表格式住院病例中英版POMR

1、POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病歷Biographical data:一般項目：Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年齡 性別 婚否 籍貫 民族Occupation Date of admission Informant History職業(yè) 入院日期 病史敘述者 病史Chief complaint主訴History of present illness現(xiàn)病史Past history既往史：Previous health status: well ordinary bad Infecti

2、ous diseases平素健康狀況： 良好 一般 較差 傳染病史Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 臨床表現(xiàn)allergen: Trauma: Surgery:過敏原 外傷史 手術(shù)史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)系統(tǒng)回

3、顧：(有打無打×陽性病史應(yīng)在下面空間內(nèi)填寫發(fā)病時間及扼要診療經(jīng)過)Respiratory system: 呼吸系統(tǒng) Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困難 胸痛 cadiovascular system: 循環(huán)系統(tǒng) Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活動后氣促 咯血 暈厥 edema of lower limbs precordial pain hypertentio

4、n 下肢水腫 心前區(qū)疼痛 高血壓Digestive system:消化系統(tǒng) Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹脹 腹痛 便秘 腹瀉hematemesis melena hematochezia jaundice嘔血 黑便 便血 黃疸Urinary system:泌尿系統(tǒng) Lumbago frequent micturition urgent micturition uro

5、dynia 腰痛 尿頻 尿急 尿痛dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema排尿困難 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水腫Hematopoietic system造血系統(tǒng) Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力 頭昏 牙齦出血 subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis 皮下出血 骨痛 鼻衄 Metabolic and endocrine system:代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng) Excessive appetite anore

6、xia sweats cold intolerance 食欲亢進 食欲減退 多汗 畏寒 polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多飲 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖 emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛發(fā)脫落 色素沉著 chang of sexual function amenorrhea 性功能改變 閉經(jīng) Musculoskeletal system 肌肉骨骼系統(tǒng)Floating arthralgia arthraliga swelling of

7、 joints 游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮 Nervous system神經(jīng)系統(tǒng)Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 頭昏 頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 視力障礙 失眠 意識障礙 tremor spasm paralysis paresthesia 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常 P

8、ersonal history:個人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 職業(yè) 冶游史 吸煙 無 有about years average pieces per day ceased for years 約 年 平均 支/日 戒煙 年alcohol intake N occasional frequent about years 嗜酒 無 偶有 經(jīng)常 約為 年average ml per day others 平均 ml/日 其他 Marital history:婚姻史：Marrying age companions sta

9、te of health結(jié)婚年齡 配偶健康狀況Menorrhea and Childbearing:月經(jīng)及生育史Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持續(xù)時間 末次月經(jīng)時間(age of menopause)絕經(jīng)年齡Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 經(jīng)量 少 正常 多 痛經(jīng) 無 有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor經(jīng)期 規(guī)則 不規(guī)則 妊娠 次 順產(chǎn)times a

10、bortions times premature delivery times 胎 流產(chǎn) 胎 早產(chǎn) 胎stillbirths times difficult labor and its condition死產(chǎn) 胎 難產(chǎn)及病情Familly history (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases and communicable dieases related to the paitent家族史 （注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾?。〧ather: still alive illness died

11、 cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他Physical examination體格檢查Vital signs生命體征: Temperature體溫pulse脈搏 /min次/分 respiration呼吸 /min次/分 B.P血壓 mmHgGeneral Appearance一般狀況:Development發(fā)育: ortho-sthenic type正常 asthenic type不良 sthe

12、nic type超常nutrition營養(yǎng): well良好 fairly中等poor不良 cachexia惡病質(zhì)Facial features面容: normal無病容 acute急性 chronic慢性病容 others其他Expression表情: natural自知 painful痛苦 anxious憂慮 dreadful恐懼 indifferent淡漠 Position: active semi-recumbent others 體位： 自主 半臥位 其他 Gait: normal abnormal 步態(tài) 正常 不正常Conciousness: aware somnolence con

