兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標PPT學習教案

1、會計學1兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標兒童哮喘的治療現(xiàn)狀和治療目標概況兒童哮喘兒童哮喘治療目標治療目標第1頁/共40頁Global Burden of Asthma. 2004全國兒童哮喘防治協(xié)作組. Chinese Journal of Pediatrics 2003;41(2):123哮喘的患病率（哮喘的患病率（%）國家國家0-15歲的中國歲的中國兒童中兒童中1.97%罹患哮喘罹患哮喘第2頁/共40頁全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志2004 年2 月第27 卷第2 期:112-6.第3頁/共40頁第4頁/共40頁42.47%的患兒1 年內(nèi)因病缺勤在10 d 以上7.99%的患兒1 年內(nèi)

2、因病缺勤超過2 個月學習學習95.47%患兒的家庭成員工作受到影響62.27%的家長每年耽誤工作在10 d以上4.09%的家長常年不能工作家庭家庭74.78%的患兒每年因哮喘發(fā)作花費在1 000元以上13.83%的患兒每年因哮喘發(fā)作花費大于5 000 元經(jīng)濟經(jīng)濟全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003 年2 月第41 卷第2 期:123-7.第5頁/共40頁全國兒童哮喘防治協(xié)作組.中華兒科雜志2003 年2 月第41 卷第2 期:123-7.第6頁/共40頁Lynch BA, et al. Allergy Asthma Proc. 2010;31:e48e52.第7頁/共40頁Bisgaa

3、rd H,et al. Respir Med. 2007 Jul;101(7):1477-82第8頁/共40頁柏娟等. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志. 2010;4(4)：280-285.第9頁/共40頁為哮喘保護因素。第10頁/共40頁Andrew H. Liu, et al. J Pediatr 2010;157:276-81.一項在29個兒科醫(yī)療中心進行的橫斷面調(diào)查，共調(diào)查了2429例4-17歲的兒童哮喘患者。哮喘未控制定義為C-ACT或ACT評分19。%第11頁/共40頁Sears MR et al. Respir Med. N Engl J Med 2003;349:1414-22.男

4、性男性女性女性年齡（歲）年齡（歲）年齡（歲）年齡（歲）從未出現(xiàn)喘息從未出現(xiàn)喘息喘息已緩解喘息已緩解持續(xù)性喘息持續(xù)性喘息從未出現(xiàn)喘息從未出現(xiàn)喘息喘息已緩解喘息已緩解持續(xù)性喘息持續(xù)性喘息一項縱向的人群出生隊列研究。對613名兒童隨訪至26歲，以評估兒童哮喘在成人期的預后。與從未出現(xiàn)喘息者相比：與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者喘息已緩解者 P=NS持續(xù)性喘息者持續(xù)性喘息者 P 0.001與從未出現(xiàn)喘息者相比：與從未出現(xiàn)喘息者相比：喘息已緩解者喘息已緩解者 P=0.022持續(xù)性喘息者持續(xù)性喘息者 P0.001第12頁/共40頁20082008年中國兒童支氣管哮喘診斷與防年中國兒童支氣管哮喘診斷與防治

5、指南指出：治指南指出：中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53任何級別嚴重程度的兒童哮喘，包括間任何級別嚴重程度的兒童哮喘，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作第13頁/共40頁Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第14頁/共40頁概況兒童哮喘兒童哮喘治療目標治療目標第15頁/共40頁第16頁/共40頁急性發(fā)作期(acute

6、 exacerbation)慢性持續(xù)期(chronic persistent)臨床緩解期 (clinical remission)是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當?shù)人?。是指在相當長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標準：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀體征)呼吸生理學指標(肺功能)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.

7、第17頁/共40頁病情嚴重程病情嚴重程度的分級度的分級控制水平的控制水平的分級分級急性發(fā)作時急性發(fā)作時嚴重程度的嚴重程度的分級分級哮喘的分級哮喘的分級中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185. 第18頁/共40頁 分分 級級肺功能肺功能臨臨 床床 特特 點點間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)（第（第1級）級）FEV180%預計值或預計值或PEF80%個人最佳值個人最佳值，PEF或或FEV1變異變異率率20%癥狀癥狀每周每周1次次短暫出現(xiàn)短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每月每月2次次輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第（第2級）級）FEV180%預計值或預計值或PEF80%個人

8、最佳值，個人最佳值，PEF或或FEV1變異變異率率20%30%癥狀癥狀每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%每日有癥狀每日有癥狀影響活動和睡眠影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每周每周1次次重度持續(xù)重度持續(xù)（第（第4級）級）FEV160%預計值或預計值或PEF30%每日有癥狀每日有癥狀頻繁出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)體力活動受限體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma manag

