福建臨床醫(yī)學(xué)專升本內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)材料

1、一、呼吸系統(tǒng)1.總論呼吸系統(tǒng)疾病的主要治療方法:抗感染(常用藥物、應(yīng)用原則)、氧氣治療、祛痰鎮(zhèn)咳、解除支氣管痙攣一、抗感染 常用藥物 目前常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的抗菌藥物有六大類：1.青霉素類 包括青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素、海巴明青霉素、非耐西林、疊氮西林、萘夫西林、氯唑西林、等30余種。主要用于敏感金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、厭氧菌等所致的感染，也用于白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、放線菌病、梅毒等。2.頭孢菌素類 包括頭孢噻吩（先鋒霉素）、頭孢噻啶（先鋒霉素）、頭孢氨芐（先鋒霉素）、頭孢唑啉（先鋒霉素）、頭孢拉定（先鋒霉素）、頭孢乙氰（先鋒霉素）、頭孢匹林（

2、先鋒霉素）、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等40種左右。此類抗生素的要價(jià)高于青霉素，但抗菌譜較青霉素廣，多用于較嚴(yán)重的感染。3.其他B-內(nèi)酰胺類 帕尼配能/被他撲隆、亞胺培南/西拉司丁鈉、舒巴坦、克拉維酸、氨曲南等20種左右?？咕V比較廣泛，對(duì)以金葡菌、腸球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌，以腸桿菌、綠膿桿菌為代表的革蘭陰性菌均有抗菌作用，其缺點(diǎn)是價(jià)格比較貴。4.大環(huán)內(nèi)酯類 包括紅霉素、甲紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、麥迪霉素等10余種。其代表是紅霉素，多用于耐藥菌引起的感染和對(duì)青霉素過(guò)敏的病人。該藥用生理鹽水稀釋不易溶解，因此要用葡萄糖液稀釋。很多人會(huì)出

3、現(xiàn)胃腸反應(yīng)，如厭食、惡心、甚至嘔吐等，使用時(shí)要注意觀察。紅霉素可抑制茶堿的代謝清除，與青霉素合用時(shí)降低其抗菌活性。5.氨基糖苷類 主要有鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等10余種，此類抗生素有不同程度是耳毒性和腎毒性，尤其是老年人和兒童，使用時(shí)應(yīng)該注意。6.喹諾酮類 是人工合成的抗菌藥，主要有吡哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等10余種，也是一種廣譜抗菌藥，用于多種細(xì)菌感染。 應(yīng)用原則：抗菌藥物的合理使用，是指在明確抗感染的治療指征的情況下，選擇適當(dāng)?shù)?、針?duì)性強(qiáng)的抗菌藥物，使用合適的劑量、途徑及療程，以達(dá)到控制肺部感染和殺滅致病菌的目的，并盡量減少不良反應(yīng)及病原菌耐藥性的產(chǎn)生。要達(dá)到上述

4、目的，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：1明確病原學(xué)診斷 2.經(jīng)驗(yàn)治療前的病原學(xué)判斷 3.經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物的選擇 4.給藥途徑與療程的選擇 5.用藥的特殊問(wèn)題二、.氧氣治療 鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、高壓給氧三、濕化治療四、祛痰鎮(zhèn)咳 五、解除支氣管痙攣 抗炎平喘藥、氣道舒張劑、免疫治療藥。2.慢性支氣管炎(1)概念：簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥。(2)主要臨床表現(xiàn)、分型和分期；主要臨床表現(xiàn)可概括為咳、痰、喘、炎。一、癥狀（一）咳嗽 咳嗽是慢支的特征性表現(xiàn)，常為中度咳嗽，多在體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)故晨起時(shí)咳嗽較重。 咳嗽程度的分級(jí)：輕度：偶爾咳嗽，不影響工作和睡眠。

5、中度：陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠。重度：持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。（二）咳痰 慢支痰的特點(diǎn)是大量、白色、泡沫樣，靜置后可分為三層，上層為泡沫層，中間為漿液層，下層為沉渣層。臨床留取痰標(biāo)本送檢時(shí)要選用沉渣。 咳痰程度的分級(jí)：小量：24小時(shí)咳痰20ml50ml。中量：24小時(shí)咳痰50ml100ml。大量：24小時(shí)咳痰100ml。（三）喘息 部分病人可伴有喘息，在其病程中多有過(guò)敏史。喘息程度輕重不一，輕者僅感氣短，重者可有端坐呼吸。（四）反復(fù)發(fā)作（炎） 慢支病變特點(diǎn)是非特異性慢性炎癥，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。二、體征 早期可無(wú)陽(yáng)性體征，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺氣腫體征，如桶狀胸、雙肺下界移動(dòng)度減弱、叩診呈過(guò)清音

6、、肺泡呼吸音減弱等。急性期伴有明顯感染時(shí)，可聞及干濕羅音或伴哮鳴音。三、臨床分型和分期（一）分型：?jiǎn)渭冃停▋H有咳嗽、咳痰癥狀者）、喘息型（同時(shí)伴有喘息者）（二）分期：1.急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘中一項(xiàng)明顯加重者。 2.慢性遷延期：咳、痰、喘其中1項(xiàng)遷延1個(gè)月以上者。 3.臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續(xù)2個(gè)月以上者。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上。排除可引起上述癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等）時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)作不足3個(gè)

7、月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷。3.慢性阻塞性肺氣腫(1)概念：是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁破壞、肺彈性減退及肺容積增大的一種疾病。(2)臨床癥狀和體征一、癥狀 逐漸加重的氣短是肺氣腫最重要最具診斷價(jià)值的癥狀。二、體征 視桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱； 叩過(guò)清音，肺下界下移，心濁音界縮小或不易叩出； 聽(tīng)肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)，并發(fā)感染時(shí)可聞及干濕啰音。若于上腹部劍突下見(jiàn)到心尖搏動(dòng)，心音在心尖部明顯增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)時(shí)，常提示肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，可能并發(fā)慢性肺源性心臟病。(3)常見(jiàn)并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心

