冠心病介入治療進(jìn)展PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1冠心病介入治療進(jìn)展冠心病介入治療進(jìn)展1. 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2. 2012 ACCF/AHA Guideline for UA/NSTEMI3. 2011 ESC Guideline for UA/NSTEMI4. 2012 ESC Guideline for STEMI5. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI第1頁/共57頁 介入策略及時(shí)機(jī)的選擇介入策略及時(shí)機(jī)的選擇 ACS患者的抗栓治療患者的抗栓治療 高血栓負(fù)荷的介入治療高血栓負(fù)荷的介入治療 123 新型支架材料的應(yīng)用新型支架材料的應(yīng)用 3第2頁/

2、共57頁 23 1直接PCI （primary PCI）溶栓后PCI1 輔助性PCI2 補(bǔ)救性PCI3 易化PCI延遲PCI(delayed PCI)STEMI第3頁/共57頁（一）STEMI冠造建議緊急冠脈造影緊急冠脈造影直接PCI嚴(yán)重心衰及心原性休克 (具備血運(yùn)重建條件)中等、大面積心肌壞死且溶栓失敗2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI第4頁/共57頁（二）STEMI冠造建議溶栓后324 h溶栓成功后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI第5頁/共57頁（三）STEMI冠造建議出院前的冠脈造影檢查發(fā)

3、病24小時(shí)內(nèi)未行心導(dǎo)管檢查臨床穩(wěn)定的STEMI患者2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI第6頁/共57頁（四）STEMI冠造建議不考慮冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI風(fēng)險(xiǎn)大于獲益2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI第7頁/共57頁STEMI：12h24h肯定肯定有爭議有爭議有爭議有爭議NSTE-ACS：早期介入早期介入PCI時(shí)機(jī)的現(xiàn)有觀點(diǎn)第8頁/共57頁（一）STEMI的PCI建議直接PCI無血流動力學(xué)紊亂，直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)動脈2013 ACCF/AHA Guideline for STEMISTEMI 癥狀 1

4、2 h嚴(yán)重心衰或心原性休克缺血癥狀 12 h且有溶栓禁忌癥癥狀1224 h，臨床和/或心電圖證實(shí)仍有缺血持續(xù)起病1224 h ，癥狀緩解且出血風(fēng)險(xiǎn)高Circulation. published online December 17, 2012;第9頁/共57頁（二）STEMI的PCI建議延遲PCI和擇期PCI梗死相關(guān)血管完全閉塞，如果患者無癥狀、血流動力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定、無嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI臨床證實(shí)溶栓失敗或梗死相關(guān)動脈再梗溶栓治療后3-24小時(shí)內(nèi)的梗死相關(guān)動脈非侵入性檢查明確心肌缺血的STEMI患者STEMI 24h后梗死相關(guān)血管

5、有明顯血流動力學(xué)意義上的狹窄病變Circulation. published online December 17, 2012;第10頁/共57頁易化PCI 易化PCI 直接PCI RR(95%CI) P值 死亡 106/2235(4.7%) 78/2265(4.7%) 1.38(1.04, 1.83) 0.028非致死性MI 74/2190(3.4%) 41/2223(1.8%) 1.83(1.26, 2.67) 0.001緊急TVR 66/1725(3.8%) 21/1745(3.8%) 3.18(1.96, 5.15) 0.001主要出血 159/2247(7.1%) 108/2263(

6、7.1%) 1.48(1.17, 1.88) 0.001顱內(nèi)出血 15/2200(0.7%) 2/2229(0.09%) 7.60(1.94, 29.78) 0.001卒中 24/2200(1.1%) 6/2229(0.3%) 4.05(1.71, 9.63) 0.0009薈萃分析0 0.5 1 5 10 易化PCI更好 直接PCI更好 Keeley EC, etal. Lancet, 2006, 367(9510): 579-588.第11頁/共57頁ASSENT-4 PCI研究入選24個國家1667例6h的STEMI患者隨機(jī)對照研究單純急診PCI易化PCIP=0.004513.418.69

7、0天初級終點(diǎn)事件率單純急診PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初級終點(diǎn)包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4 PCI investigators. Lancet, 2006, 367(9510): 569-578. 第12頁/共57頁90天初級事件率90天死亡率51015阿昔單抗易化PCI組直接PCI組0%出血1年死亡率直接PCI：安慰劑+急診PCI，術(shù)中應(yīng)用阿昔單抗阿昔單抗易化PCI組：阿昔單抗+PCI聯(lián)合易化PCI組：低劑量瑞替普酶+阿昔單抗+PCIFINESSE試驗(yàn)共入選2452例6h的STEMI患者隨機(jī)對照研究聯(lián)合易化PCI組9.8 10.5 10.75.2