9、ement and prevention. Updated 2011.第19頁/共40頁控制程度控制程度日間癥狀日間癥狀夜間夜間癥狀癥狀/憋憋醒醒應急緩應急緩解藥的解藥的使用使用活活動動受受限限肺功能肺功能(5歲適用歲適用)定級標準定級標準急性發(fā)作急性發(fā)作(需使用全需使用全身激素治身激素治療療)控制控制無無(或或2 d/周周)無無無無(或或2 次次/周周)無無正常預計正常預計值或本人值或本人最佳值的最佳值的80%滿足前述所有滿足前述所有條件條件0-1 次次/年年部分控制部分控制2 d/周周或或2 d/周但多次周但多次出現(xiàn)出現(xiàn)有有2 次次/周周有有3 次次/年年注：（1）評估過去2-4周日間癥狀

10、、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.第20頁/共40頁臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短走路時走路時說話時說話時休息時休息時體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位前弓位前弓位講話方式講話方式能成句能成句成短句成短句說單字說單字難以說話難以說話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，煩可有焦慮，煩躁躁常焦慮、煩燥常焦慮、煩燥常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模嗜睡、意識模糊糊呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)

11、則減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹凹征征常無常無可有可有通常有通常有胸腹反常胸腹反常運動運動哮鳴音哮鳴音散在，呼氣末散在，呼氣末期期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相、雙相 減弱乃至減弱乃至消失消失脈率（次脈率（次/min）略增加略增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或不規(guī)則減慢或不規(guī)則奇脈奇脈（kPa）不存在不存在1.33可有可有1.333.33通通常有常有2.75.33不存在不存在提示呼吸肌疲提示呼吸肌疲勞勞使用使用2-受體激動劑受體激動劑后后PEF占正常占正常預計值或個預計值或個人最佳值人最佳值%80%60%80%60%或或治療效應治療效應維持維持2 h88，可

12、能有紫紺，可能有紫紺呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2(kPa)60.920.950.900.920.90中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.注：(1)正常兒童清醒時呼吸頻率上限：2個月，60次/min；12個月，50次/min； 5歲，40次/min； 8歲，30次/min； (2)正常兒童脈率上限：2 12個月，160次/min； 2歲，120次/min； 8歲，2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常正常預計值正常預計值(或本人最或本人最佳值佳值)的的80%（若已知）（若已知）B.評估未來風險評估未來風險 (急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定

13、，肺功能迅速下降，副作用急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關(guān)因素包括：與未來不良事件風險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；低； 煙草暴露；高劑量的煙草暴露；高劑量的藥物治療藥物治療。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.第27頁/共40頁中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志

14、.2008;46(10):745-53控制部分控制未控制維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達到控制升級治療直至達到控制升級治療級別降級降級升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級降級第28頁/共40頁治療級別治療級別哮喘教育哮喘教育環(huán)境因素控制環(huán)境因素控制按需使用速按需使用速效效2 2 激動劑激動劑 按需使用速效按需使用速效2 2激動劑激動劑 控制控制治療方案治療方案選擇選擇1 1種種選擇選擇1 1種種增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上低劑量低劑量ICSICS低劑量低劑量ICSICS長效長效2 2激動劑激動劑中高劑量中

15、高劑量ICSICS長效長效2 2激動劑激動劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)白三烯調(diào)節(jié)劑劑中高劑量中高劑量ICSICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgEIgE治療治療低劑量低劑量ICSICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICSICS緩釋茶堿緩釋茶堿初始治療：對于從未經(jīng)治療的哮喘患者，從第初始治療：對于從未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2 2級開始治療；如癥狀級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第明顯，屬哮喘未控制，從第3 3級開始治療，首選使用級開始治療，首選使用ICS/LABAICS/LABA治療治療中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.

16、2008;46(10):745-53第29頁/共40頁第30頁/共40頁第31頁/共40頁de Kluijver et al. AJRCCM 2002051015202530-5-3-124681012141618安慰劑安慰劑ICS暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第一周暴露于過敏原第二周暴露于過敏原第二周研究天數(shù)研究天數(shù)每日癥狀總評分每日癥狀總評分幾乎沒有癥狀幾乎沒有癥狀第32頁/共40頁研究天數(shù)研究天數(shù)de Kluijver et al. AJRCCM 2002氣道高反應性氣道高反應性4210.50.250.125-651219PC20 幾何均數(shù)幾何均數(shù)mg/ml第一周末第一周末第二周末第二周

17、末炎癥輕炎癥輕炎癥重炎癥重安慰劑安慰劑ICS第33頁/共40頁時間周時間周( (治療組治療組) )累計達到控制的患者比例累計達到控制的患者比例(%)(%)無夜間憋醒無夜間憋醒無急救用藥使用無急救用藥使用清晨清晨PEF80%PEF80%預計值預計值無日間癥狀無日間癥狀達到第一個完全控制周達到第一個完全控制周E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667第34頁/共40頁第35頁/共40頁Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011第36頁/共40頁治療治療目標目標哮喘的治療目標是：哮喘的治療目標是：達到并維持哮喘臨床控制達到并維持哮喘臨床控制*哮喘控制的定義