8、臟病、呼衰、胃潰瘍、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥4.慢性肺源性心臟病(1)病因一、支氣管-肺疾病 阻塞性支氣管肺疾病為最常見(jiàn)病因，占80%以上，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。其次為限制性支氣管肺疾病，如彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、皮肌炎等。二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 少見(jiàn)。三、肺血管疾病及其他 較少見(jiàn)。(2)肺動(dòng)脈高壓形成的發(fā)生機(jī)制（一）缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣 缺氧是肺動(dòng)脈壓形成的最重要病因。（二）高碳酸血癥的作用（三）肺血管床面積減少（四）血液流變學(xué)異常及血容量增加。(3)臨床表現(xiàn) 本病進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床依據(jù)病情將其分為心肺功能代償期和心肺功能失代償期，但有時(shí)界限不明顯。一、心

9、肺功能代償期（包括緩解期）：本期僅有肺動(dòng)脈高壓機(jī)右心室肥大，而無(wú)右心室功能不全，因此主要是原發(fā)病的一些癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。肺部干濕羅音機(jī)肺氣腫體征。特別是呼吸困難程度與單純肺氣腫程度不相平行，并發(fā)肺心病時(shí)呼吸 困難程度更重。右心室肥大的體征往往因肺氣腫而掩蓋。由于右心室增大，心臟向右前轉(zhuǎn)位，視診可見(jiàn)心尖搏動(dòng)位于劍突下。心濁音界往往縮小或不易叩出，心音遙遠(yuǎn)。由于肺動(dòng)脈壓力增高和右心室擴(kuò)張出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，有時(shí)在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及第二心音亢進(jìn)，在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。二、心肺功能失代償期（臨床加重期） 主要表現(xiàn)為呼衰和右心功能衰竭，一般以呼衰為主，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)左心功能衰竭

10、。（一）呼吸衰竭 肺心病多發(fā)生型呼衰。（二）心力衰竭 以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭。（三）其他 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺性腦病、腎功不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、DIC等，最終可出現(xiàn)MODS。(4)心肺功能失代償期的治療 控制感染（合理應(yīng)用抗菌藥物） 呼衰的治療：采取措施，以通暢氣道、糾正缺氧和CO2潴留、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥為原則。 心衰的治療：利尿劑，強(qiáng)心劑（小劑量、作用快、排泄快，緩慢靜注或口服），血管擴(kuò)張劑 心律失常的治療：可用抗心律失常藥，避免使用2-腎上腺受體阻滯劑，以防氣道痙攣。 肺性腦病的治療：糾正缺氧，減少CO2潴留，有腦水腫時(shí)降顱內(nèi)壓。5.支氣管哮喘(1

11、)概念：支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘息或咳嗽等癥狀。(2)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的誘發(fā)因素、重度發(fā)作和危重狀態(tài)的臨床表現(xiàn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作：喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，活動(dòng)和說(shuō)話受限。可大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮甚至嗜睡和意識(shí)障礙，病情危篤，須緊急搶救。其主要誘發(fā)因素是：誘因未去除、感染未控制、支氣管有阻塞、嚴(yán)重脫水和病人極度衰竭。重度發(fā)作：休息時(shí)出現(xiàn)氣短，端坐呼吸，說(shuō)話時(shí)僅能吐單字，焦慮或煩躁不安，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/min，全部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，聞及廣泛彌漫性哮鳴音，脈率&g

12、t;120min，出現(xiàn)奇脈，使用2腎上腺素受體激動(dòng)劑后PEF<60%個(gè)人最佳值，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO290%。危重狀態(tài)：不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹矛盾式運(yùn)動(dòng)，呼吸音減弱甚至消失，脈率減慢或不規(guī)則，PH降低，病人隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。(3)哮喘的治療目標(biāo)和常用藥物分類治療目標(biāo)：盡快控制癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、減少用藥劑量和活動(dòng)不受限制。常用藥物分類： 支氣管擴(kuò)張藥 1.2-腎上腺受體激動(dòng)劑 2.茶堿類 糖皮質(zhì)激素 1.倍氯米松氣霧劑 2.布地奈德 3.氫化可的松 4.潑尼松 預(yù)防類藥物 1.色甘酸 2.酮替酚(4)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救 祛除引起哮喘發(fā)

13、作的嚴(yán)重的誘因 持續(xù)吸氧 吸入2-腎上腺素受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)及時(shí)應(yīng)用 機(jī)械通氣 慎重采用 補(bǔ)液 嚴(yán)重哮喘常常導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，靜脈給予等滲液體。6.呼吸衰竭(1)呼吸衰竭的概念和分類(按病程分類、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?； 概念：呼吸衰竭簡(jiǎn)稱呼衰，是各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴CO2潴留，從而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。分類一、按病程分類：1 急性呼吸衰竭 指原來(lái)呼吸功能正常，因突發(fā)原因引起的呼吸功能突然衰竭。常見(jiàn)原因有急性氣道阻塞、溺水、外傷、電擊、藥物中毒以及顱腦病變抑制呼吸中樞等。 慢性呼吸衰竭 指

14、在一些慢性疾病，包括呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)上，呼吸功能障礙逐漸加重而發(fā)生的呼吸衰竭。COPD是最常見(jiàn)病因。二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸悾?型呼衰 缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常），主要見(jiàn)于動(dòng)靜脈分流、彌散功能障礙或通氣/血流比例失調(diào)等換氣功能障礙的病例，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 型呼衰 缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg），系肺泡有效通氣量不足，使動(dòng)脈血氧分壓下降，二氧化碳分壓增高。單純通氣不足所引起的缺氧與二氧化碳潴留的程度是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更嚴(yán)重，如COPD。(2)慢性呼吸衰竭的

