醫(yī)療工作流程

1、工作流程目錄1、 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程2、 出入院流程3、 急診預檢、分診流程圖4、 重點病種的急診服務流程與規(guī)范5、 大規(guī)模搶救流程圖6、 急診留觀流程圖7、 急診科與手術室、ICU、病房轉(zhuǎn)診流程8、 雙向轉(zhuǎn)診流程圖9、 科室無空床時的處理流程10、 科室醫(yī)療設施有限時處理流程11、 口頭遺囑執(zhí)行流程12、 模糊醫(yī)囑澄清流程13、 急癥手術管理流程14、 醫(yī)療風險防范、控制工作流程15、 臨床“危急值”報告流程16、 醫(yī)療技術損害處理流程17、 常見腫瘤規(guī)范化診療流程18、 會診流程19、 多學科綜合診療會診流程20、 醫(yī)師手術準入申請與審批流程21、 手術風險評估流程22、 手術部位識別標示流程2

2、3、 手術安全核查流程24、 非計劃再次手術上報管理流程25、 重大手術報告審批流程26、 術中輸血流程圖27、 麻醉科與輸血科溝通流程28、 手術后標本處理流程29、 術后患者管理工作流程30、 麻醉意外與并發(fā)癥處理流程31、 出院患者隨訪流程32、 病案工作流程33、 醫(yī)療技術審批流程圖34、 信息報送流程圖35、 醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程36、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書注冊管理37、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點管理流程38、 外來短期工作人員的技術資質(zhì)管理流程39、 醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程40、 醫(yī)療投訴管理流程 41、 重癥登革熱診療流程圖1、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程轉(zhuǎn) 科 流 程經(jīng)管醫(yī)生提出申請會診相應科室

3、醫(yī)生會診，同意轉(zhuǎn)科，寫轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出科室護士電話與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室做好接收準備危重病人由轉(zhuǎn)出科室專人護送轉(zhuǎn)入相關科室轉(zhuǎn) 院 流 程由經(jīng)管醫(yī)生提出或由病人家屬提出科主任主持科內(nèi)討論 經(jīng)醫(yī)務科（醫(yī)院總值班）報請分管院長批準住院處辦理出院手續(xù)必要時由醫(yī)護人員及救護車護送轉(zhuǎn) 院2、出入院流程入院流程一般患者醫(yī)保患者、新農(nóng)合患者、城鎮(zhèn)居民患者危重患者持相關證件到醫(yī)保辦審核生命體征平穩(wěn)生命危險住院處辦理入院手續(xù)患者到達指定病區(qū)導醫(yī)協(xié)助辦理相關手續(xù)醫(yī)護人員立即護送通知病區(qū)做好準備，醫(yī)護人員護送患者至指定病區(qū)急診科或ICU搶救病區(qū)接待患者，做好入院交接醫(yī)師開具入院通知書 出院流程患者出院醫(yī)師提出（按規(guī)定允許

4、出院） 患者提出（要求自動出院） 患者簽署自動出院告知書（患者及家屬要簽署要求自動出院風險告知書）告知患者 （出院醫(yī)囑內(nèi)容告知、出院后注意事項、隨訪等）醫(yī)師下達出院醫(yī)囑、完成相關出院病歷資料和醫(yī)學證明(常規(guī)情況出院前一天完成) 護士完成工作（通知患者出院，通知藥房備藥、取藥，做好出院健康宣教指導等） 告知患者及其家屬（告知患者攜帶預付款收據(jù)、現(xiàn)金、有關證件辦理出院手續(xù)） 住院處辦出院手續(xù)出 院3、急診預檢、分診流程圖急診病人急診預檢分診臺普通急診病人危重病人發(fā)熱、腹瀉病人，疑似傳染病患者掛號（地點：收費處）急診搶救室護送至發(fā)熱、腹瀉門診內(nèi)科其它科室外科輸液留觀收住?？茡尵戎委煱l(fā)熱、腹瀉門診隔離