8、5.5 4.514.510.16.98.2 9.2 8.5Ellis SG, etal. N Engl J Med, 2008, 358(21): 2205-2217. 發(fā) 生 率第13頁/共57頁. 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI更新 指南已經(jīng)刪除了有關(guān)易化PCI(facilitated PCI)的建議Circulation. published online December 17, 2012;第14頁/共57頁（三）NSTEACS的PCI建議2011 ESC對NSTE-ACS早期侵入性治療時(shí)間的更新第15頁/共57頁ESC Guidelines for

9、 the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236（四）NSTEACS的PCI建議第16頁/共57頁二、STEMI患者的抗栓治療（1）術(shù)前口服抗血小板藥物AspirinP2Y12 Inhibitors Clopidogrel（600mg） Prasugrel（60 mg） Ticagrelor（180 mg）Circul

10、ation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI第17頁/共57頁術(shù)前使用GP IIb/IIIa拮抗劑 (abciximab, double-bolus eptifibatide, high-bolus dose tiofiban)二、STEMI患者的抗栓治療（2） No clopidogrel pretreatment Clopidogrel pretreatmentCirculation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA G

11、uideline for STEMI第18頁/共57頁二、STEMI患者的抗栓治療（3）PCI抗凝準(zhǔn)備UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI第19頁/共57頁二、STEMI患者的抗栓治療（4）Fondaparinux抗Xa因子抑制劑PCI抗凝準(zhǔn)備Circulation. published online December 17, 2012;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI第20頁/共57頁2

12、013 ACCF/AHA Guideline for STEMICirculation. published online December 17, 2012;二、STEMI患者的抗栓治療（5）術(shù)后用藥和用藥時(shí)間術(shù)后用藥和用藥時(shí)間第21頁/共57頁推薦意見推薦意見級別a證據(jù)水平b抗血小板治療推薦口服或i.v.（如果不能口服）阿司匹林IB除阿司匹林外，還推薦ADP受體阻滯劑?？梢赃x擇：IAn未曾使用氯吡格雷的患者如果沒有腦卒中/TIA史且年齡75歲，可以選擇普拉格雷IBn替格瑞洛IBn氯吡格雷，如果沒有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌癥ICEuropean Heart Journal 2012 do

13、i:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治療（6）術(shù)前抗血小板治療2012 ESC Guideline for STEMI第22頁/共57頁如果血管造影有大塊血栓、血流緩慢或沒有回流或血栓形成并發(fā)癥的證據(jù)，則應(yīng)考慮使用GP IIb/IIIa抑制劑急救治療。IIaC對于沒有禁忌癥的患者，可以考慮常規(guī)使用GP IIb/IIIa抑制劑作為普通肝素急診PCI的輔助用藥。IIbB對于轉(zhuǎn)診行急診PCI的高危患者可以考慮提前使用GP IIb/IIIa抑制劑（與在插管室用藥相對而言）。IIbBGP IIb/IIIa抑制劑的用藥選擇有（每種藥物的LoE）：n阿昔單抗（Abci

14、ximab）An埃替非巴肽（Eptifibatide）（兩次靜推） Bn替羅非班（Tirofiban）（高劑量靜推）BEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治療（7）2012 ESC Guideline for STEMIGP IIb/IIIa抑制劑的使用抑制劑的使用第23頁/共57頁抗凝劑行急診PCI時(shí)必須使用一種注射型抗凝劑IC推薦比伐盧定優(yōu)于普通肝素和GP IIb/IIIa抑制劑（比伐盧定聯(lián)合GP IIb/IIIa抑制劑僅限于急救時(shí)使用）IB依諾肝素可能優(yōu)于普通肝素（聯(lián)合或不聯(lián)合常規(guī)使用GP

15、 IIb/IIIa抑制劑）IIbB沒有使用比伐盧定或伊諾肝素的患者必須使用普通肝素（聯(lián)合或不聯(lián)合常規(guī)使用GP IIb/IIIa抑制劑）IC急診PCI不推薦使用磺達(dá)肝癸鈉IIIB不推薦在計(jì)劃進(jìn)行急診PCI時(shí)進(jìn)行溶栓IIIAEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治療（8）2012 ESC Guideline for STEMI抗凝藥物使用抗凝藥物使用第24頁/共57頁2012 ESC Guideline for STEMIEuropean Heart Journal 2012 doi:10.1093/