15、臨床表現(xiàn)一、呼吸困難二、發(fā)紺 是缺氧的典型癥狀。三、神經(jīng)精神癥狀 缺氧和二氧化碳潴留均可引起精神癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為記憶力減退，智力或定向力障礙。急性嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。輕度二氧化碳潴留可表現(xiàn)為興奮癥狀，如失眠、煩躁、夜間失眠而白天嗜睡，即晝夜顛倒；嚴(yán)重二氧化碳潴留可導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺性腦病是典型二氧化碳潴留的表現(xiàn)，在肺性腦病前期，即發(fā)生二氧化碳麻醉狀態(tài)之前，切忌使用鎮(zhèn)靜、催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病。四、血液循環(huán)系統(tǒng) 嚴(yán)重缺氧、酸中毒可引起心律失常、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭、血壓下降。二氧化碳潴留可使

16、外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、潮濕、多汗、血壓升高，因 腦血管擴(kuò)張可產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。COPD由于長(zhǎng)期缺氧、二氧化碳潴留，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭。嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致循環(huán)淤滯，誘發(fā)DIC。五、消化和泌尿系統(tǒng) 由于缺氧可使胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血。嚴(yán)重呼衰可引起肝腎功能異常，出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。血尿素氮升高。(3)慢性呼吸衰竭的治療一、保持氣道通暢 是糾正呼衰的重要措施。 清除氣道飯分泌物 稀釋痰液，化痰祛痰 解痙、平喘 建立人工通道二、 氧療 吸氧是治療呼衰必須的措施。I型呼衰以缺氧為主，不伴有CO2潴留，應(yīng)吸入較高濃度（>35%）的氧，使PaO

17、2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。II型呼衰既有缺氧又有CO2潴留，則應(yīng)持續(xù)低濃度吸氧（<35%）。對(duì)于慢性型呼衰病人長(zhǎng)期家庭氧療（12L/min，每日16小時(shí)以上），有利于降低肺動(dòng)脈壓，改善呼吸困難和睡眠，增強(qiáng)活動(dòng)能力和耐力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的壽命。三、 增加通氣量，減少CO2潴留四、 水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的處理五、 治療原發(fā)病 根據(jù)敏感致病菌選用有效的抗菌藥物，積極控制感染。7.肺炎(1)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（H

18、AP）：是指病人在入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。(2)肺炎球菌性肺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥一、感染性休克 是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克，病人表現(xiàn)四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降、心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎泻魤A及代酸，常稱為中毒型或休克型肺炎。二、滲出性胸膜炎三、中毒性心肌炎 出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。四、中毒性腦病 可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺(jué)、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征。(3)休克型肺炎的治療 治療原則是積極控制感染和抗休克。 控制感染 抗休克治療1. 擴(kuò)容2. 血

19、管活性藥物 多巴胺、山莨菪堿3. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂4. 糖皮質(zhì)激素 氫化可的松、地塞米松5. 維護(hù)重要臟器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒或因輸液不當(dāng)而引起心功能不全，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，必要時(shí)給予快速?gòu)?qiáng)心劑、能量合劑等。另外要注意防治ARDS、腎功能不全即DIC等并發(fā)癥。(4)肺炎(肺炎球菌性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎、葡萄球菌肺炎)的抗菌素選擇 肺炎球菌性肺炎：多數(shù)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感。輕癥可用青霉素，重癥用青霉素，或改用第一、二頭孢菌素，如頭孢唑林鈉。對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕癥可用紅霉素，亦可用林可霉素或氟喹諾酮類藥物。 軍團(tuán)菌肺炎：抗生素首選紅霉素。輕癥口服，較重者可靜脈滴

20、注；新型的大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、羅紅霉素亦有效。危重者可聯(lián)合應(yīng)用利福平。療程需3周以上，氨基糖苷類、青霉素機(jī)頭孢菌素類抗生素對(duì)本病無(wú)效。 支原體肺炎：首選紅霉素。也可用阿奇霉素、羅紅霉素或四環(huán)素類，療程1014日。青霉素機(jī)頭孢菌素類抗生素治療無(wú)效。 葡萄球菌肺炎：臨床選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。醫(yī)院外感染的輕癥金葡菌肺炎仍可選用青霉素，通常用大于常規(guī)劑量。由于近年來(lái)葡菌對(duì)青霉素的耐藥率已高達(dá)90%左右，故一般選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢唑啉。聯(lián)合使用氨基糖苷類如阿米卡星亦有較好療效。此外利福平、磷霉素、紅霉素呼氟喹諾酮類等亦有一定療效，可視情況適當(dāng)

21、選用。MRSA（耐甲氧西林的金葡菌）應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。8.肺結(jié)核(1)感染途徑 幾乎完全通過(guò)呼吸道分泌的帶菌霧滴傳播。(2)肺結(jié)核病理的基本病變和播散途徑一、基本病變 主要有滲出、變質(zhì)和增生三種類型。 滲出性病變 表現(xiàn)為組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn) 增生性病變 主要有結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫兩種形式。 變質(zhì)性病變 特征性改變?yōu)楦衫覙訅乃蓝?、播散途?包括局部蔓延、經(jīng)支氣管、淋巴管和血行播散。(3)結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展(即臨床分型)I型 原發(fā)型肺結(jié)核 X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，三者構(gòu)成啞鈴形陰影。II型 血行播散型肺結(jié)核 為各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。兒童多見(jiàn)。急性

