診斷學(xué)_心臟檢查

1、心臟檢查心臟檢查 Cardiac examination 心臟物理檢查的意義心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分全身體檢的重要部分 望、觸、叩、聽(tīng)必不可少望、觸、叩、聽(tīng)必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）u視診視診(inspection)u觸診觸診(palpation)u叩診叩診(percussion)u聽(tīng)診聽(tīng)診(auscultation) 心臟物理檢查的意義心臟物理檢查的意義 有無(wú)心臟疾病初步印象有無(wú)心臟疾病初步印象, ,何種疾病何種疾病 進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇 特定環(huán)境及時(shí)的處理決策特定環(huán)境及時(shí)的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）（農(nóng)村、

2、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況） 非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變 奔馬律奔馬律 檢查所需基本條件檢查所需基本條件環(huán)境安靜環(huán)境安靜 利于聽(tīng)診利于聽(tīng)診光線適當(dāng)光線適當(dāng) 來(lái)自患者左側(cè)來(lái)自患者左側(cè) 便于視診便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等） 檢查所需基本條件檢查所需基本條件 聽(tīng)診器選擇聽(tīng)診器選擇* * 適耳適耳* * 鐘型鐘型/ /鼓型胸件鼓型胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DMDM） 鼓型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音鼓型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音 適于聽(tīng)高音調(diào)聲音適于聽(tīng)高音調(diào)聲音 （主動(dòng)脈瓣舒張

3、期嘆氣樣雜音）（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）一、心臟望（視）診一、心臟望（視）診（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 心臟望診心臟望診（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 胸骨左緣胸骨左緣3、4、5肋間肋間/胸骨下段胸骨下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓 心前區(qū)扁平心前區(qū)扁平 扁平胸扁平胸 常伴胸椎正?；《认С０樾刈嫡；《认?雞胸雞胸 漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 心尖

4、搏動(dòng)的產(chǎn)生：心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮早期左室收縮早期 等容收縮期等容收縮期 左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向 心心尖向前沖擊前胸壁尖向前沖擊前胸壁 肋間軟肋間軟組織向外搏動(dòng)組織向外搏動(dòng)心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)位置：第位置：第5 5肋間，左鎖骨中線內(nèi)肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm范圍：范圍：2.0-2.5cm2.0-2.5cm“掩蓋掩蓋”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/ /肺氣腫肺氣腫/ /女性乳房女性乳房心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)1.1.心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位影響因素：生理性影響因素：生理性/ /病理性

5、病理性橫膈位置高低橫膈位置高低縱隔是否居中縱隔是否居中心臟移位心臟移位/ /增大增大體位改變體位改變心臟望診心臟望診(二）心尖搏動(dòng)二）心尖搏動(dòng)n1.心尖搏動(dòng)移位生理性因素n體位；仰位、左側(cè)位、右側(cè)位；n肥胖、小兒、妊娠橫隔位置高向 上外移；n瘦長(zhǎng)體型向下移。心臟望診心臟望診(二）心尖搏動(dòng)二）心尖搏動(dòng)n1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素n（1）心臟因素：n左室增大向左下移位；n右室增大向左方移位；n左、右室增大向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；n右位心位于右側(cè)相應(yīng)位置。心臟望診心臟望診(二）心尖搏動(dòng)二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位病理性因素病理性因素（2）心臟以外因素）心臟以外因素 縱隔移位：縱隔移

6、位： 縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè)心尖搏動(dòng)移向患側(cè) 縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟心臟 / 心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心尖搏動(dòng)移向健側(cè) 橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等；橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等； 嚴(yán)重肺氣腫，心臟垂位。嚴(yán)重肺氣腫，心臟垂位。心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 2.2.強(qiáng)度強(qiáng)度 / / 范圍改變范圍改變 （1 1） 增強(qiáng)增強(qiáng) 范圍大范圍大 生理生理 胸壁薄或肋間寬胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng) / / 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 病理病理 高燒、貧血、甲亢

7、、左室肥大高燒、貧血、甲亢、左室肥大心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 2.2.強(qiáng)度強(qiáng)度 / / 范圍改變范圍改變 （2 2）減弱）減弱 范圍小范圍小 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄 病理病理 擴(kuò)張型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、MIMI、心包積液、心包積液 、 縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸 / / 胸水胸水 不一定代表心臟收縮功能下降，注意心外因素不一定代表心臟收縮功能下降，注意心外因素 心功能不全時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散，范圍增大心功能不全時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散，范圍增大 心臟望診心臟望診（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) 3.3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（負(fù)