5、，或轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療收住?？?、ICU治療或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療收費處繳費4、重點病種的急診服務流程與規(guī)范危重病人搶救流程 急診患者就診 初步判斷病情 急診搶救室 初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進行常規(guī)搶救措施等） 向陪人交代病情及簽病危通知書 記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷） （護士記錄搶救項目清單）進一步搶救 請上級醫(yī)師 病情較重 觀察病情、化驗單、影像或收入病房 會診 檢查結(jié)果進一步評估 搶救成功（醫(yī)師開出所有搶救治療單，護士或陪人去收費處初步結(jié)算） 留觀室一、 創(chuàng)傷的急診服務流程與規(guī)范在接診創(chuàng)傷患者后，迅速完成意識狀態(tài)的判斷；依據(jù)足背動脈、橈動脈 、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷傷情;

6、1A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持靜脈通道的建立護士完成解剖創(chuàng)傷；通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：（l3 min內(nèi)完成）2B評價解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎D基礎情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。C評價有證據(jù)的損傷機制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；A檢查生命體征和意識水平；3系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進行）。37 min內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(re

7、spiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)呼吸和循環(huán)支持相關檢查術前準備，血常規(guī)和血型，凝血功能請相關科室會診,通知手術室送手術室或相關科室嚴重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴重傷的診斷標準現(xiàn)場評估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧嚴密監(jiān)護生命體征建立靜脈通道并適當輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動的胸壁肺挫

8、傷必要時行機械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓，我院技術問題，需轉(zhuǎn)院顱腦傷CSF漏時勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20 mg靜注腦疝者就近處理或快速送院脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔架固定骨折嚴重骨盆骨折者應常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺腹腔穿刺陽性率>90%對腹腔出血者盡早開腹探查轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護救治、院內(nèi)處理顱腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴重水腫、手術清除血腫或減壓非手術治療：脫水、利尿、降顱壓維持水

9、、電解質(zhì)、酸堿平衡預防感染營養(yǎng)支持脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢查脊髓受壓者急診手術減壓骨盆骨折大出血輸血后轉(zhuǎn)院直腸膀胱損傷盡早手術骨折整復手術腹部傷超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預防感染營養(yǎng)支持泌尿系損傷超、CT檢查腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應行手術修復維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護腎功能預防感染胸部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動胸壁胸部開放傷、活動性出血、心包填塞應轉(zhuǎn)院支持呼吸功能預防感染營養(yǎng)支持二、農(nóng)藥中毒搶救流程初步懷疑有機磷農(nóng)藥中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙緊

10、急評估 氣道阻塞 清除氣道異物保持氣道通暢l 有無氣道阻塞 大管徑管吸痰l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 呼吸異常 氣管切開或插管l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚 呼之無反應，無脈搏 心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解 穩(wěn)定后除危及生命的情況后l 臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸l 保持呼吸道通暢l 建立靜脈通道l 進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏及呼吸l 吸氧、保持血氧飽和度95%以上l 鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮510mg或勞拉西泮12mg靜脈注射（推注速度不宜超過25mg/min）l 如有條件進行血清膽堿酯酶活性檢測l 檢測血電解質(zhì)l 脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)l 洗胃或催吐：溫清

11、水反復洗胃至無異味或總量25升為止l 導瀉：33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌胃l 輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液20004000ml/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡l 利尿：呋塞米2040mg肌肉注射或靜脈注射，必要時加倍重復12次使用 阿托品：l 按輕、中、重不同程度，每230分鐘靜脈注射110mg，根據(jù)情況調(diào)整達到阿托品化后維持Ø 氣道分泌物減少（肺部啰音減少或消失）Ø 瞳孔散大Ø 口干、皮膚干燥Ø 顏面潮紅Ø 心率加快l 真正把握適度原則，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒復能劑：l 是否使用或者何時使用目前尚有爭議。解磷定成人每次