22、粟粒型肺結(jié)核是急性全身 血行播散型結(jié)核病的一部分。X線顯示雙肺布滿境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，等大、均勻地播散于兩肺上中下野。III型 繼發(fā)型肺結(jié)核 是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)類型。IV型 結(jié)核性胸膜炎 有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸三種類型。V型 其它肺外結(jié)核 如腎結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核等。(4)臨床表現(xiàn)一、癥狀 全身癥狀 發(fā)熱為最常見(jiàn)的全身毒性癥狀，多為長(zhǎng)期低熱，每于午后或傍晚開(kāi)始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、納差，體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散或合并感染時(shí)，可有高熱，呈稽留熱或弛張熱。婦女月經(jīng)前期體溫升高，月經(jīng)后也不能回復(fù)正常，可伴月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、易激惹、

23、心悸、面頰潮紅等輕度毒性癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂飛癥狀。 呼吸系統(tǒng)癥狀 1.咳嗽、咳痰 2.咯血 3.胸痛 4.呼吸困難 變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱，故有人稱之結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見(jiàn)于青少年女性，常有多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，以四肢大關(guān)節(jié)較常受累；皮膚損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，前者多見(jiàn)，好發(fā)于四肢，尤其是四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近，此起彼伏，間歇性出現(xiàn)；常伴有長(zhǎng)期低熱，水楊酸制劑治療有效。二、體征 取決于病變性質(zhì)、部位、范圍和程度 。早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。以滲出性病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變范圍較廣時(shí)，叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)，則可聞及

24、支氣管呼吸音，并伴有濕羅音。因肺結(jié)核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故在鎖骨上下、肩胛間區(qū)出現(xiàn)上述體征時(shí)，對(duì)診斷有參考意義，當(dāng)肺發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄，叩診呈濁音，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫體征。三、特殊宿主肺結(jié)核的不典型表現(xiàn) 無(wú)反應(yīng)結(jié)核 亦稱結(jié)核性敗血癥。臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱，骨髓抑制或類白血病反應(yīng)，肺部為血行播散型肺結(jié)核，但X線改變往往出現(xiàn)較晚，呼吸道癥狀可以缺如。 糖尿病合并肺結(jié)核 X線特點(diǎn)以滲出和干酪病變?yōu)橹?，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野。病變進(jìn)展快，應(yīng)注意與急性肺炎、肺膿腫和肺癌鑒別。 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核 多在中下肺野

25、或鄰臨近肺段，由于支氣管狹窄的存在，常因合并細(xì)菌感染和肺不張而使臨床表現(xiàn)不典型，易與肺炎和肺癌混淆。 艾滋病合并肺結(jié)核 可有肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，病變多在中下肺野，常合并肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，PPD試驗(yàn)陰性。 原有慢性肺部疾病病人合并肺結(jié)核 癥狀易被原發(fā)病掩蓋而誤診為原有疾病的畸形發(fā)作，若按原發(fā)病治療臨床常無(wú)緩解，應(yīng)行肺部CT和痰結(jié)核菌檢查以免漏診。(5)診斷方法 X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法，痰結(jié)核菌檢查的診斷肺結(jié)核主要依據(jù)，它們也是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)，(6)化療原則和常用藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全

26、程。其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。常用藥物：一線殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺二線抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺及丙硫異煙胺等。二、循環(huán)系統(tǒng)1.總論心血管疾病診斷要求，包括：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、心功能診斷(心功能分級(jí))、并發(fā)癥診斷心血管疾病的診斷要求 為能更好地反應(yīng)心臟病的性質(zhì)，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，心血管疾病的診斷應(yīng)力求完整、全面。應(yīng)包括以下5部分。1.病因診斷 即引起心臟病的基本病因，如高血壓引起的高血壓性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟病等。2.病理解剖診

27、斷 即病因引起的病理解剖改變。如風(fēng)濕性心瓣膜病引起的二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全等。3.病理生理診斷 主要指有無(wú)心律失常、休克、心力衰竭等。4.心功能診斷 即根據(jù)引起心臟病癥狀所需體力活動(dòng)程度判斷心功能。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年首先制定出應(yīng)用于心力衰竭所致心功能受損程度的分級(jí)方法，全世界一直沿用至今，其將心功能分為4級(jí)：級(jí)：病人患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。即日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀。級(jí)：心臟病人的活動(dòng)受到輕度限制。平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀。即日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。級(jí)：心臟病人日?；顒?dòng)明顯受到

28、限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀，休息時(shí)仍無(wú)癥狀。即低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。級(jí)：心臟病人不能從事任何體力勞動(dòng)，休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。即：在休息時(shí)亦出現(xiàn)心力衰竭癥狀。另外，在2001年美國(guó)心力衰竭診斷治療指南中，編寫委員會(huì)決定采用新的心力衰竭分類方法。該法將心力衰竭分為4個(gè)階段：A期：有發(fā)生心衰高度危險(xiǎn)但是沒(méi)有心臟器質(zhì)性疾病。B期：有心臟器質(zhì)性疾病，但從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)心衰癥狀。C期：過(guò)去或目前有心衰癥狀并有心臟器質(zhì)性疾病。D期：為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)支持、持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷。5.并發(fā)癥診斷 指心力衰竭時(shí)并發(fā)的疾病，如肺部感染、腦動(dòng)脈栓塞、

29、感染性心內(nèi)膜炎等。2.心力衰竭(1)慢性心力衰竭的基本病因和誘因；一、慢性心力衰竭的基本病因：（一）原發(fā)性心肌損害1.心肌病變 缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見(jiàn)的原因。其他如心肌炎、心肌病、】心肌纖維化、心肌淀粉樣變性等亦可引起心衰。2.心肌代謝障礙 以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)。其他罕見(jiàn)者有嚴(yán)重的維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性。（二）心臟負(fù)荷過(guò)重1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重 左心室壓力負(fù)荷過(guò)重的常見(jiàn)原因有高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等；右心室壓力負(fù)荷過(guò)重的常見(jiàn)原因有肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞等。2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重 左心室容量負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)