16、eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治療（9）術(shù)后用藥和用藥時(shí)間術(shù)后用藥和用藥時(shí)間第25頁/共57頁選擇初始有創(chuàng)策略的 UA / NSTEMI 中、高?；颊?，入院時(shí)應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療。（I 類推薦，A 級證據(jù)）阿司匹林應(yīng)在入院時(shí)啟動。（I 類推薦，A 級證據(jù)）在阿司匹林基礎(chǔ)上加用的第二種抗血小板藥物包括以下一種（注意：同時(shí)使用兩種 P2Y12 受體抑制劑目前無證據(jù)，在阿司匹林過敏情況下也不推薦）：2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南第26頁/共57頁P(yáng)CI 前：氯吡格雷（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或替格瑞洛（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或靜脈 GP IIb

17、 / IIIa 拮抗劑（I 類推薦，A 級證據(jù)），傾向于選擇依替非巴肽和替羅非班（I 類推薦，B 級證據(jù)） PCI 時(shí)：氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（I 類推薦，A 級證據(jù)）；或普拉格雷（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或替格瑞洛（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或靜脈 GP IIb / IIIa 拮抗劑（I 類推薦，A 級證據(jù)）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治療(2)2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南第27頁/共57頁計(jì)劃行 PCI 的 UA / NSTEMI 患者，推薦使用以下一種 P2Y12 受體抑制劑的負(fù)荷劑量 ：氯吡格雷 600 mg 應(yīng)在 PCI 前或 PCI 時(shí)盡

18、早使用（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或普拉格雷 60 mg 應(yīng)在冠狀動脈解剖已明確且決定進(jìn)行 PCI 時(shí)立即使用，不應(yīng)晚于 PCI 后 1 小時(shí)（I 類推薦，B 級證據(jù)）；或替格瑞洛 180 mg 應(yīng)在 PCI 前或 PCI 時(shí)盡早使用（I 類推薦，B 級證據(jù)）2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南第28頁/共57頁P(yáng)2Y12 受體抑制劑的維持劑量和療程如下：接受 PCI 的 UA / NSTEMI 患者，應(yīng)服用氯吡格雷 75 mg 每日一次 ，或普拉格雷 10 mg 每日一次，或替格瑞洛 90 mg 每日兩次，至少 12 個月。（I 類推薦，B 級證據(jù)）若 P2Y12 受體抑制劑

19、的出血風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期獲益，應(yīng)考慮提前停用。（I 類推薦，C 級證據(jù)）2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南第29頁/共57頁n所有患者都應(yīng)給予所有患者都應(yīng)給予阿司匹林阿司匹林起始劑量起始劑量150300 mg, 維持劑量維持劑量75100 mg/天長期治療，不論采用何種治療策略天長期治療，不論采用何種治療策略 (IA)n所有所有P2Y12受體拮抗劑都應(yīng)受體拮抗劑都應(yīng)維持維持12個月治療個月治療，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn) (IA)n既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI

20、s，最好，最好除外奧美拉唑除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)n除非臨床情況允許，不推薦除非臨床情況允許，不推薦12個月內(nèi)長期或永久停用雙聯(lián)抗血小板治療個月內(nèi)長期或永久停用雙聯(lián)抗血小板治療(IC).n氯吡格雷氯吡格雷300mg負(fù)荷量、負(fù)荷量、75mg/天維持天維持治療保持唯一的治療保持唯一的IA級推薦；增添推薦其他抗血小板藥：級推薦；增添推薦其他抗血小板藥：普拉格雷普拉格雷 (IB) 和替格瑞洛和替格瑞洛 (IB)n

21、給予給予600mg氯吡格雷氯吡格雷負(fù)荷量負(fù)荷量 (已給予已給予300mg負(fù)荷量治療患者在負(fù)荷量治療患者在PCI術(shù)前術(shù)前再補(bǔ)充再補(bǔ)充300mg)(IB)，PCI患者無高出血風(fēng)險(xiǎn)者給予患者無高出血風(fēng)險(xiǎn)者給予150mg x 7天天短期高維持量治療短期高維持量治療(IIaB)n處方高劑量氯吡格雷之前處方高劑量氯吡格雷之前無需常規(guī)檢測血小板功能無需常規(guī)檢測血小板功能（IIbB），），也無需常規(guī)測基因型（也無需常規(guī)測基因型（IIbB)二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治療（5）2011年年ESC UA/NSTEMI指南指南第30頁/共57頁三、高血栓負(fù)荷的介入治療急性急性STEMI患者，如果無保護(hù)左主干