12、0.40.8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射。必要時24小時重復1次（忌與堿性藥物配伍）。也可以選擇氯磷定（0.51g肌肉注射） 上述治療無效 核實診斷正確性轉(zhuǎn)院三、急診分娩的急救工作流程一、接到呼叫電話后，應詳細詢問記錄病人的情況，在10分鐘內(nèi)，立即派車組織相關人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械，迅速前往現(xiàn)場實施緊急搶救處理，在車上仍要繼續(xù)采取必要的搶救措施。二、在病人到達之前，成立以產(chǎn)科值班醫(yī)師、主班護士為成員的搶救小組，做好搶救的準備工作。主班護士應立即備齊搶救藥品、急救器材、診療儀器、手術器械等，各有關人員堅守崗位，以便及時搶救。三、接診病人要認真負責，迅速準確，一路暢通，要求5分鐘使

13、病人進入搶救程序，搶救小組由參加搶救的最高技術職稱指揮，根據(jù)病情確定搶救方案。參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、服從指揮、密切配合、分秒必爭、沉著冷靜、規(guī)范操作完成各項任務。嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士要復述一遍，以免發(fā)生差錯。要嚴格觀察病情變化，認真做好各種記錄，要求準確、清晰、扼要、完整而且必須注明執(zhí)行時間。四、認真護理危重病人，制定全面細致的護理計劃，認真進行護理觀察，及時準確的做好護理記錄。五、嚴格執(zhí)行交接班制度（床前交班），醫(yī)護人員要及時準確交接病情和治療情況，對病人的病情變化、搶救措施及所有藥品均應詳細交班，注射用藥品空安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后須經(jīng)第二人核對無

14、誤后方可按規(guī)定處置。六、及時與病人家屬交代病情，凡可能涉及到的糾紛，要及時向醫(yī)務科和醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室報告。七、搶救完畢及時整理搶救室，補充藥品、器材，保持清潔衛(wèi)生，同時做好搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗，提高搶救技能。四、急性心肌梗死急診服務流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛2l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：美托洛爾6.2525mg Bidl氯吡格雷：首劑3

15、00mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；

16、也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀l介入治療，我院無該條件，權衡利弊后決定是否轉(zhuǎn)院治療l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院l早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林100300mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520µg/min靜脈泵入l胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復l建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654l

17、溶栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘l收住急診或者監(jiān)護病房：Ø連續(xù)心肌標志物檢測Ø反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護Ø精神應急評估是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性l收住監(jiān)護病房進行危險分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動過速Ø血流動力學不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間6小時輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝

18、素/低分子肝素lGPb/a拮抗劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類l不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）回顧初次的12導聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）l迅速完成12導聯(lián)的心電圖，必要時完成18導心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單、核查禁忌證l檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低

19、或T波倒置ST段和T波正常或變化無意義五、急性缺血性腦卒中急診服務及診治流程到達急診前、后：遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程； 參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則 30分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)，60分鐘完成急診生化和凝血功能檢查；進行NIHSS評估符合溶栓標準：l 發(fā)病時間<4小時l 18歲<年齡<80歲l 無出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標準：l 發(fā)病時間>4小時l 年齡>80歲或<18歲l 癥狀迅速改善l 其他取得知情同

20、意患者和家屬不同意者1. 簽字；2. 就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系急診搶救室主班進行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）六、急性顱腦損傷急診服務流程與規(guī)范顱腦損傷患者入科抽吸血清創(chuàng)縫合有波動感抽吸血腫、加壓包扎無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評分并記錄可能發(fā)生腦疝請相關科室會診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、密切觀察并