30、閉不全等；右心室容量負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全及房、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。二、誘因心臟病人，其心衰癥狀可由于一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)或加重，多數(shù)心衰的發(fā)生都有明確的誘因。常見(jiàn)的誘因如下：1.感染 感染可直接或間接使心肌收縮力減退而誘發(fā)心衰。呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。心衰時(shí)由于肺部淤血葉更容易也更易發(fā)生呼吸道感染。2.心律失常 主要為快速室慮的心房顫動(dòng)和其他各種快速心律失常。嚴(yán)重的緩慢心律失常亦可誘發(fā)心衰。23.過(guò)勞或情緒激動(dòng) 如過(guò)度體力勞累、暴怒等。4.血容量增加 如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸血、輸液速度過(guò)快、過(guò)量等。5.妊娠和分娩 妊娠晚期機(jī)體代謝率和血容量顯著增加

31、；分娩過(guò)程子宮收縮、精神緊張、腹內(nèi)壓增高等使靜脈回流增加，從而加重心臟負(fù)荷。6.治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用利尿劑、洋地黃制劑或降壓藥等。(2)左心衰和右心衰的主要臨床表現(xiàn)；左心衰 主要表現(xiàn)為肺淤血和心排出量降低。（一）癥狀1.呼吸困難（1）勞力性呼吸苦難：是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀。（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：典型發(fā)作多為病人入睡12小時(shí)突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸深快。重者，呼吸有哮鳴音，類似哮喘發(fā)作，故又稱為“心源性哮喘”。（4）急性肺水腫：是左心衰最嚴(yán)重類型。2.咳嗽、咳痰、咯血3.其他癥狀 病人常感乏力、疲倦、嗜睡，乃心排出量降低導(dǎo)致器官、組織灌注不足所致。（二）體征1.心臟體

32、征 除原有心臟病體征外，常有心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)2.肺部濕性啰音 左心衰時(shí)，由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡出現(xiàn)濕性啰音，兩肺底濕性啰音是左心衰重要體征之一。二、右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。（一）癥狀 病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，是由于胃腸道及肝淤血所致。急劇的肝腫大由于牽扯肝包膜可致上腹及右季肋部疼痛。腎淤血可引起尿少、夜尿增多。（二）體征1.頸靜脈充盈或怒張 是右心衰最早出現(xiàn)的體征。在病人取30°斜臥位或坐位時(shí)，可見(jiàn)鎖骨上方的頸外靜脈充盈、怒張。壓迫肝臟可見(jiàn)頸靜脈充盈或怒張加重，即肝-頸靜脈返流征陽(yáng)性。2.肝腫大 可于皮下水腫之

33、前發(fā)生。3.水腫 為右心衰的重要體征。其特征是首先出現(xiàn)于身體最低垂部位，如兩踝關(guān)節(jié)以下，隨病情的發(fā)展，水腫向上擴(kuò)展，乃至全身及陰囊水腫。仰臥位者，水腫以骶部最為明顯。由于胸膜的靜脈大部分回流到體靜脈，因此，右心衰可出現(xiàn)胸腔積水，以右側(cè)多見(jiàn)，偶見(jiàn)雙側(cè)。持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。4.心臟體征 除原有心臟病的體征外，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，系右心衰時(shí)右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。三、全心衰竭 左右心衰的臨床表現(xiàn)并存。由于右心排出量減少，可使左心衰的肺淤血臨床表現(xiàn)減輕。（3）慢性心力衰竭的治療原則及治療措施1、治療原則：防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床

34、心衰的癥狀；改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率2、治療措施：病因治療：去除和限制病因（藥物、介入、手術(shù)）；消除誘因（控制感染、心律失常、生活方式）。一般治療休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激；鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)；避免用力等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性：控制煙酒、肥胖、其他危險(xiǎn)因素；飲食方面，低鈉其他：鎮(zhèn)靜、消除緊張、充足睡眠。氧氣問(wèn)題：慢性心衰不是使用氧氣的適應(yīng)癥；重度心衰氧療可能加重血液動(dòng)力學(xué)改變；心衰伴嚴(yán)重睡眠低氧血癥者可夜間給氧。藥物問(wèn)題：避免用非甾體類抗炎藥、類抗心律失常藥、大多數(shù)CCB。標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：常用四類藥：利尿劑、ACEI、受體阻滯劑、洋地黃制劑。.利尿劑：唯一可控制心衰液體

35、潴留并治療心衰藥，恰當(dāng)使用是關(guān)鍵。機(jī)制：抑制腎小管鈉氯重吸收，遏制納水潴留，改善心臟前負(fù)荷。適應(yīng)癥：所有心衰有或曾有過(guò)液體潴留的證據(jù)的患者。袢利尿劑：呋塞米（速尿），低血鉀是主要的不良反應(yīng)。噻嗪類：氫氯噻嗪（雙克），不良反應(yīng)除可引起低血鉀還可引起尿酸和血糖升高。、保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米諾利.ACEI：基石，標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少。適應(yīng)癥：心臟代償無(wú)明顯癥狀時(shí)開(kāi)始使用；NYHA心功能均可使用；無(wú)限期終身使用（除禁忌癥或不耐受）。禁忌癥：1.絕對(duì)禁用：有血管神經(jīng)性水腫（可致死），無(wú)尿性腎衰和妊娠。2.慎用：雙腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐>225.2umol/L（3mg/dl）；高鉀>5.5