8、性心尖搏動(dòng)（inward impulseinward impulse） 定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 臨床情況：粘連性心包炎臨床情況：粘連性心包炎 / / 心包與周心包與周 圍組織粘連圍組織粘連 重度右室肥大重度右室肥大 心臟順鐘心臟順鐘 向轉(zhuǎn)位向轉(zhuǎn)位 左室后移左室后移心臟望診心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.1.胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 2.2.劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)3.3.心底部異常搏動(dòng)心底部異常搏動(dòng)心臟望診心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.1.胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷右心室持久壓

9、力負(fù)荷 右室肥大右室肥大心臟望診心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.2.劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng)右室收縮期搏動(dòng) 肺氣腫或肺氣腫或 右室肥大右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng) 心臟望診心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng) 劍下搏動(dòng)的鑒別劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng)右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣深吸氣 搏動(dòng)搏動(dòng) 搏動(dòng)搏動(dòng)手指平放從劍下手指平放從劍下向上壓入前胸壁向上壓入前胸壁 沖擊手指末端沖擊手指末端 沖擊手指掌面沖擊手指掌面 后方后方心臟望診心臟望診（

10、三）心前區(qū)搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)3.3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）心底部異常搏動(dòng)（收縮期） （1 1） 胸骨左緣胸骨左緣2 2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)） 肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)少數(shù)正常青年人體力活動(dòng) / / 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) （2 2） 胸骨右緣胸骨右緣2 2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)） 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈擴(kuò)張二、心臟觸診二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫震顫 心包摩擦感心包摩擦感 心臟觸診心臟觸診方法方法觸心尖搏

11、動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)，觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際） 或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診， 以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有 無(wú)抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認(rèn)位置。無(wú)抬舉性。可用單一示指指腹確認(rèn)位置。觸震顫觸震顫/ /心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際 觸診確定震顫部位和時(shí)相。觸診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感心包摩擦感前傾坐位、呼氣末前傾坐位、呼氣末 心臟觸診心臟觸診（一）心

12、尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比望診更準(zhǔn)確比望診更準(zhǔn)確 幫助確定幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室心室 收縮開(kāi)始收縮開(kāi)始 確定心尖確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有 力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起 且持續(xù)至且持續(xù)至S2開(kāi)始。左室肥厚體征開(kāi)始。左室肥厚體征 心臟觸診心臟觸診（二）震顫（二）震顫 （thrill） 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感貓喘貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)無(wú)功能性無(wú)功能性

13、（常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)（常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫）閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫） 機(jī)制：同雜音機(jī)制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 / 血管壁血管壁 / 心腔壁振動(dòng)心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁傳至胸壁心臟觸診心臟觸診震顫震顫 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音 心臟觸診心臟觸診震顫震顫?rùn)z查程序檢查程序 首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管 或間隔缺損）或間隔缺損） 其次確定

14、時(shí)相（收縮期其次確定時(shí)相（收縮期 / 舒張期舒張期 / 連續(xù)連續(xù) 性）性） 最后分析臨床意義最后分析臨床意義 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 部位部位 時(shí)相時(shí)相 常見(jiàn)病變常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 收縮期收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 收縮期收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間肋間 收縮期收縮期 室間隔缺損（先天性）室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)心尖區(qū) 舒

15、張期舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)心尖區(qū) 收縮期收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性） 心臟觸診心臟觸診（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，積液增加時(shí)摩擦音消失糙，積液增加時(shí)摩擦音消失 三、心臟叩診三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)心

16、濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小 心臟叩診心臟叩診（一）方法（一）方法 左手中指左手中指叩診扳指叩診扳指 平置于心前區(qū)擬叩診部位平置于心前區(qū)擬叩診部位 受檢者坐位：扳指與肋間垂直受檢者坐位：扳指與肋間垂直 平臥：扳指與肋間平行平臥：扳指與肋間平行 右手中指右手中指叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng) 聲音：清聲音：清 濁濁 ，確定心界，確定心界 心臟叩診心臟叩診（二）順序（二）順序先左后右先左后右