21、記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折送手術室急診手術前各項準備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評分記錄，防止腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護腦、預防感染治療3、搬動病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預防感染6、神經(jīng)營養(yǎng)治療7、巴比妥類藥物治療8、保持水電解質(zhì)平衡9、高壓氧病情變化，GCS評分下降，復查血腫增大等病情有變化及時記錄并報告主管醫(yī)生進一步觀察病情，防止遲發(fā)性血腫發(fā)生CT檢查，明確損傷類型，進一步處理1、加強基礎護理、五官護理、皮膚護理，防止墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生2、保持呼吸道通暢，

22、做好氣管切開護理3、保持會陰清潔，導尿者做好會陰護理，防止尿路感染4、營養(yǎng)支持，鼻飼護理5、功能鍛煉1、絕對臥床休息2、保持耳、鼻清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道3、預防感染治療4、觀察病情變化并記錄熊貓眼、腦脊液鼻漏、耳漏頭皮挫裂傷檢查合并傷心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐帽狀腱膜下血腫七、高危孕產(chǎn)婦急診服務流程高危孕產(chǎn)婦婦產(chǎn)科如需搶救，婦產(chǎn)科負責通知組織相關科室會診會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達婦產(chǎn)科有手術適應癥 無手術適應癥 死亡 聯(lián)系麻醉科 積極保守治療 婦產(chǎn)科醫(yī)師填報孕產(chǎn)婦死亡報告卡出具死亡證明 手術 八、高危新生兒急診服務流程危險性最大的嬰兒，應盡快轉(zhuǎn)送至有NICU的上級醫(yī)院去，一

23、般高危兒的處理如下：1、保溫：生后立即放入暖箱保溫，使皮膚溫度或腋溫維持在36.036.5度之間，每小時測一次體溫，待體溫穩(wěn)定后改為每48小時測一次。2、密切注意觀察或用監(jiān)護儀監(jiān)護心率和呼吸率，設呼吸暫停報警（暫停15秒報警）和心率減慢報警（<100次/分）。3、若不能經(jīng)口喂養(yǎng)，或喂養(yǎng)不能滿足生理需要者，可靜脈輸液。4、巨大兒、糖尿病母親嬰兒和小于胎齡兒，應在生后2，12和24小時，用血糖試紙檢測血糖。5、血常規(guī)及紅細胞壓積。6、生后3小時喂奶，如無嘔吐和呼吸困難，以后每隔3小時喂一次。7、維生素K1，2mg，肌注，連用3天。8、待體溫及一般情況穩(wěn)定，擦去身上血跡和胎脂，用少許水洗凈臀部

24、和會陰部，但不洗澡。9、臍帶殘端用碘酒消毒，不需覆蓋敷料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。5、大規(guī)模搶救流程圖急診科、院前急救接到重大突發(fā)事件緊急通知醫(yī)務科（白天）醫(yī)院院總值班（夜間）進入綠色生命安全通道備齊急救物資（急救成套設備、內(nèi)、外科用物、靜脈輸液用物）組織相關科室人員參加搶救（要求必須在10min內(nèi)到場）救護車、急診科主任、護士長、急診科二線值班醫(yī)師急診科相關護士及醫(yī)師參加搶救（要求必須在10min內(nèi)到場）立 即通 知立 即呼 叫立 即呼 叫立 即呼 叫立即報告分管院長現(xiàn)場指揮6、急診留觀流程當班醫(yī)師必須立即按規(guī)定書寫留觀病歷，開臨時醫(yī)囑單及有關化驗檢

25、查留觀病人一般應要求留陪人，如無陪人必須留有聯(lián)系電話號碼；昏迷病人或無陪人的危重病人報總值班室持門診病歷在急診科辦理留觀手續(xù)需留觀病人病情嚴重的病人應向二級醫(yī)師或科主任請示匯報，必要時請有關科室會診，重大問題應向醫(yī)務部、總值班至院領導請示匯報，科主任每天查房12次各班科室交班前至少應有12次留觀病情記錄，并按規(guī)定填寫交接班，危重病人需床頭交接班留觀病歷由急診科登記歸檔案保存值班醫(yī)師、護士應根據(jù)病情經(jīng)常巡視病人，及時了解病情變化及治療效果，危重病人應1530分鐘巡視一次，并隨時記錄病情變化，及時修訂診療方案急診科留觀一般不超過三天，需繼續(xù)診療者應盡快收入各有關科室7、急診科與手術室、ICU、病房