36、mmol/L；低血壓（收縮壓<90mmHg)。不良反應(yīng)：刺激性咳嗽；低血壓：加量最初幾天，尤其低容量時(shí)、利尿大量時(shí)、嚴(yán)重低鈉時(shí)。腎功能惡化。血肌酐>225.2umol/L（3mg/dl），K+5.5mmol/L時(shí)停用。.受體阻滯劑適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰NYHA-級(jí)病人、病情穩(wěn)定，EF<40均必須使用。級(jí)病人病情穩(wěn)定無(wú)液體潴留，無(wú)需靜脈用藥者，監(jiān)護(hù)下使用。禁忌癥：支氣管痙攣性疾病；心動(dòng)過(guò)緩<60次/分；°以上AVB；液體潴留需大量利尿暫不用；急性心衰；難治性心衰需靜脈給藥者洋地黃制劑藥理作用：抑制心衰病人心肌細(xì)胞細(xì)胞膜上的Na+K+ATP酶，使內(nèi)流的鈣離子增

37、多，從而發(fā)揮正性肌力作用。適應(yīng)癥：心功能-級(jí)收縮性心衰（不同病因，反應(yīng)不同）；室上性快速性心律失常。禁忌癥：肥厚型心肌??；°以上AVB；預(yù)激伴房顫、房撲。洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常：室早二連律，快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯（特征表現(xiàn)）；胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；低鉀、低鎂、甲減易發(fā)生中毒；ST、T變化為洋地黃效應(yīng)而非中毒表現(xiàn)。中毒處理：停用；快速心律失常時(shí)：補(bǔ)鉀(低鉀時(shí)），利多卡因50100mg+生理鹽水20ml iv 510分鐘重復(fù)，總量<300mg，可14mg/min維持；苯妥英鈉等；緩慢性心律失常：阿托品、起搏器；地高辛抗體。（4）急性心力衰竭的搶救措施急性左心衰竭為內(nèi)科危重急癥

38、，預(yù)后與搶救是否及時(shí)、處理是否得當(dāng)有關(guān)。因此，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，積極迅速搶救。具體措施如下：一、體位 病人取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。二、高壓氧氣吸入三、嗎啡 對(duì)煩躁不安病人可以給予嗎啡35mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)每隔15min重復(fù)使用1次，共23次。四、快速利尿 呋塞米2060mg稀釋后靜脈注射，余2min內(nèi)注完。10min內(nèi)起效，可持續(xù)34小時(shí)，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)1次?？煽焖俅罅坷颍瑴p少血容量，降低左室充盈壓。本藥尚有擴(kuò)張靜脈作用，有利于肺水腫的緩解。大量利尿應(yīng)注意低血容量和低血鉀的發(fā)生。五、血管擴(kuò)張劑 常用藥：硝普鈉（改善前后負(fù)荷；根據(jù)血壓調(diào)整劑量）；硝酸甘油（改善后負(fù)荷，如有低血

39、壓可與多巴胺合用）；六、洋地黃 使用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或原有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，但重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者忌用。如發(fā)病2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃，可給予毛花 丙0.4mg，加入25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜脈注射（5min），2小時(shí)后可再用0.20.4mg。七、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。以0.25mg加25%葡萄糖緩慢靜脈注射。八、減少靜脈回流 應(yīng)用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶四肢輪流三肢結(jié)扎法以減少靜脈回心血量（結(jié)扎于四肢近軀干部），每1520分鐘按一定順序?qū)⒁恢寡獛Х潘桑疵總€(gè)肢體加壓45min放松15min。九、其他 地塞米松1020mg靜脈注射

40、，可降低周圍血管壓力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。3.心律失常(1)心律失常的分類(發(fā)病機(jī)制分類、治療學(xué)分類)；一、按心律失常的發(fā)病機(jī)制分類（一）沖動(dòng)形成異常1.竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2.異位心律（1）主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。（2）被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、房室交界性、室性）逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.生理性 干擾及房室分離。2.病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯；房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左右束支及左束支

41、傳導(dǎo)阻滯）。3.房室附加傳導(dǎo)途徑 預(yù)激綜合征。二、按治療學(xué)分類 快速性心律失常；緩慢性心律失常。(2)心律失常的治療手段(病因治療、藥物治療、電學(xué)治療、手術(shù)治療)； 一、病因治療 可導(dǎo)致心律失常的常見(jiàn)原因有炎癥、冠狀動(dòng)脈狹窄、高血壓、心功能不全、植物神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)以及甲狀腺功能異常等等。經(jīng)過(guò)去除誘因或適當(dāng)對(duì)癥治療，心律失常可消失。二、藥物治療 快速心律失常的藥物治療緩慢心律失常的藥物治療三、電學(xué)治療 快速心律失常的電學(xué)治療 復(fù)律與除顫：電轉(zhuǎn)復(fù) 心導(dǎo)管消融治療緩慢心律失常的電學(xué)治療 可采用人工心臟起搏治療四、手術(shù)治療(3)心房顫動(dòng)(病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、治療要點(diǎn))【

42、病因】 陣發(fā)性心房顫動(dòng)可見(jiàn)于健康者酒精中毒、情緒激動(dòng)及運(yùn)動(dòng)時(shí)，部分由器質(zhì)性心血管疾病引起。持續(xù)性或持久性房顫多發(fā)原有心血管疾病者，其中以風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病最常見(jiàn)。此外，心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、肺心病或其他疾病亦可發(fā)生。其他病因尚有低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征等?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀 房顫癥狀的輕重，與心室率快慢有關(guān)。心室率接近正常且無(wú)器質(zhì)性心臟病者可無(wú)明顯癥狀；心室率快時(shí)可有心悸、胸悶與心慌。心房顫動(dòng)時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少25%以上，加之心室率增快，導(dǎo)致心排血量、冠狀循環(huán)及腦部供血明顯減少，引起心力衰竭、心絞痛或暈