17、左側(cè)自心尖搏動(dòng)外左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始，開(kāi)始， 逐個(gè)肋間向上，直至逐個(gè)肋間向上，直至2肋間肋間由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)由外向內(nèi) 上叩至上叩至2肋間肋間 標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸 骨中線間垂直距離骨中線間垂直距離 心臟叩診心臟叩診（三）正常心濁音界（三）正常心濁音界左界自左界自2肋間起向外漸成外凸弧形肋間起向外漸成外凸弧形 直至直至5肋間肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致右界各肋間與胸骨右緣一致 僅僅4肋間稍向右超出肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界正常成人相對(duì)

18、濁音界 胸骨中線胸骨中線 心濁音界緣（心濁音界緣（cm） 標(biāo)示胸骨中線標(biāo)示胸骨中線 左鎖骨中線間距左鎖骨中線間距 正常成人心相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界（右界（cm） 肋間肋間 左界左界 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm） 心臟叩診心臟叩診 （四）心濁音界各部組成（四）心濁音界各部組成左界左界自第自第2肋間起肋間起 右界右界 2肋間肋間=肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段 = 升主升主A / 上腔上腔V 3肋間肋間=左心耳左心耳 = 右心房（右心房（3肋以下）肋以下） 4、5肋間肋間=左心室左心室上界上界 = 第第3肋骨前端下緣以上肋骨前端下緣

19、以上下界下界 = 右室與左室心尖部組成右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第心底部濁音區(qū)：第2肋間以上，主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段肋間以上，主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷n 心臟各個(gè)部位在胸壁的投影 心臟叩診心臟叩診 （五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大 心臟本身病變心臟本身病變 心外因素心外因素 心臟移位心臟移位 心臟叩診心臟叩診（五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 1.心濁音界改變心濁音界改變心外因素心外因素大量胸水大量胸水 / 氣胸氣胸 心界移向健側(cè)心界移向健側(cè)胸膜增厚

20、胸膜增厚 / 肺不張肺不張 心界移向患側(cè)心界移向患側(cè)大量腹水大量腹水 / 腹腔腫瘤腹腔腫瘤 心臟橫位，心界心臟橫位，心界 向左增大向左增大肺氣腫肺氣腫心濁音界變小心濁音界變小 心臟叩診心臟叩診（五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 2.2.心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大 心臟病變心臟病變 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心） “主動(dòng)脈型心臟主動(dòng)脈型心臟” 右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界 ，相對(duì)濁音界無(wú)明顯，相對(duì)濁音界無(wú)明顯 顯著顯著 心界向左右心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位

21、順鐘向轉(zhuǎn)位 向左大為主，不向下向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心）（單純二尖瓣狹窄，肺心） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心） 心臟叩診心臟叩診（五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 2.2.心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變心臟病變左、右心室大：向兩側(cè)增大左、右心室大：向兩側(cè)增大 （普大型）（普大型） 左界向左下大左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 / 克山病克山病 心臟叩診心臟叩診（五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變心臟病變 左房增大左房增大 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張

22、肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房大左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出：梨形心肺動(dòng)脈段凸出：梨形心 胸骨左緣胸骨左緣2、3肋間肋間 心腰更豐滿心腰更豐滿 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟二尖瓣型心臟”二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心） 心臟叩診心臟叩診（五）（五） 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變心臟病變 心包積液：向兩側(cè)大心包積液：向兩側(cè)大 隨體位變隨體位變 坐位坐位 三角形燒瓶狀三角形燒瓶狀 臥位臥位 心底部濁音界增寬心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬肋間濁音界增寬 常

23、伴收縮期搏動(dòng)常伴收縮期搏動(dòng) 心臟聽(tīng)診n心臟聽(tīng)診概述n心臟聽(tīng)診瓣膜區(qū)n心臟聽(tīng)診順序n心臟聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診的體位聽(tīng)診的體位u仰臥位仰臥位u坐位坐位u特殊體位特殊體位n左側(cè)臥位左側(cè)臥位-二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 n坐位前傾坐位前傾-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聽(tīng)診器的選擇聽(tīng)診器的選擇n高質(zhì)量高質(zhì)量n鐘型鐘型/ /膜型體件膜型體件n 鐘型：低音調(diào)聲音（鐘型：低音調(diào)聲音（MSMS）n膜型：膜型：n能濾過(guò)部分低音調(diào)能濾過(guò)部分低音調(diào)n 適于聽(tīng)高音調(diào)（適于聽(tīng)高音調(diào)（AIAI）（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)n定義：心臟各瓣膜開(kāi)閉定義：心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表表最易聽(tīng)清的部位

