【精品】呼吸內(nèi)科完整病歷

1、 住院病歷 姓名： 鄧水娣 性別： 女 年齡： 74歲 籍貫： 廣東 職業(yè)： 務(wù)農(nóng) 民族： 漢族 婚姻： 已婚 住址： 龍川縣車田鎮(zhèn)官天嶺村 住院號(hào)： 142298 科室： 呼吸內(nèi)科 床號(hào)： 2床 病史陳述者：患者本人，可靠入院時(shí)間：2014.7.22 9：45 記錄時(shí)間：2014.7.22 10：00主訴： 咳嗽，發(fā)熱，納差6天 現(xiàn)病史：患者6天前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘液痰，伴有發(fā)熱，最高體溫39.2度，伴畏寒，寒戰(zhàn)，以下午及晚間明顯，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體不詳）后體溫可暫時(shí)退正常，但次日又復(fù)發(fā)，納差明顯，不伴惡心，嘔吐，無(wú)胸痛及氣促，腹瀉及腹痛，尿頻尿急等癥狀，為求進(jìn)一步治療，急送我院住院治

2、療?；颊咂鸩∫詠?lái)食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，體重稍下降。 既往史：既往有闌尾炎病史，否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，1976年曾行闌尾炎切除術(shù)，否認(rèn)藥物過(guò)敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)查詢：呼吸系統(tǒng)：無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難、盜汗及咯血。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸前區(qū)疼痛、發(fā)紺、頭昏、頭痛、高血壓史及暈厥史。消化系統(tǒng)：有腹痛，有輕度黃疸史。無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)蒼白、浮腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及腰痛史。血液系統(tǒng)：無(wú)頭暈、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝、脾腫大、發(fā)熱、

3、骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫史，智力、性格、皮膚及第二性征無(wú)明顯改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、意識(shí)障礙、昏厥、記憶力改變，無(wú)視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無(wú)局部肌肉萎縮、外傷骨折、脫臼史等。個(gè)人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無(wú)疫水及毒物接觸史，無(wú)放射物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史、冶游性病史。月經(jīng)史：17歲（3-4）/30-31）49歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)基本規(guī)律，白帶無(wú)明顯異常?；橛罚哼m齡婚育，子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及特殊傳染病史，家族中無(wú)特殊病史可

4、詢。體 格 檢 查 T 37 P 74次/min R 20次/min Bp 116/85mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，主動(dòng)體位，檢查合作，急性痛苦面容。 皮膚：輕度黃染，皮溫正常，彈性可，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)、皮疹、淤點(diǎn)及皮下節(jié)結(jié)。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭部：頭顱五官大小形態(tài)正常，無(wú)壓痛、腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。 眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫及內(nèi)外翻，結(jié)合膜無(wú)充血、出血及濾泡。鞏膜中度黃染，角膜透明。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。調(diào)節(jié)反射存在。 耳：外耳道無(wú)畸形、無(wú)流膿，聽力正常，耳廓、乳突無(wú)壓痛。 鼻

5、：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫溢膿，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。 頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大、隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸回流征陰性。 胸廓：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)明顯增寬或變窄，胸壁無(wú)壓痛，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)硬結(jié)。無(wú)皮下捻發(fā)感。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺 望診：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，胸式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱正常，語(yǔ)音震顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診清音，右肺尖寬3cm，左肺尖

6、寬4cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、8、10肋間，兩肺下界移動(dòng)度約2cm。 聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。 心臟 望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm，未見抬舉樣搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。 叩診：心界不大，心濁音界如下所示： 右側(cè) （cm） 肋間 左側(cè)(cm) 2 3 3 4 4 7 - 8.5 鎖骨中線距前正中線9cm， 聽診：心率140次/分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。 血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等，無(wú)奇脈

7、及脈搏短促，脈率140次/分，未見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音及杜氏雙重音。 腹部 望診：腹平，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，有壓痛及反跳痛，右上腹及劍突下為甚。膽囊未捫及，墨氏征（+），肝脾腎肋下未捫及，未捫及異常腹部腫塊，肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：腹中部呈鼓音，兩側(cè)叩診呈濁音，移動(dòng)性濁音（）。肝區(qū)輕叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。 聽診：腸鳴音減弱，無(wú)震水音及血管雜音。肛門及外生殖器：無(wú)外痔、脫肛。外生殖器無(wú)畸形。脊柱四肢：無(wú)畸形，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，無(wú)壓痛和叩擊痛，無(wú)杵狀指，無(wú)發(fā)紺，無(wú)水腫，肌力級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征陰性，巴氏征陰性，巴彬斯基征陰性。

8、?？魄闆r：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹可見一長(zhǎng)約10cm縱行切口，愈合良好。腹肌軟，未捫及異常包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，叩診鼓音，肝腎區(qū)叩擊痛（-）。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音可，4次/分。直腸指檢：在6點(diǎn)位置可見一外痔，無(wú)糜爛、滲血，距肛門約8cm處可捫及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小腫塊，質(zhì)硬，呈息肉樣凸向腸腔，表面光滑,活動(dòng)可,指套退出無(wú)血跡及粘液。 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查:肺部CT示左上肺纖維灶，右下肺感染并鄰近胸膜增厚粘連右上縱膈升主動(dòng)脈旁見低密度影與主動(dòng)脈壁關(guān)系密切，意義待定。 血常規(guī)示白細(xì)胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒細(xì)胞0%。 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，非ST-T異常摘要：患者鄧水娣，女，74歲。因咳嗽，發(fā)熱，納差6天入院。體查：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，有壓痛反跳痛，右上腹為甚，Murphy氏征（+），肝區(qū)輕叩痛，肝脾腎未捫及，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音弱，右下腹腹穿未抽出液氣體，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查: 肺部CT示左上肺纖維灶，右下肺感染并鄰近胸膜增厚粘連右上縱膈升主動(dòng)脈