病人安全事件提醒拔管后發(fā)生之上呼吸道阻塞講解

1、病人安全事件提醒拔管后發(fā)生之上呼吸道阻塞講解2021/4/272個案描述 (1)p一位65歲男性病人因社區(qū)性肺炎住院，不久因出現(xiàn)缺氧以及低血壓，研判已出現(xiàn)呼吸衰竭，醫(yī)師遂予以氣管內(nèi)插管。p進(jìn)行插管時發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)管插入不易，經(jīng)嘗試多次後方成功置入。p住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫(yī)師決定拔除氣管內(nèi)管。2021/4/273個案描述 (2)p不料拔管後不久發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，隨後即出現(xiàn)發(fā)紺情形。p醫(yī)師決定重新插入氣管內(nèi)管，但經(jīng)多次嘗試仍未能成功，於插管過程中病人出現(xiàn)心肺停止現(xiàn)象。p經(jīng)心肺復(fù)甦術(shù)急救後，雖能回復(fù)自發(fā)性心跳和循環(huán)，且已成功插管，意識仍未恢復(fù)。2021

2、/4/274問題分析p拔管後所引起的氣道阻塞，是臨床上病人在拔除氣管內(nèi)管以後發(fā)生呼吸窘迫最主要的原因之一。p它通常是因為喉頭水腫(laryngeal edema)所導(dǎo)致，但也有可能由其他各種原因引起上呼吸道阻塞。p文獻(xiàn)中此類併發(fā)癥在加護(hù)病房病人的發(fā)生率約為2%至16%。2021/4/275問題分析p若醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員對於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫，甚至發(fā)生窒息，而引起心肺停止和急救。p此類併發(fā)癥的發(fā)生有時相當(dāng)難以預(yù)測，發(fā)生後又有可能會因為插管困難而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)與傷害。p醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療人員均應(yīng)重視此類事件的發(fā)生，並應(yīng)有正確的知識與處理技巧。2021/4/276討論與建議：拔

3、管後發(fā)生上呼吸道阻塞常見原因p插管病人因發(fā)生喉頭水腫，導(dǎo)致拔管後立即出現(xiàn)上呼吸道阻塞。p拔管後病人無法有效清除呼吸道分泌物導(dǎo)致阻塞。p拔管後因為進(jìn)食不當(dāng)或嘔吐而導(dǎo)致誤嗆入呼吸道而窒息。2021/4/277Post-extubation stridor2021/4/278拔管後出現(xiàn)stridors(Jaber S et al. Intensive Care Med 2003)2021/4/279討論與建議： 拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因p在病人拔管前，醫(yī)療人員未能偵測或有效地治療上呼吸道阻塞，導(dǎo)致拔管後出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭。n臨床人員對於拔管後發(fā)生上呼吸道阻塞的認(rèn)知程度n拔管後上呼吸道阻塞之預(yù)

4、測或偵測方法n拔管前針對上呼吸道阻塞之臨床治療指引或標(biāo)準(zhǔn)操作流程2021/4/2710討論與建議： 拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因p病人拔管後，醫(yī)療人員無法有效預(yù)防呼吸道阻塞之發(fā)生。n藥物n氣道器具n非侵入性正壓呼吸器n病人姿勢n氣道分泌物清除n預(yù)防嘔吐、吸入以及窒息2021/4/2711討論與建議： 拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因p醫(yī)療人員因為對於呼吸道的處置不熟悉，未能及時偵測上呼吸道阻塞之發(fā)生。n理學(xué)檢查：stridorsn加強巡察n檢驗、檢查n呼吸治療人員協(xié)助2021/4/2712討論與建議： 拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因p醫(yī)療人員對上呼吸道阻塞之臨床處置不熟悉，導(dǎo)致治療

5、無效。n上呼吸道阻塞處置標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程n非侵入性正壓呼吸器之使用時機n藥物治療n重新建立人工氣道之決定n重新插管決定時機2021/4/2713討論與建議： 拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因p呼吸衰竭發(fā)生時醫(yī)療人員無法再度成功建立氣管內(nèi)管之有效氣道。n困難插管病人之辨認(rèn)n困難插管處理訓(xùn)練n院內(nèi)支援插管機制n選擇性氣管切開術(shù)之臨床決定2021/4/2714討論與建議：p建議所有即將接受拔管的病人均進(jìn)行上呼吸道阻塞的風(fēng)險評估：n一般評估的方法包括：意識狀態(tài)評估、心肺功能評估、咳嗽功能評估、以及氣管內(nèi)管之氣囊漏氣測試法(cuff-leak test)。n當(dāng)出現(xiàn)上述狀況中一種以上嚴(yán)重異常時，即可認(rèn)為病人

6、具有拔管後發(fā)生上呼吸道阻塞的高風(fēng)險。2021/4/2715氣囊漏氣測試法(cuff-leak test)p將氣管內(nèi)管氣囊內(nèi)的空氣抽出，再測量病人接受呼吸器供應(yīng)定量的吸氣量時，經(jīng)由氣囊位置漏出至口咽部的空氣量。p一般若給予10 ml/kg的潮氣容積，則漏氣量在140 ml以下時，病人出現(xiàn)喉頭水腫的機會比較高。2021/4/2716拔管前之處置p若懷疑喉頭水腫，可投予預(yù)防性的藥物，如給予短期的全身性類固醇一至三天，以降低喉頭水腫的嚴(yán)重度，再重複進(jìn)行氣囊漏氣測試。p若病人痰多，意識不清但有恢復(fù)潛力時，應(yīng)考慮等待至意識改善後再進(jìn)行拔管動作，並避免投予對意識有明顯不良影響的藥物。2021/4/2717拔

7、管前之處置p若病人呼吸道分泌物的量過多時，應(yīng)先以藥物或非藥物的方式加以處置，待分泌物的量減少後，再考慮拔管。p若臨床評估各種治療皆無法有效降低呼吸道阻塞的風(fēng)險，應(yīng)考慮建立永久性人工氣道，亦即氣管切開手術(shù)。2021/4/2718高風(fēng)險病人仍然進(jìn)行氣管內(nèi)管拔管後，應(yīng)給予必要之處置p持續(xù)給予必要之藥物治療直至局部水腫情形改善。p必要時建立非侵入性氣道，如經(jīng)鼻氣道(nasal airway)或經(jīng)口氣道(oral airway)等，或甚至非侵襲性正壓呼吸(noninvasive positive pressure ventilation)等。p病人若仍有持續(xù)性呼吸道阻塞情形，考慮選擇性重新插入氣管內(nèi)管。準(zhǔn)備插管前應(yīng)同時照會氣道處理專家(如麻醉科或耳鼻喉科醫(yī)師)，以防插管困難時缺乏救援人力。2021/4/2719醫(yī)院經(jīng)驗2021/4/2720醫(yī)院經(jīng)驗(Ding LW et al. Eur Respir J 2006)2021/4/2721低風(fēng)險病人拔管p低風(fēng)險病人拔管後，若逐漸出現(xiàn)意識障礙或呼吸窘迫時，需考慮發(fā)生上呼