26、轉(zhuǎn)診流程 急診與手術室轉(zhuǎn)接流程圖緊急手術患者急診科電話通知手術室簡單介紹病情手術室做好搶救和手術準備急診科護士評估患者病情完善術前準備和護理記錄再次檢查輸液通路和其它管道是否通暢，攜帶搶救物品、藥品、病歷資料。醫(yī)務人員護送患者入手術室嚴格交接并填好交接記錄單整理用物、儀器、返回科室 急診與ICU(病房)轉(zhuǎn)接流程轉(zhuǎn)入ICU（病房）患者告知病情及轉(zhuǎn)運危險急診科電話通知ICU（轉(zhuǎn)入科室）簡單介紹病情ICU（轉(zhuǎn)入科室）做好搶救或相關準備醫(yī)務人員護送患者入ICU（病房）嚴格交接并填好交接記錄單整理用物、儀器、返回科室8、雙向轉(zhuǎn)診流程圖（實線表上轉(zhuǎn)，虛線表下轉(zhuǎn)）接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者 征求患方意見報告

27、負責轉(zhuǎn)診科室的負責人下級醫(yī)療服務機構(gòu)首診醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單向患者交待雙向轉(zhuǎn)診注意事項患者持雙向轉(zhuǎn)診單到我院就診我院雙向轉(zhuǎn)診專職機構(gòu)（醫(yī)務科）患者需門診診治安排醫(yī)生接診患者需住院安排轉(zhuǎn)診患者住院治療患者進行門診診治可以轉(zhuǎn)回社區(qū)患者病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)指征明確診斷，確定治療方案，完成門診轉(zhuǎn)診可以轉(zhuǎn)回社區(qū)住院醫(yī)生填寫出院小結(jié)，提出治療意見及建議上交門診醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見及建議上交 9、科室無空床時的處理流程患者來診科室無空床不愿住院，簽字，到他院診療及時向患者及家屬交代情況愿住加床，及時通知總務科加床科室做好加床物品及醫(yī)護人員配備及時調(diào)整病床10、科室醫(yī)療設施有限時處理

28、流程患者住院，科室診療設施有限報告相關職能部門進行調(diào)配職能部門無法調(diào)配報告醫(yī)院總值班調(diào)配醫(yī)院沒有相關診療設施，建議患者轉(zhuǎn)院11、口頭遺囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達口頭遺囑護士復誦一遍與醫(yī)生共同核對藥物實施治療護理保留空安瓿記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)生補開醫(yī)囑護士簽名12、模糊醫(yī)囑澄清流程醫(yī)師下達醫(yī)囑護士認真閱讀及查對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑可立即聯(lián)系就近的任一醫(yī)師一般情況搶救危重病人的緊急情況受請醫(yī)師根據(jù)病情臨時給予相應的緊急處理同時及時與患者的主管醫(yī)師聯(lián)系無法聯(lián)系時應尋找其上級醫(yī)師，必要時報醫(yī)療組長及科室主任上級醫(yī)師不在時聯(lián)系本組醫(yī)師確認核實后重新下達并打印醫(yī)囑詢問開醫(yī)囑者詢問上級醫(yī)師13、急癥手術管理流程值班