24、最易聽(tīng)清的部位稱心稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。n與與瓣膜的解剖部位瓣膜的解剖部位不完不完全一致全一致 （二）聽(tīng)診順序（二）聽(tīng)診順序n心尖區(qū)心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)（三）聽(tīng)診內(nèi)容（三）聽(tīng)診內(nèi)容u1. 心率心率 （heart rate）u2. 心律心律 （cardiac rhythm）u3. 心音心音（heart sound）u4. 心音的改變及臨床意義心音的改變及臨床意義u5. 額外心音額外心音 （extra cardiac sound） u6. 雜音雜音 （cardiac murmur）u7. 心包摩擦音心包摩擦音（

25、pericardial friction sound）1.1. 心率心率（heart rate）u成人成人 正常正常60100 次次/分，分， 100 次次/分分心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 100 次次/分分 150 次次/分分心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速（三）聽(tīng)診內(nèi)容（三）聽(tīng)診內(nèi)容u1. 心率心率 （heart rate）u2. 心律心律 （cardiac rhythm）u3. 心音心音（heart sound）u4. 心音的改變及臨床意義心音的改變及臨床意義u5. 額外心音額外心音 （extra cardiac sound） u6. 雜音雜音 （cardiac murmur）u7. 心包摩擦音心包摩擦音（per

26、icardial friction sound）2 2心律心律 (cardiac rhythm)u正常心律：正常心律：基本規(guī)整基本規(guī)整u竇性心律不齊（竇性心律不齊（sinus arrhythmia）：）： 心律隨呼吸而改變，可見(jiàn)于部分青年人，心律隨呼吸而改變，可見(jiàn)于部分青年人， 無(wú)臨床意義無(wú)臨床意義u心律失常：心律失常：期前收縮期前收縮（premature beat） 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation） 期前收縮期前收縮(premature beat，早搏，早搏) u 聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：n 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心 跳，

27、其后有跳，其后有較長(zhǎng)間歇（代償間歇）。較長(zhǎng)間歇（代償間歇）。n 可形成聯(lián)律可形成聯(lián)律 （二聯(lián)律、三聯(lián)律等）（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）u 分類：分類：房性、室性、交界性房性、室性、交界性u(píng) 臨床意義：臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病 u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：u 心律絕對(duì)不規(guī)則心律絕對(duì)不規(guī)則u 第一心音強(qiáng)弱不等第一心音強(qiáng)弱不等u 脈率少于心率脈率少于心率 (脈搏短絀脈搏短絀 pulse deficit) u臨床意義：臨床意義：u常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等u少數(shù)原因不明，為特發(fā)性少數(shù)原因不明，為特發(fā)性 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（at

28、rial fibrillation）（三）聽(tīng)診內(nèi)容（三）聽(tīng)診內(nèi)容u1. 心率心率 （heart rate）u2. 心律心律 （cardiac rhythm）u3. 心音心音（heart sound）u4. 心音的改變及臨床意義心音的改變及臨床意義u5. 額外心音額外心音 （extra cardiac sound） u6. 雜音雜音 （cardiac murmur）u7. 心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）3 3、心音、心音 （Heart Sound）：）：4個(gè)個(gè) u按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為：按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為：u 第第1 1心音心音

29、(first heart sound(first heart sound，S S1 1 ) )u 第第2 2心音心音 (second heart sound(second heart sound，S S2 2) )u 第第3 3心音心音 (third heart sound(third heart sound，S S3 3 ) ) u 第第4 4心音心音 (forth heart sound(forth heart sound，S S4 4 ) ) 第一心音（第一心音（S S1 1）u產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制： u心室等容收縮期，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，心室等容收縮期，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生

30、振動(dòng)而發(fā)出的聲音。瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。u二尖瓣關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，但二尖瓣關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音僅為一個(gè)聲音u標(biāo)志著標(biāo)志著心室收縮心室收縮的開(kāi)始的開(kāi)始 第一心音（第一心音（S S1 1）u 聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn)： u音調(diào)較低鈍音調(diào)較低鈍(5558Hz)u強(qiáng)度較響強(qiáng)度較響u歷時(shí)較長(zhǎng)歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約持續(xù)約0.1s)u與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)u心尖部聽(tīng)診最清楚心尖部聽(tīng)診最清楚 第二心音（第二心音（S S2 2）u產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制： u心室等容舒張期，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)心室等容舒張期，主