43、厥。長(zhǎng)期心房?jī)?nèi)血流淤滯，導(dǎo)致心房或心耳附壁血栓形成，栓子脫落后，可引起栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見(jiàn)。二、體征 主要體征為心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心室率愈快脈搏短絀愈明顯。【心電圖表現(xiàn)】心電圖特征為：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一、間距不均的房顫波（f波），頻率為350600次/min；RR間期絕對(duì)不等；QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波增寬變形。治療要點(diǎn)：房顫的治療原則是：有復(fù)律適應(yīng)癥者，應(yīng)盡早行藥物治療或電復(fù)律；不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率。一、控制心室率二、轉(zhuǎn)復(fù)心律三、預(yù)防復(fù)發(fā)和血栓栓塞4.原發(fā)性高血壓(1)概念；(2)臨床表現(xiàn)和特殊類型高血

44、壓；(3)鑒別診斷；(4)治療要點(diǎn)(一般治療、藥物治療、危重癥處理)和用藥原則(1)概念原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱高血壓。(2)臨床表現(xiàn)和特殊類型高血壓；(3)鑒別診斷；(4)治療要點(diǎn)(一般治療、藥物治療、危重癥處理)和用藥原則原發(fā)性高血壓概念：動(dòng)脈血壓即收縮壓和舒張壓同時(shí)或分別>=140/90mmHg時(shí)稱高血壓，絕大多數(shù)病因不明，稱原發(fā)性高血壓。臨床表現(xiàn)：起病及進(jìn)展緩慢，部分病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼脹、健忘、煩悶、心悸、乏力，隨病情發(fā)展，血壓可長(zhǎng)期升高，并致腦、心、腎、視網(wǎng)膜、主動(dòng)脈等靶器官的損害。1. &#

45、160;   腦損害：一過(guò)性腦血管痙攣，暫時(shí)性失語(yǔ)失明，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，甚至偏癱，多在數(shù)分鐘至24h內(nèi)恢復(fù)，急性腦血管痙攣（高血壓腦?。?，腦水腫，顱高壓，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、惡心，重者意識(shí)障礙，腦小動(dòng)脈硬化可形成小動(dòng)脈瘤，?？芍履X血栓或腦出血。2.     心損害：心室肥厚，形成高血壓心臟病，心衰和急性肺水腫表現(xiàn)。3.     腎損害：腎小動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮或消失，常致多尿、夜尿，進(jìn)而尿量減少，甚至發(fā)生尿毒癥。4.     主動(dòng)脈夾層：高血壓示驅(qū)使血液突破主動(dòng)脈粥樣硬化，不穩(wěn)定斑塊進(jìn)入夾層，突

46、發(fā)性胸部劇痛，向上可蔓延至頸部，向下可蔓延至?xí)?。臨床特殊類型：惡性高血壓，老年人高血壓，高血壓危重癥：高血壓危象和高血壓腦病鑒別診斷：（一）腎性高血壓：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 2.腎血管性高血壓 （二）內(nèi)分泌代謝病高血壓：1.原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓伴低血鉀、陣發(fā)性多尿； 2.皮質(zhì)醇增多癥； 3.嗜鉻細(xì)胞瘤此外，還需要于顱內(nèi)高壓、主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、妊娠高血壓鑒別。治療要點(diǎn)：一、一般治療：1.運(yùn)動(dòng) 2.減輕體重 3.合理膳食，限鹽<6g/d二、藥物治療：（一）利尿劑：1.噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮 2.袢利尿劑：呋噻米（高血壓，伴腎功不全） 3.保鉀利尿劑：氨苯喋啶、螺內(nèi)酯 4.磺

47、胺類利尿劑：吲噠帕胺要定期檢查尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、血尿酸、血糖、血脂（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）尤適于左室肥厚和胰島素抵抗者：卡托普利、依那普利或苯那普利不良反應(yīng)：以干咳最為常見(jiàn) 腎性高血壓者慎用（三）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）（四）鈣通道阻滯劑（CB）1.二氫吡啶類：硝苯啶 與受體阻滯劑合用，尤適于高血壓伴腎功障礙2.苯烷胺類：維拉帕米 避免與受體阻滯劑合用 負(fù)性肌力藥，心衰者慎用（五）受體阻滯劑 心功四級(jí)不用 美托洛爾、阿替洛爾、卡維他洛（六）a1受體阻滯劑 哌唑嗪，間有降血脂作用，可改善胰島素抵抗（七）直接血管擴(kuò)張劑 周圍交感神經(jīng)抑制劑，中樞交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定適用

48、嚴(yán)重腎衰伴高血壓）三、高血壓危重癥的處理：1.硝普鈉 2.酚妥拉明 3.硝酸甘油四、用藥原則5.冠心病(1)主要危險(xiǎn)因素；高脂血癥高血壓：高血壓病人患冠心病比血壓正常者高34倍。吸煙糖尿病肥胖年齡：多見(jiàn)于40歲以后，通常隨著年齡的增加發(fā)病率也隨之增加。性別：通常男多于女，但女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率明顯增加。飲食遺傳因素及其他(2)冠心病分型無(wú)癥狀型冠心??；心絞痛型冠心??；心肌梗死型冠心?。蝗毖孕募〔⌒凸谛牟。烩佬凸谛牟?3)心絞痛(臨床表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)、分型診斷、治療)臨床表現(xiàn)1.     癥狀：（1）部位：胸骨上段或中段之后，范圍約手掌大小，邊界欠清，可波

49、及心前區(qū)或放射至左臂內(nèi)側(cè)，小指和無(wú)名指、左肩，亦可放射至頸、咽、下頜等處。 （2）性質(zhì)：常為壓榨、燒灼、或緊縮感，也可為窒息或?yàn)l死感 （3）持續(xù)時(shí)間：大多數(shù)3-5min，一般>1min，<15min，靜息或舌下含服硝酸甘油后多很快緩解或中止，可數(shù)次1天，也可數(shù)天、數(shù)周一次/多次。 （4）誘因：增加心臟負(fù)荷的因素，疼痛發(fā)生在當(dāng)時(shí)。2.體征：面色蒼白，冷汗，焦慮，新出現(xiàn)的S4或S3奔馬律，心尖部一過(guò)性收縮期雜音，心率增快，血壓升高，S2逆分裂或交替脈。發(fā)作時(shí)心電圖：暫時(shí)性、缺血性、ST段水平型或斜下型下移0.1mv以上，有時(shí)可見(jiàn)T波倒置，或原來(lái)倒置的T波反而直立（假性正常），發(fā)作緩解后