29、醫(yī)師評估患者病情并提出手術申請值班醫(yī)師搶救患者并請?？漆t(yī)師會診確定施行急診手術與病人或家屬簽署手術同意書，患者若因特殊原因（如昏迷、意識不清）又無家屬在身邊，應報醫(yī)務科或總值班審批。麻醉科醫(yī)師會診會診醫(yī)師下手術醫(yī)囑，通知手術室護士作好急診手術準備值班醫(yī)師送病人到手術室施行手術手術結(jié)束麻醉醫(yī)師及護士送病人至病房，向病房護士交代注意事項病房護士接收病人，并執(zhí)行術后醫(yī)囑14、醫(yī)療風險防范、控制工作流程科室醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告患者投訴、問卷調(diào)查、群眾來信來訪反映醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室信息整理、分析、評估醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開會議進行醫(yī)療風險分析、評估，提出持續(xù)改進措施和責任追究意見醫(yī)

30、務科督促科室落實醫(yī)務科督促科室落實全院各科室風險防范和控制反饋到相關科室進行整改科室每月召開醫(yī)療安全會議提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施科室每月召開醫(yī)療安全會議提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施醫(yī)院管理層原因醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資源配置、人才培養(yǎng)、學科建設、科研、規(guī)章制度建設、醫(yī)院文化建設、循證醫(yī)學理念、人員培訓進修學習、人員選配、科室間資源優(yōu)勢互補協(xié)作、設備更置、后勤保障決策建議反饋至院領導班子決策執(zhí)行 15、臨床“危急值”報告流程.危急值報告流程發(fā)現(xiàn)檢驗、檢查結(jié)果異常確認“危急值”將“危急值”通知臨床科室“危急值”報告后進行記錄“危急值”檢驗、檢查報告單發(fā)放（標記：建議復查）.病房、門急診危急值處理流程 病區(qū)、門

31、急診、體檢中心醫(yī)生、護士接到危急值報告后，及時將結(jié)果記錄在危急值登記本上確認該結(jié)果是否與臨床病情相符合復檢 與臨床不符合時 與臨床相符時主管醫(yī)師6小時內(nèi)，在病程記錄或 主管醫(yī)師及時上報上級醫(yī)師門診病歷中據(jù)實記錄危急值結(jié)果及 或科主任，并實施救治救治措施16、醫(yī)療技術損害處理流程患者死亡有生命危險時患者損害較輕醫(yī)療技術損害發(fā)生立即消除致害因素科內(nèi)會診，采取適宜應急補救措施迅速采取補救措施立即組織相關技術專家搶救患者應在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議盡快報告醫(yī)務科或分管院長迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合全面檢查、總結(jié)教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制

32、定改進措施，修訂制度，及時完善相關記錄隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定或應訴準備17、常見腫瘤規(guī)范化診療流程1 肺癌規(guī)范化診治流程2.肝癌診斷流程發(fā)現(xiàn)肝臟占位<1CM1-2CM>2CMAFP200ng/mla AFP200ng/ml間隔3月復查超聲及AFP b腫物保持穩(wěn)定1824個月恢復每6個月監(jiān)測腫物增大根據(jù)大小進入相應流程2種動態(tài)顯像檢查c均為腫瘤典型表現(xiàn)1種為腫瘤典型表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)無典型腫瘤表現(xiàn)任何1種動態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現(xiàn)活檢d陽性陰性重復活檢或影像學隨診診斷原發(fā)性肝癌 3.子宮頸癌診斷與治療流程陰道不規(guī)則出血或分泌物異常婦科門診細胞學、或組織病理學、必要時陰道鏡檢查婦科查體

33、影像學檢查腫瘤標志物檢測確定診斷，明確分期排除診斷繼續(xù)隨訪手術或以手術為主的綜合治療同步放化療隨訪中晚期患者早期患者4.大腸癌規(guī)范化診治流程擬診大腸癌病例大腸癌門診科門診纖維結(jié)腸鏡檢查組織病理學檢測氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查腫瘤標志物檢測確定診斷排除診斷繼續(xù)隨訪術前評估可根治性切除以手術為主的綜合治療不可根治性切除化、放療再次評估可切除隨訪5. a乳腺癌診斷流程乳腺增生定期隨訪手術切除或隨訪良性病變?nèi)橄俨食荒艽_定診斷流程乳頭溢液細胞學涂片（查找癌細胞）乳導管鏡檢查乳頭溢液乳腺體檢發(fā)現(xiàn)異常（乳腺腫塊、腺體局限性增厚等）乳腺X線攝影手術活檢惡性病灶未見陽性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象鈣化