31、動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。閉，瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。u主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前（A2 2），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后（在后（P2 2） ，但兩成分相距很近，人耳不，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音u標(biāo)志著標(biāo)志著心室舒張心室舒張的開(kāi)始的開(kāi)始 第二心音（第二心音（S S2 2）u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)： u音調(diào)較高而脆音調(diào)較高而脆(62Hz) (62Hz) ，u強(qiáng)度較強(qiáng)度較S S1 1弱弱u歷時(shí)較短歷時(shí)較短(0.08s)(0.08s)u心底部聽(tīng)診最清楚心底部聽(tīng)診最清楚S S1 1和和S S2 2的鑒別的鑒別 S

32、1 S2音調(diào)音調(diào) 低低 高高強(qiáng)度強(qiáng)度 響響 較弱較弱時(shí)限時(shí)限 長(zhǎng)長(zhǎng) 短短最響部位最響部位 心尖心尖 心底心底u(yù) S1 - S2 S2 -S1u 心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1一致一致u 心尖部難以區(qū)分心尖部難以區(qū)分S1和和S2時(shí)，可先聽(tīng)心時(shí)，可先聽(tīng)心 底部，確定底部，確定S1和和S2后，再逐步移向心尖部后，再逐步移向心尖部收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2 第三心音（第三心音（S S3 3）u產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：u在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?，由于在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊

33、張振動(dòng)使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)而產(chǎn)生聲音而產(chǎn)生聲音收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S3 第三心音（第三心音（S S3 3）n聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低音調(diào)低( (50Hz) 50Hz) 、強(qiáng)度弱、強(qiáng)度弱持續(xù)時(shí)間短持續(xù)時(shí)間短(0.04s)(0.04s)心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰臥位、呼氣時(shí)較清晰，坐、立位可消失臥位、呼氣時(shí)較清晰，坐、立位可消失部分兒童、青少年可聽(tīng)到部分兒童、青少年可聽(tīng)到第四心音（第四心音（S S4 4）u產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：u 在心室舒張末期，收縮期前，與心在心室舒張末期，收縮期前，與心 房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關(guān)房收縮使二尖瓣、三尖瓣

34、及其相關(guān) 結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期S4第四心音（第四心音（S S4 4）n聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：u 低調(diào)、沉濁而弱低調(diào)、沉濁而弱u 在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯u 生理情況下一般聽(tīng)不到，屬病理性生理情況下一般聽(tīng)不到，屬病理性（三）聽(tīng)診內(nèi)容（三）聽(tīng)診內(nèi)容u1. 心率心率 （heart rate）u2. 心律心律 （cardiac rhythm）u3. 心音心音（heart sound）u4. 心音的改變及臨床意義心音的改變及臨床意義u5. 額外心音額外心音 （extra cardiac sound） u6. 雜音雜音 （card

35、iac murmur）u7. 心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）4 4、心音改變及其臨床意義、心音改變及其臨床意義u（1）心音強(qiáng)度改變）心音強(qiáng)度改變u（2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變u（3）心音分裂）心音分裂 （1 1）心音強(qiáng)度改變）心音強(qiáng)度改變u1 1）S S1 1強(qiáng)度改變強(qiáng)度改變u2 2）S S2 2強(qiáng)度改變強(qiáng)度改變1 1） S S1 1強(qiáng)度改變強(qiáng)度改變u主要影響因素：主要影響因素：u心室內(nèi)壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度心室內(nèi)壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度u心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置u包括：

36、包括：S1S1增強(qiáng)、增強(qiáng)、S1S1減弱、減弱、S1S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 S S1 1增強(qiáng)增強(qiáng)u 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄u 高動(dòng)力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血高動(dòng)力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血機(jī)理機(jī)理:心室開(kāi)始收縮時(shí)心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂二尖瓣位置低垂心室收縮時(shí)間短心室收縮時(shí)間短左室內(nèi)壓上升加快左室內(nèi)壓上升加快舒張期舒張期瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大振動(dòng)幅度大S1S1亢進(jìn)亢進(jìn)MVMV狹窄狹窄心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速心肌心肌收縮力收縮力心室心室充盈充盈S S1 1減弱減弱u 二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-RP-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)u 心肌炎、心肌病、心?；蛐乃バ募⊙住⑿募〔?、