50、恢復(fù)正常，變異型心絞痛者相關(guān)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段抬高（發(fā)作時(shí)是正常的）。分型診斷（一）   勞累型心絞痛：疼痛發(fā)作是體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素，休息或含化硝酸甘油后迅速緩解。1.     穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作性質(zhì)在1-3月內(nèi)無(wú)改變2.     初發(fā)型心絞痛：過(guò)去從未發(fā)作，首次發(fā)作時(shí)間<1月，有穩(wěn)定型心絞痛的病人術(shù)月未發(fā)作，現(xiàn)再次發(fā)作，時(shí)間<1月。3.     惡化型心絞痛：原屬穩(wěn)定型的病人，在3月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率、程度、時(shí)限、誘因經(jīng)常變化，呈進(jìn)行性加重惡化。（二）&#

51、160;  自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，而與冠脈血流貯備量減少有關(guān)，為心肌一過(guò)性缺血所致，疼痛較重、較長(zhǎng)，含化硝酸甘油不易緩解。1.     臥位型心絞痛：常在半夜，立即坐或站起，含硝酸甘油不緩解，均先有勞累型心絞痛。2.     變異型心絞痛3.     梗死后心絞痛4.     急性冠脈功能不全 常為心梗前奏（三）   混合性心絞痛治療：原則示改善冠脈的血液供給，減少心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化1. &#

52、160;   發(fā)作時(shí)治療：（1）休息 2.藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯2.     緩解期治療：硝酸異山梨酯 2. 受體阻滯劑 3.鈣通道阻滯劑：硝苯地平、*地平、變異型心絞痛最好 4.抗血小板治療 5.高壓氧療頑固性心絞痛，體外反搏治療3.     冠脈血運(yùn)重建：1.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA） 2.主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)（CABG）:冠脈搭橋術(shù)(4)急性心肌梗塞(主要病因、臨床表現(xiàn)、血清心肌酶學(xué)和心電圖改變、診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷步驟、鑒別診斷要點(diǎn)、常見(jiàn)并發(fā)癥、治療措施)急性心肌梗死主要原因：1.冠脈官腔內(nèi)血栓形成，粥

53、樣斑塊破潰，斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣 2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排驟降，冠脈灌注流量銳減。 3重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，至左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需血、需氧量猛增，冠脈供血明顯不足。 4.AMI發(fā)生后的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰等進(jìn)一步加重心梗。臨床表現(xiàn)：1.疼痛：常在清晨或安靜時(shí)發(fā)生，性質(zhì)與部位與心絞痛相似但更劇烈。 2.全身表現(xiàn)：煩躁、蒼白、大汗、心動(dòng)過(guò)速、24-48小時(shí)后發(fā)熱，白細(xì)胞升高，血沉升高。 3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹氣脹痛，可見(jiàn)呃逆。 4.心律失常：室性期前收縮多見(jiàn)，RonT為室顫先兆。 5.低血壓和休克 6.心

54、衰心臟體征：血壓：早期可升高，血壓降低 其他休克或心衰的相關(guān)體征。血清心肌酶：1.肌酸激酶（CK）6h升高，24h高峰，3-4d正常，CK-MB升高。 2.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6-12h升高，24-48h高峰，3-6d正常，非心肌特有。 3.乳酸脫氫酶（LDH）8-10h升高，2-3d高峰，1-2h正常，LDH1高。心電圖改變：有Q波：病理性Q波，損傷性ST段抬高，缺血性T波 無(wú)Q波：無(wú)病理性Q波，普遍性ST段壓低>=0.1mv，但aRL V1導(dǎo)聯(lián)ST段升高，或?qū)ΨQ性T波倒置。1.     超急性損傷期2.     急性

55、充分發(fā)展期3.     亞急性期4.     慢性穩(wěn)定期（陳舊梗死期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條。1.     缺血性胸痛的臨床病史，疼痛持續(xù)30min以上；2.     心電圖的特征性改變和動(dòng)態(tài)演變；3.     心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度升高和動(dòng)態(tài)演變；診斷步驟鑒別診斷：1.心絞痛 2.急性肺動(dòng)脈栓塞 3.急性主動(dòng)脈夾層 4.急性心包炎 5.急性胸膜炎 6.急腹癥并發(fā)癥：1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2.心臟硬裂 3.栓塞 4.心室

56、壁瘤 5.梗死后綜合征治療：改善冠脈血液供給，減少心肌耗氧，保護(hù)心肺功能，挽救因缺血而瀕臨的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理、防治嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。院前急救住院治療：1.     一般治療：臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（可同時(shí)靜滴硝酸甘油），護(hù)理，注意水電借助及酸堿平衡失調(diào)，硝酸酯類制劑，阿司匹林、阿托品2.     再灌注治療：（1）溶栓治療 適應(yīng)癥、禁忌癥（P181） 溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA 溶栓再通指標(biāo)：心電圖抬高的ST段在2h內(nèi)回落50%以上；胸痛在2h內(nèi)基本消失；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注的心律失常；血清CK-MB酶峰前移（14h內(nèi)）。 （2）介入治療：經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）：直接PCI 溶栓后PCI 冠脈內(nèi)支架置入3.藥物治療:(1)硝酸酯類藥物：硝酸甘油靜滴 （2）抗