34、灶隨訪手術切除或隨訪手術活檢（證實惡性）有條件醫(yī)院可根據(jù)BI-RADS分類處理或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步確診手術活檢（如診斷惡性）治療轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進行治療5. b乳腺癌治療流程治療流程 全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期隨診導管原位癌小葉原位癌腫瘤擴大切除+放療浸潤性癌（其中炎性乳腺癌應先行術前化療）根治術、改良根治術保乳手術切除乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃保留乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃原位癌分葉狀腫瘤廣泛切除、定期隨訪（不行腋窩清掃）6.食管癌診斷與治療的一般流程 7.胃癌診斷與治療流程影像學及內(nèi)鏡等檢查腫瘤標志物檢測組織或病理學檢查擬診胃癌病例胃癌門診繼續(xù)隨訪可切除性評估不可切除可切除排除診斷確定診斷部分早期胃

35、癌中晚期胃癌以放化療為主的綜合治療以手術為主的綜合治療高級上皮內(nèi)瘤變粘膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（可選）隨訪8.胰腺癌診治流程疑似胰腺癌患者定期隨訪胰腺癌門診組織或病理學檢查影像學檢查腫瘤標志物檢測排除診斷確定診斷不可切除可切除性評估可手術切除以放化療為主的綜合治療以手術為主的綜合治療隨訪18、會診流程醫(yī)院會診流程圖（院內(nèi)、院外）危重疑難病人經(jīng)治醫(yī)師申請，填寫會診申請單急會診普通會診經(jīng)科主任同意科主任同意會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)前往會診科內(nèi)會診科間會診院內(nèi)會診院外會診參與會診，或參與搶救，填寫會診意見，或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院報醫(yī)務科，安排會診外出會診流程圖將會診回執(zhí)交回醫(yī)務科保存外出會診醫(yī)務科指派會診醫(yī)師，持派出會診

36、通知單接到院外會診邀請會診醫(yī)師到指定醫(yī)院為病人會診完成會診，填寫會診意見及會診回執(zhí)將會診回執(zhí)交回醫(yī)務科保存19、多學科綜合診療會診流程科室內(nèi)病例討論找出需要解決的問題填寫多學科會診申請表報醫(yī)務科組織會診填寫多學科會診登記表備齊會診病例的詳細資料實施會診記錄會診意見和診療方案每半年對申請院內(nèi)多學科診療會診全程進行總結(jié)、評價和反饋20、醫(yī)師手術準入申請與審批流程本人申請科內(nèi)審核申請人是否達到申報相應資質(zhì)規(guī)定手術種類及例數(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論通過報醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批院網(wǎng)公布生效21、手術風險評估流程術前手術醫(yī)師按照手術風險評估表對病人評估評估結(jié)束后擬定手術方案告知患者評估結(jié)果及手

37、術方案，囑患者或委托人簽字評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科22、手術部位識別標示流程23、手術安全核查流程24、非計劃再次手術上報管理流程急癥手術，電話上報醫(yī)務科醫(yī)務科審批，一份留科室，另一份存檔25、重大手術報告審批流程需審批的重大手術術前討論，確定治療方案如為急診手術，請示科主任或科主任授權的人員主管醫(yī)師填重大手術報告審批表科主任簽署意見醫(yī)務科審核科主任或科主任授權人員向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班匯報業(yè)務院長審批科主任或科主任授權的人員簽發(fā)手術申請單醫(yī)務科或醫(yī)院總值班通知麻醉科安排手術麻醉科見重大手術報告審批表、急診手術通知單安排手術26、術中輸血流程圖交叉配血報告有無凝集血袋是否破損血液有

