衰竭，肺性腦病，自發(fā)性氣胸，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等腦病，自發(fā)性氣胸，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等護(hù)理目標(biāo)：患者無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理

25、目標(biāo)：患者無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.休息與安全：臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，休息與安全：臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。2.2.病情觀察：定期檢測血?dú)夥治?，密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，病情觀察：定期檢測血?dú)夥治?，密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安，表情淡漠，神志恍惚，精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷等癥狀時(shí)，煩躁不安，表情淡漠，神志恍惚，精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷等癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。3.3.吸氧：持續(xù)低流量低濃度給氧，氧流量吸氧：持續(xù)低流量低濃度給氧，氧流量1-2L/min1-2L/min，濃度在，濃度在25%-29%25%-29%。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