中國痤瘡治療指南-2008討論稿

1、中國痤瘡治療指南（討論稿）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中國痤瘡治療指南專家組關(guān)鍵詞痤瘡;治療指南中圖分類號(hào)R758.733文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1000- 4963(2008)05- 0339- 04痤瘡是一種皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病, 其發(fā)病率為 70% 87%, 對(duì)青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癎。皮膚科醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異, 有些治療方法療效不肯定, 缺乏臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)支持; 有些甚至對(duì)患者有傷害, 產(chǎn)生了不好的社會(huì)影響, 使患者的經(jīng)濟(jì)受損。因此, 對(duì)目前正在從事臨床皮膚科工作而又未經(jīng)正規(guī)皮膚科?？朴?xùn)練的臨床醫(yī)師, 有一套行之有效的治療痤瘡指南來規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然

2、, 指南不是一成不變的, 隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā), 痤瘡的治療指南也需與時(shí)俱進(jìn), 定期更新。一、 痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌, 而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高,睪酮在皮膚中經(jīng) 5- 還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮, 后者與皮脂腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育, 并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。

3、皮脂主要由角沙烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成, 痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高, 亞油酸含量較低, 而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少, 并促進(jìn)毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個(gè)重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大, 這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角層細(xì)胞。在毛囊漏斗下部, 角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少, 代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體, 這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落, 導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積, 使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙, 最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌, 其

4、中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌, 皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境, 使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖, 痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶可分解皮脂中的三酰甘油, 產(chǎn)生游離脂肪酸, 后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外, 痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì), 趨化中性粒細(xì)胞、活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類, 誘發(fā)或加重炎癥。除上述因素外, 部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān), 特別是在一些特殊類型的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡, 免疫反應(yīng)起著重要的作用。二、 痤瘡的分級(jí)痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為 3 度、4 級(jí): 1

5、級(jí)( 輕度) : 僅有粉刺; 2 級(jí)( 中度) : 除粉刺外還有炎性丘疹; 3 級(jí)( 中度) : 除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰; 4 級(jí)( 重度) : 除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。 三、 痤瘡的局部治療1. 局部清洗用清水洗臉, 去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物,但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺。此外, 忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜?jiǎng)?. 外用藥物治療<1>. 維A酸類藥物 0.025%0.1%維 A 酸 (全反式維 A 酸)霜或凝膠: 此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化, 使粉刺溶解和排出。開始用藥 512 d 時(shí)皮

6、膚有輕度刺激反應(yīng), 如局部潮紅、脫屑, 有緊繃或燒灼感, 但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用, 每晚應(yīng)用 1 次, 避免光照后增加藥物刺激性, 癥狀改善后每周外用 1 次。13- 順維 A 酸凝膠: 調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化, 減少皮脂分泌, 每日 1 次或 2 次。 第 2 代維 A 酸類藥: 0.1%阿達(dá)帕林凝膠, 每晚 1 次, 治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠, 隔日晚上使用 1 次, 以減少局部刺激。<2>. 過氧苯甲酰 此藥為過氧化物, 外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸, 具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?2.5%、5%和 1

7、0%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠, 應(yīng)從低濃度開始使用。含有 5%過氧苯甲酰及 3%紅霉素的凝膠可提高療效。<3>. 抗生素 紅霉素、氯霉素或克林霉素( 氯潔霉素) 用乙醇或丙二醇配制, 濃度為 1%2%, 療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液, 適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。<4>. 壬二酸 此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群, 尤其對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用, 對(duì)不同類型的痤瘡均有效?？膳涑?15%20%的霜?jiǎng)┩庥? 其不良反應(yīng)為局部紅斑與刺痛。<5>. 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗劑

8、具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用, 可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后, 將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位, 約 20 min 后再用清水清洗。<6>. 硫磺洗劑 5%10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化、降低皮膚游離脂肪酸等作用, 對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。四、 痤瘡的抗生素治療口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物( 包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等) 中, 只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián), 故選擇針對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外, 免疫和非

9、特異性炎癥反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程, 因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。綜合以上因素, 結(jié)合抗生素藥代動(dòng)力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位, 應(yīng)首選四環(huán)素類, 其次大環(huán)內(nèi)酯類, 其他如磺胺甲噁唑- 甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)和甲硝唑也可酌情使用, 但 內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第 1 代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差, 對(duì)痤瘡丙酸桿菌的敏感性低; 第 2 代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇, 兩者不宜相互替代。對(duì)系統(tǒng)性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免選擇。由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡

10、丙酸桿菌繁殖, 而不是非特異性抗炎作用, 故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要, 這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為 100200 mg/d, 可以 1 次或分 2 次口服; 四環(huán)素 1.0 g/d, 分 2 次空腹口服; 紅霉素 1.0 g/d, 分 2 次口服。療程 612 周?？股刂委燄畀彂?yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生：包括: 避免單獨(dú)使用治療痤瘡, 特別是長期局部外用; 治療開始要足量, 一旦有效不宜減量維持;治療后 23 周無療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素, 并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭陰性桿菌性毛囊炎; 要保證足夠的療程,

11、并避免間斷使用; 痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌, 治療以有效抑制其繁殖為目的, 而不是達(dá)到完全消滅, 因此不可無原則地加大劑量或延長療程, 更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施;條件許可的情況下可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性, 指導(dǎo)臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應(yīng), 包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累( 如頭昏、眩暈) 和良性顱內(nèi)壓增高癥( 如頭痛) 等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征, 特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時(shí), 對(duì)長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和 16 歲以下的兒童。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服, 或使用緩釋劑型每晚 1 次

12、服用, 可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥, 并對(duì)癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用, 聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意藥物間的相互作用。五、 痤瘡的維A酸治療口服異維 A 酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法, 也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維 A 酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié), 治療效果雖顯著, 但考慮到其不良反應(yīng), 故盡量不作為輕型痤瘡的首選治療?？诜惥S A 酸的應(yīng)用指征: 嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式; 伴有瘢痕形成的炎性痤瘡; 對(duì)以下治療無效的中、重度痤瘡: 采用聯(lián)合療法治療 3 個(gè)月, 包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者; 伴有嚴(yán)重心理壓力的

13、痤瘡患者( 毀容恐懼癥) ; 革蘭陰性桿菌毛囊炎; 頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者;由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量: 常用劑量為 0.250.5mg/(kg·d), 為了減少不良反應(yīng), 劑量不應(yīng)超過0.5 mg/(kg· d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以 60 mg/kg 為目標(biāo), 但如果累積劑量達(dá)到 60 mg/kg 尚未取得滿意療效時(shí), 可以增加到 75 mg/kg。然而即使 1級(jí)痤瘡?fù)耆宄? 在尚未達(dá)到 60 mg/kg 域值時(shí)就停止使用異維 A 酸, 則永久性治愈的概率會(huì)顯著降低。也有所謂的沖擊療法, 就是每月的

14、最初 7 d, 使用異維 A 酸 0.5 mg/(kg· d), 這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。在某些條件下, 如患有嚴(yán)重粉刺的青少年, 可以采用連續(xù)低劑量的異維 A 酸進(jìn)行治療, 在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差, 但是異維 A 酸 1020 mg/d, 使用 46 個(gè)月療程能夠較快清除皮損, 然后外用維 A 酸以維持療效。不提倡大劑量維 A 酸療法, 因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@, 反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。系統(tǒng)使用維A酸前，對(duì)患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的，應(yīng)向患者說明維 A 酸能引起很多不良反應(yīng), 特別是致畸胎作用?；颊咴谥?/p>

15、療前 1 個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕, 直至在治療結(jié)束后 3 個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了, 必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維 A 酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹(jǐn)慎, 一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀, 應(yīng)立即停藥。異維 A 酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的患者會(huì)有光敏感, 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛, 在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲, 重度脫發(fā), 血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查, 并在治療 1 個(gè)月后復(fù)查。如果均正常, 就不需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。長期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形, 如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維 A

16、酸不能與四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用, 也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素, 因?yàn)楫惥S A 酸與糖皮質(zhì)激素可能會(huì)協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維 A 酸, 但口服吸收略差, 起效慢, 不良反應(yīng)相對(duì)較輕。 六、 痤瘡的激素治療雌性激素和抗雄激素類藥物的應(yīng)用雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用, 女性中、重度痤瘡患者, 如果同時(shí)伴有雄激素水平過高、雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)(SAHA) 或存在多囊卵巢綜合征(PCOS) , 應(yīng)及早采用雌、孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可以考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國食品藥