38、無血塊或溶血采血日期和失效日期輸血單與血袋上的編碼相一致血型RH因子和血量輸血科室、姓名、性別、年齡、住院號血袋保留24小時無特殊情況后處理巡回護士與麻醉醫(yī)生共同查對在血庫查對術前了解血型27、麻醉科與輸血科溝通流程如果沒有，則抽血樣、備血，通知進行血制品準備。麻醉/手術醫(yī)師填寫取血單，由醫(yī)護人員負責送至輸血科，并取回血制品。輸血前巡回護士和麻醉科醫(yī)師再次共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與配血報告相符，核對血制品合格后，用標準的輸血器進行輸血。麻醉醫(yī)師負責輸血期間患者生命體征管理，進行輸血后效果評估并記錄。如有輸血反應，填寫輸血反應回報單，并送回輸血科科室定期對用血情況

39、統(tǒng)計、總結(jié)、改進術前已經(jīng)備血醫(yī)務科和輸血科定期檢查手術用血效果評估，并提出改進意見。麻醉醫(yī)師根據(jù)患者病情及術中出血情況綜合判斷，依據(jù)輸血指征，決定輸血類型與數(shù)量。28、手術后標本處理流程29、術后患者管理工作流程手術結(jié)束麻醉醫(yī)師按規(guī)定隨訪病人麻醉醫(yī)師評估決定患者去向病房護士記錄生命指征手術醫(yī)師及時下達醫(yī)囑，詳細交代注意事項按時完成手術記錄及術病程記錄相關人員護送患者，完成病人病歷交接重癥醫(yī)學科普通病房手術醫(yī)師按規(guī)定查看患者麻醉恢復室按規(guī)定護送病人，完成病歷交接30、麻醉意外與并發(fā)癥處理流程立即報醫(yī)務科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室，與患者家屬溝通有或預計有麻醉并發(fā)癥或意外醫(yī)院對事件進行調(diào)查填寫麻醉不良事件報

40、告表立即報醫(yī)務科、與患者家屬溝通報告相關院領導對搶救小組人員分工可能發(fā)生醫(yī)療糾紛通知專家組成立專家小組負責搶救和處理報告科主任結(jié)論31、出院患者隨訪流程需長期治療的慢性患者或疾病恢復慢的患者，確定下次隨訪時間、項目結(jié)束語責任護士或主管醫(yī)師進行第一次隨訪接通電話患者出院半個月內(nèi)問候語詢問其他需求幫助解答詢問病情康復、健康指導提醒復診征求意見隨訪記錄32、病案工作流程病人出院，病案3天內(nèi)完成病案人員收回病案，與出院病人日報表校對 建立國際疾病分類編碼及手術操作編碼病案首頁信息輸入微機質(zhì)檢科檢查病案質(zhì)量 整理、裝訂、排序、上架病案歸檔入庫，提供病案再利用33、醫(yī)療技術審批流程圖第二、三類醫(yī)療技術審批第一類醫(yī)療技術審批 臨床科室申請 臨床科室申請 醫(yī)務科審核醫(yī)務科審核 醫(yī)療技術管理委員會、醫(yī)學倫理委員會討論 醫(yī)療技術管理委員會、醫(yī)學倫理委員會討論 院領導審批院領導審批 院領導審批 醫(yī)務科通知科室向相關醫(yī)療技術審核機構(gòu)提請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核 相關醫(yī)療技術審核機構(gòu)會在做出審核結(jié)論之日起10 天內(nèi)將審核結(jié)論送達我院醫(yī)務科 醫(yī)務科在收到醫(yī)療技術審核機構(gòu)同意書后，向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部申請開展通過臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術，批準后通知科室開展該臨床技術34、信息報送流程圖   根據(jù)醫(yī)院報表要求的數(shù)據(jù)，相關科室收集并