37、心?；蛐乃バ氖议_(kāi)始收縮時(shí)心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置較高二尖瓣位置較高左室內(nèi)壓左室內(nèi)壓上升減慢上升減慢瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度小振動(dòng)幅度小S1S1減弱減弱MIMI、AIAIP-RP-R心室心室充盈充盈心肌炎心肌炎心肌病心肌病心梗心梗心衰心衰 心肌心肌收縮力收縮力機(jī)理：機(jī)理：S1 1強(qiáng)弱不等u 心房顫動(dòng)u 完全性房室傳導(dǎo)阻滯S S1 1S S1 1S S1 1大炮音（大炮音（cannon soundcannon sound）2 2） S S2 2強(qiáng)度改變強(qiáng)度改變u主要影響因素：主要影響因素：u體或肺循環(huán)阻力的大小體或肺循環(huán)阻力的大小u半月瓣的病理改變半月瓣的病理改變 uS S2 2的的2 2個(gè)主要成

38、分：個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（主動(dòng)脈瓣成分（A A2 2） 肺動(dòng)脈瓣成分（肺動(dòng)脈瓣成分（P P2 2）u青少年：青少年：A A2 2PPP2 2S S2 2增強(qiáng)增強(qiáng)n機(jī)理：機(jī)理：體體/ /肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，肺循環(huán)阻力增加或血流量增加， 使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，瓣使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，瓣 膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致 nA A2 2增強(qiáng)：增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 金屬音，向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)金屬音，向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo) nP P2 2增強(qiáng)：增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病、肺心病、左向右分流的先心病、 二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓二尖瓣

39、狹窄伴肺動(dòng)脈高壓 向向ErbErb區(qū)傳導(dǎo)，但不向心尖區(qū)傳導(dǎo)區(qū)傳導(dǎo)，但不向心尖區(qū)傳導(dǎo)S S2 2減弱減弱u機(jī)理：機(jī)理：體體/ /肺循環(huán)阻力降低或血流量減少肺循環(huán)阻力降低或血流量減少 瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化uA A2 2減弱：減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓 uP P2 2減弱：減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 （2 2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變n單音律：?jiǎn)我袈桑涸谥匕Y心肌炎、急性心肌梗塞等心在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，由于心肌收縮無(wú)力，第一心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，由于心肌收縮無(wú)力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，音的低鈍性音調(diào)

40、改變而似第二心音， S S1 1、 S S2 2極極相似，可形成單音律。相似，可形成單音律。n鐘擺律：鐘擺律：心率增快時(shí)，心室收縮期和舒張期心率增快時(shí)，心室收縮期和舒張期幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻, ,有有如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴(yán)如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴(yán)重。重。（3 3）心音分裂）心音分裂（splitting of heart sounds）1 1）S S1 1分裂分裂u機(jī)制：機(jī)制：u 生理情況下，生理情況下， 三三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s0.02-0.03s，人耳不能分辨，人耳不

41、能分辨u當(dāng)左右心室收縮不同步，當(dāng)左右心室收縮不同步，S S1 1的兩個(gè)成分相距的兩個(gè)成分相距 0.030.03秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂u臨床意義：臨床意義：u電活動(dòng)延遲電活動(dòng)延遲 RBBB u機(jī)械活動(dòng)延遲機(jī)械活動(dòng)延遲肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓u聽(tīng)診部位：聽(tīng)診部位：心尖或胸骨左下緣心尖或胸骨左下緣（3 3）心音分裂）心音分裂（splitting of heart sounds）2) S22) S2分裂：分裂：臨床較常見(jiàn)，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯臨床較常見(jiàn)，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯u生理性分裂（生理性分裂（physiologic splittingphysiologic splitting）u通常分裂（通常分裂

42、（general splittinggeneral splitting）u固定分裂（固定分裂（fixed splittingfixed splitting）u反常分裂或逆分裂（反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed paradoxical/reversed splitting)splitting)生理性分裂生理性分裂（physiologic splitting）u機(jī)制：機(jī)制：u生理情況下，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延生理情況下，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲遲0.03s0.03s，人耳不能分辨。，人耳不能分辨。u吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)間吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)