22、是罪犯病變并且患者，如果無保護(hù)左主干是罪犯病變并且冠狀動脈遠(yuǎn)端血流不足冠狀動脈遠(yuǎn)端血流不足TIMI3級，應(yīng)該行急診級，應(yīng)該行急診PCI C急診急診PCI患者可以考慮使用血栓抽吸術(shù)患者可以考慮使用血栓抽吸術(shù)BGlenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第31頁/共57頁（一）常見的血栓抽吸裝置第32頁/共57頁De Luca et al EUJ 2008;29:3002-3010（二）血栓抽吸裝置薈萃分析第33頁/共57頁（三）血栓抽吸裝置臨床試驗(yàn)Glenn N. Levine, etal. Circul

23、ation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第34頁/共57頁 早期的一些小樣本關(guān)于血栓抽吸裝置的研究最終得出中性結(jié)論，顯示并不能改善預(yù)后，甚至個別研究顯示血栓抽吸裝置可能損傷血管內(nèi)皮，增加心肌梗死范圍（四）血栓抽吸裝置詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第35頁/共57頁（五）高血栓負(fù)荷PCI建議Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第36頁/共57頁

24、（六）高血栓負(fù)荷PCI建議Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第37頁/共57頁（七）高血栓負(fù)荷PCI建議對靜脈橋血管行對靜脈橋血管行PCIPCI時(shí)應(yīng)使用血栓保護(hù)裝置時(shí)應(yīng)使用血栓保護(hù)裝置血栓保護(hù)裝置Glenn N. Levine, etal. Circulation, Circulation. 2011;124:2574-2609.第38頁/共57頁藥物成分支架平臺藥物載體DES工藝工藝第39頁/共57頁第40頁/共57頁Variable1year（n99）2years（n99）3years（n

25、98）4years（n97）Any MACE2.03.06.17.2Death01.03.14.1MI1.01.01.01.0TLR2.02.03.13.1Stent Thrombosis1.01.01.01.0Am J Cardiol 2007Am J Cardiol 2007第41頁/共57頁P(yáng)0.001P0.001P0.001P0.001Am J Cardiol 2007Am J Cardiol 2007第42頁/共57頁共入選共入選1002患者，患者，669例接受例接受 ，333例接受例接受Taxus； JAMA. 2008JAMA. 2008 P =.004 P .001P = .0

26、3 P = .02 第43頁/共57頁Source: Palmerini, T. Stent Thrombosis and DAPT Interruption in XIENCE V Real-World Patients. PCR 2012.研究名稱XIENCE V (n=10,615)研究設(shè)計(jì)患者群XIENCE V USASPIRIT VSPIRIT WomenXIENCE V Indian=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心, 單臂, 開放標(biāo)簽真實(shí)世界真實(shí)世界真實(shí)世界真實(shí)世界第44頁/共57頁3-12個月停用DAPT，XIENCE支架血栓發(fā)生率為01-12個月停用DA

27、PT，XIENCE支架血栓發(fā)生率極低結(jié)論結(jié)論：在真：在真實(shí)實(shí)世界患者中中斷世界患者中中斷DAPT使用，使用，XIENCE的支架血栓的支架血栓發(fā)發(fā)生率低生率低第45頁/共57頁E.Kedhi SPIRIT-COMPARE Meta DAPT Discontinuation, ACC 2012SPIRIT-COMPARE薈萃分析研究匯總分析來自下列研究的 6,789 位患者(XIENCE vs Taxus):SPIRIT II (n=300)SPIRIT III (n=1,002)SPIRIT IV (n=3,687)COMPARE (n=1,800)首個永久停用首個永久停用DAPT分析分析 “隨訪觀察使用Xience治療的患者至術(shù)后兩年，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1個月之后的任何時(shí)間永久性停用DAPT對支架血栓的發(fā)生率沒有造成影響。” 第46頁/共57頁P(yáng)CR 2010 XIENCE V USA: DAPT 分析分析Dr. James HermillerPublicate on JACCTCT 2011支架血栓和支架血栓和DAPT大型大型薈薈萃分析萃分析Dr. Gregg StoneACC 2012SPIRIT-COMPAREDAPT永久停用分析永久停用分析Dr. Elvin KedhiPublicate on EuroInterventionPCR 20123 個月真?zhèn)€月真實(shí)實(shí)世界世界DAP