13、fusion stupor coma 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly 譫妄 配合檢查 合作 不合作Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮膚粘膜 色澤 無病容 潮紅 蒼白 紫紺 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)黃染 色素沉著 皮疹 無 有（類型及分布）Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 無 有（類型及

14、分布）Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)頭發(fā)分布 正常 減退 水腫 無 有（部位及程度）Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:肝掌 無 有 蜘蛛痣 無有(部位 數(shù)目) 其他Lymphnodes:淋巴結(jié)Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)全身淋巴結(jié)腫大 無腫大 腫大（部位及特征）Head : cranium : size :

15、 normal large small deformity: 頭部 頭顱 大小 正常 大 小 畸形N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)無 有（尖顱 方顱 變形顱 ）Others: tenderness mass sunk (position)其他異常：壓痛 包塊 凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼瞼 正常 水腫 下垂 倒睫 結(jié)膜normal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水腫 出血 eye ball: norma

16、l proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震顫 motion dysfunction(left right)運動障礙Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right ) 鞏膜 無黃染 有黃染 角膜 正常 異常 （左 右 ）Pupils: equal roundness same size unequal left cm 瞳孔 等圓 等大 不等 左 cm reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right

17、) 對光反射 正常 遲鈍（左 右） 消失 （左 右）Others:其他Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )耳 耳廓 正常 畸形 瘺管 其他 （左 右）excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)外耳道分泌物 無 有（左 右 性質(zhì)）Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)乳突壓痛 無 有 聽力粗試障礙 無 有（左 右）Nose: shape

18、: normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y 鼻 外形 正常 異常 （ ） 其他異常 無 有Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: 鼻翼扇動 鼻塞 分泌物 鼻旁竇壓痛N Y (position )無 有（部位）Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal口唇 紅潤 發(fā)紺 蒼白 皰疹 皸裂 粘膜 正常abnormal ( pale petechia)異常 （蒼白 出血點）Opening of pa

19、rotid gland duct: normal abnormal (swelling 腮腺導(dǎo)管開口 正常 異常 （腫脹suppurative excretions)膿性分泌物）Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)舌 正常 異常 （舌苔 伸舌震顫 向左、向右偏斜）Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments 牙齦 正常 腫脹 溢膿 出血 色素沉著 lead line tooth:regular edentulous carious te

20、eth鉛線 牙列 齊 缺牙| 齲齒|Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse扁桃體 咽 聲音 正常 嘶啞Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 頸部 抵抗感 無 有 頸動脈搏動 正常 增強decreased (left right) jugular vein:normal distention 減弱 （ 左 右 ） 頸靜脈 正常 充盈high distention trachea:middle deviation to (left right)怒張 氣管 正中 偏移 （向左

21、 向右）Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree 肝頸靜脈回流征： （-）（+） 甲狀腺 正常 腫大 度 Symmetry 對稱Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 側(cè)為主 彌漫性 結(jié)節(jié)性 質(zhì)軟 質(zhì)硬 其他 無 有(tenderness tremor bruits) （壓痛 震顫 血管雜音）Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 胸部 胸廓 正

22、常 桶狀胸 雞胸 漏斗胸flat chest bulging or retraction (left right ) 扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）bulging in the precordial region tenderness of sternum心前區(qū)膨隆 胸骨壓痛Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia 乳房 正常對稱 異常 左 右（男乳女化mass tenderness excretions of nipples)包塊 壓痛 乳頭分泌物）Lung 肺Inspection : movement of

23、 respiration : normal abnormal : left 視診 呼吸運動 正常 異常 左right( increased decreased) 右 （增強 減弱 ）Intercostal space :normal wide narrow(position)肋間隙 正常 增寬 變窄（ 部位 ）Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased 觸診 ： 語顫 正常 異常 左 右 （增強 decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position） 減弱 胸膜摩

24、擦感： 無 有（部位） Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance 皮下捻發(fā)感 無 有（部位） 叩診 正常清音 abnormal dullness flatness hyperresonance tympany 異常叩診音 濁音 實音 過清音 鼓音Lower borders:scapular line: right intercostal space, left 肺下界 肩胛線 右肋間 左intercostal space Range of mobility: right cm , left cm肋間 移動度 右 cm，