43、間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲u特點(diǎn)：特點(diǎn)：u深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失，深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失，u常見(jiàn)于青少年，無(wú)臨床意義。常見(jiàn)于青少年，無(wú)臨床意義。通常分裂通常分裂（general splitting）u 機(jī)制：機(jī)制：u某些使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況某些使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況P2延遲延遲u某些使左室射血時(shí)間縮短的情況某些使左室射血時(shí)間縮短的情況A2提前提前u 特點(diǎn)：特點(diǎn)：u是臨床最常見(jiàn)的是臨床最常見(jiàn)的S S2 2分裂；分裂；uA2A2在前在前P2P2在后，深吸氣更清楚；在后，深吸氣更清楚；u見(jiàn)于二狹、肺見(jiàn)于二狹、肺A A狹窄以及二尖瓣關(guān)閉不全、室狹窄以及二尖瓣關(guān)

44、閉不全、室缺等缺等固定分裂固定分裂（fixed splitting）u機(jī)制：機(jī)制：（房缺患者）房缺患者）u呼氣時(shí)呼氣時(shí)右房回心血流減少，但由于存在左向右房回心血流減少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，右分流，右心血流仍然增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，致S2分裂分裂u吸氣時(shí)吸氣時(shí)雖然回心血量增加，但由于右房壓力雖然回心血量增加，但由于右房壓力暫時(shí)性增加造成左向右分流減少，抵消了吸暫時(shí)性增加造成左向右分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血量的增加，氣導(dǎo)致的右心血量的增加，u因此因此S2分裂的分裂的時(shí)距較固定時(shí)距較固定u特點(diǎn)：特點(diǎn)：S2分裂幾乎不分裂幾乎不

45、 受呼吸氣影響，受呼吸氣影響，見(jiàn)于房缺見(jiàn)于房缺反常分裂或逆分裂反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting)paradoxical/reversed splitting)u機(jī)制：機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣u特點(diǎn)：特點(diǎn)：uP2在前在前A2在后在后u吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬u見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、 LBBB呼氣呼氣吸氣吸氣通常分裂通常分裂固定分裂固定分裂逆分裂逆分裂第第二二心心音音分分裂裂示示意意圖圖（三）聽(tīng)診內(nèi)容（三）聽(tīng)診內(nèi)容u1. 心率心率 （hear

46、t rate）u2. 心律心律 （cardiac rhythm）u3. 心音心音（heart sound）u4. 心音的改變及臨床意義心音的改變及臨床意義u5. 額外心音額外心音 （extra cardiac sound） u6. 雜音雜音 （cardiac murmur）u7. 心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）5.5.額外心音額外心音（extra cardiac sound） u（1 1）舒張期額外心音）舒張期額外心音 ：最多見(jiàn)：最多見(jiàn) u（2 2）收縮期額外心音）收縮期額外心音 u（3 3）醫(yī)源性額外心音）醫(yī)源性額外心音 指指S S1 1、S S

47、2 2之外聽(tīng)到的病理性附加心音，之外聽(tīng)到的病理性附加心音，可構(gòu)成三音律，少數(shù)構(gòu)成四音律可構(gòu)成三音律，少數(shù)構(gòu)成四音律（1 1）舒張期額外心音舒張期額外心音u1 1）奔馬律）奔馬律（gallop rhythm）u2 2）開(kāi)瓣音（）開(kāi)瓣音（opening snap）u3 3）心包叩擊音）心包叩擊音（pericardial knock）u4 4）腫瘤撲落音）腫瘤撲落音（tumor plop）1）奔馬律）奔馬律u 系一種額外心音發(fā)生在舒張期（系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S S2 2之后）的三音律之后）的三音律u由于常同時(shí)伴有心率增快，額外心音與由于常同時(shí)伴有心率增快，額外心音與S S1 1、S S2 2

48、組成類組成類似馬奔跑的蹄聲似馬奔跑的蹄聲 u根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種：根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種：u舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop）u舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）u重疊型奔馬律重疊型奔馬律（summation gallop）舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 心室舒張期負(fù)荷過(guò)重心室舒張期負(fù)荷過(guò)重 心肌張力減低心肌張力減低 血液充盈引起室壁振動(dòng)血液充盈引起室壁振動(dòng) 心肌順應(yīng)性減低心肌順應(yīng)性減低臨床意義：臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟

49、病，見(jiàn)于各種心見(jiàn)于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全臟病引起的嚴(yán)重心功能不全病理性病理性S S3 3，又稱，又稱S S3 3奔馬律、室性奔馬律奔馬律、室性奔馬律病理性與生理性病理性與生理性S S3 3的鑒別的鑒別健康人健康人 有嚴(yán)重器質(zhì)性有嚴(yán)重器質(zhì)性尤其是兒童和青少年尤其是兒童和青少年 心臟病的患者心臟病的患者心率正常心率正常 心率增快，多心率增快，多100bpm100bpm臥位時(shí)明顯臥位時(shí)明顯 不受體位影響不受體位影響坐位或立位消失坐位或立位消失距離距離S S2 2較遠(yuǎn)，較響較遠(yuǎn)，較響 距離距離S S2 2較近，較弱較近，較弱生理性生理性S3 病理性病理性S3 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律（la

50、te diastolic gallop）u發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：u由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的的異常心房音異常心房音u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱 在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診更清楚在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診更清楚u臨床意義：臨床意義：多見(jiàn)于高心病、冠心病、肥厚型多見(jiàn)于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等病理性病理性S S4 4，又稱收縮期前奔馬律、，又稱收縮期前奔馬律、S S4 4奔馬律或房性奔馬律奔馬律或房性奔馬律 重疊型奔馬律

51、重疊型奔馬律（summation gallop）u舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，在心率相當(dāng)快時(shí)在心率相當(dāng)快時(shí)在舒張中期互相重疊在舒張中期互相重疊所引起，所引起，使此額外心音明顯增強(qiáng)使此額外心音明顯增強(qiáng)u在心率較慢時(shí)不重疊則形成在心率較慢時(shí)不重疊則形成四音律四音律u常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭2 2）開(kāi)瓣音）開(kāi)瓣音（opening snap）u發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：u舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停

52、止，使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音生的拍擊樣聲音u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、響亮、高調(diào)，拍擊樣清脆、短促、響亮、高調(diào)，拍擊樣 心尖內(nèi)側(cè)較清楚心尖內(nèi)側(cè)較清楚(S2后后0.05s-0.06s)u臨床意義臨床意義：提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚 好，是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件好，是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件 又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音3 3）心包叩擊音）心包叩擊音（pericardial knock）u發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：u舒張?jiān)缙?，心室快速充盈時(shí)，由于心包增厚，舒張?jiān)缙冢氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，限制心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟限制心室舒張以致

53、心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：中頻、較響、短促，中頻、較響、短促，S2后后0.09 0.12s，胸骨左緣易聞及。，胸骨左緣易聞及。u臨床意義：臨床意義：見(jiàn)于縮窄性心包炎見(jiàn)于縮窄性心包炎u(yù)發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：u粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致所致u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：S2后后0.080.12s，聲音類似，聲音類似開(kāi)瓣音，但較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變開(kāi)瓣音，但較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變u臨床意義：臨床意義：見(jiàn)于

54、心房粘液瘤見(jiàn)于心房粘液瘤4 4）腫瘤撲落音）腫瘤撲落音（tumor plop） （2 2）收縮期額外心音）收縮期額外心音u1 1）收縮早期噴射音）收縮早期噴射音 （early systolic ejection sound）u2 2）收縮中晚期喀喇音）收縮中晚期喀喇音 （mid and late systolic click）1 1）收縮早期噴射音）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）u發(fā)生機(jī)制（三個(gè)）：發(fā)生機(jī)制（三個(gè)）：u擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)u在主、肺

55、動(dòng)脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力在主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟產(chǎn)生振動(dòng)開(kāi)啟產(chǎn)生振動(dòng)u狹窄的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致狹窄的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致u聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣; S1后后 0.05-0.07s1 1）收縮早期噴射音）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）u臨床意義：臨床意義：u肺動(dòng)脈收縮期噴射音：肺動(dòng)脈收縮期噴射音：u見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺 動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSDu肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響 u主動(dòng)脈收縮期噴射音：主動(dòng)脈收縮期噴射音：u見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等全等u主動(dòng)脈瓣區(qū)最響主動(dòng)脈瓣區(qū)最響 2 2）收縮中、晚期喀喇音）收縮中、晚期喀喇音 （mid and late systolic click）u發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入心房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致心房，瓣葉突然緊張或腱索