25、 左 cmDusculation: breath regular irregular聽診 呼吸 規(guī)整 不規(guī)整Breath sound: normal abnormal( feature, position )呼吸音 正常 異常 （性質(zhì)， 部位描寫）Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant啰音：無 有： 干性 鼾音 哨笛音Moist rales: coarse medium fine rales crepitus濕性 大 中 小水泡音 捻發(fā)音Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)

26、語音傳導(dǎo) 正常 異常 減弱 增強 （部位） Plueral friction rubs: N Y (position)胸膜摩擦音 無 有（部位）Heart 心Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 視診 心前區(qū)隆起 無 有 心尖搏動normal unseen increased diffusing position: normal 正常 未見 增強 彌散 心尖搏動位置 正常 deviation ( the distance from midclavicular line cm)移動 （距左鎖骨中線內(nèi)外 厘米）Oth

27、er precordial pulsations: N Y (position)其他部位搏動 無 有（部位）Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear 觸診 心尖搏動 正常 增強 抬舉感 觸不清thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y震顫 無 有（部位 時期 ） 心包摩擦感 無 有Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )叩診 相對濁音界 正常 縮小 擴

28、大（右 左 ）Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular聽診 心率 次/分 心律 （齊 不齊 ） absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased 絕對不齊 心音 S1 正常 增強 減弱split S2 normal increased decreased split分裂 S2 正常 增強 減弱 分裂S3 N Y S4 N Y A2 P2S3 無 有 S4 無 有 A2 P2Extra heart sound N gallop (diastolic p

29、resystotic summalion 額外心音 無 奔馬律（舒張期 收縮前期 重疊gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction) 開瓣音 其他 雜音 無 有（圖示并描述傳導(dǎo)）Pericardial friction rubs N Y心包摩擦音 無 有Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries周圍血管 無異常血管征 大血管槍擊音Duroziezs sign water hammer pulse capillary pulsation 二重雜音 水沖脈 毛

30、細血管搏動pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other脈搏短絀 奇脈 交替脈 其他Abdoman 腹部Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm) 視診 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹圍 厘米）scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern舟腹 尖腹 胃型 腸型peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus: 蠕動

31、波 腹式呼吸 存在 消失 臍normal protruding excretions others: N Y(venous distention of 正常凸出 分泌物 其他異常 無 有（腹壁靜脈曲張abdoman purple striae surgical scars hernia) 條紋 手術(shù)疤痕 疝）Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y 觸診 柔軟 腹肌緊張 部位 壓痛 無 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y反跳痛 無 有 液波

32、震顫 無 有 振水音 無 有Mass N Y(position size) discription of feature liver:cant be 腹部包塊 無 有（部位 大?。?特征描述 肝 未觸及 touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process 可觸及 肋下 厘米 劍突下 discription of feature gallbladder: cant be touched can be touched特征描述 膽囊 未觸及 可觸及size cm tenderness N Y Murphys sign spleen:

33、cant be 大小 厘米 壓痛 無 有 Murphy征 脾 未觸及 touched can be touched distance from costal margin cm 可觸及 肋下 厘米Kideny:cant be touched can be touched size consistency 腎 未觸及 可觸及 大小 硬度tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)壓痛 移動度 輸尿管壓痛點 無 有（部位）percussion: borders of liver dull(existance shrink obl

34、iteration )叩診 肝濁音界 （存在 縮小 消失 ）Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右鎖骨中線 肋間shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )移動性濁音 無 有 腎區(qū)叩痛 無 有（右 左）ausculation : borhorygmus normal increased decreased聽診 腸鳴音 正常 增強 減弱disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)消失 氣過水聲 無 有 血管雜音 無 有 （部位）Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :生殖器 未查 正常 異常 肛門直腸not examined normal abnormal 未查 正常 異常 Spine and Extremities 脊柱四肢 Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)脊柱