17、品管理局(FDA)批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15 歲的女性痤瘡患者?？诜?、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制: 雌激素: 通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過多, 同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成(SHBG) , 降低血清中活性雄激素的濃度, 起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加 SHBG 合成量, 減少游離睪酮量。雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。孕激素: 為 5- 還原酶的抑制劑, 它可以通過負(fù)反饋抑制作用, 使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低?？梢砸种破ぶ偌?xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結(jié)合。 雌激素和孕酮還可以直接

18、作用在毛囊皮脂腺, 減少皮脂分泌和抑制粉刺生成?？诜茉兴幨谴萍に睾驮屑に氐膹?fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。有的避孕藥中含有雄激素成分, 某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng), 可降低 SHBG, 增加游離睪酮的量, 從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片( 達(dá)因- 35, Diane35, 每片含醋酸環(huán)丙孕酮 2 mg + 炔雌醇 35 g) , 在月經(jīng)周期的第 1 天開始每天服用 1 片, 連用 21 d, 停藥 7 d, 再次月經(jīng)后重復(fù)用藥 21 d, 連用 23 個(gè)月后有效, 療程 34 個(gè)月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者, 常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好,

19、 可以在口服達(dá)因- 35 的基礎(chǔ)上, 在月經(jīng)周期的 514 d 另外服用 50100 mg 醋酸環(huán)丙氯地孕酮, 療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。其他抗雄激素治療安體舒通 安體舒通又稱螺內(nèi)酯, 是醛固酮類化合物。作用機(jī)制: 競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合, 從而影響其作用, 抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。抑制5-還原酶, 減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為12mg/(kg·d), 療程為 36 個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)( 發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)) 、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁

20、用。不推薦男性患者使用, 用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍( 西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用, 能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合, 但不影響血清雄激素水平, 從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為 200 mg, 每日 3 次, 療程為 46 周。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用?？诜瞧べ|(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡, 因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過度的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān), 短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)痤瘡?？诜H用于炎癥較嚴(yán)重的患者, 而且是小量、短期使用。推薦劑量: 暴發(fā)性痤瘡

21、: 潑尼松 2030 mg/d, 持續(xù) 46 周, 之后 2 周內(nèi)逐漸減量, 加用維 A 酸口服。聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維 A 酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重, 給予潑尼松 20 30 mg/d, 持續(xù) 23 周, 之后 6 周內(nèi)逐漸減量; 同時(shí)停用口服維 A 酸或減量至 0.25 mg/(kg· d), 然后根據(jù)病情增加或減少劑量。 潑尼松 5 mg/d 或地塞米松 0.3750.75 mg/d,每晚服用,可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌,抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素, 好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者, 可以在月經(jīng)前 10 d 開始服用潑尼松 5 mg/d 至月經(jīng)來潮為止。F

22、isher 等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用,小劑量則有抗雄激素作用。七、 痤瘡的中藥治療中藥療法應(yīng)分型論治, 隨癥加減。紅色丘皰疹型痤瘡治療宜清泄肺胃; 膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié); 月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法; 對(duì)聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法: 常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等, 平補(bǔ)平瀉法, 針刺得氣后留針 30 min, 每日 1 次, 7 次為 1 個(gè)療程。耳針療法: 以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴, 配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽, 外用膠布固定, 每日按摩上穴3次, 每次約 10 min。飲食療法:患者宣少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食

23、物, 多食蔬菜( 豆芽、青菜、蓬蒿菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺) 及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長纖維的食品, 保持大便通暢, 對(duì)防治痤瘡有良效。此外, 忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏及霜?jiǎng)? 每日宜用溫?zé)崴茨?次, 不要用堿性強(qiáng)的肥皂, 洗時(shí)用力擦去面部脂垢, 禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰, 以防遺留瘢痕, 保證睡眠充足, 調(diào)整消化系統(tǒng)功能, 這些均有助于痤瘡的治愈。八、 痤瘡的物理治療對(duì)于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者,物理治療是最好的選擇。目前, 常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法等。光動(dòng)力療法(PDT)使

24、用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉, 通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光(415 nm) 、藍(lán)光與紅光(630 nm)聯(lián)合療法以及紅光+5- 氨基酮戊酸(5- ALA) 療法治療各種尋常痤瘡。治療方案: 每周 12 次, 藍(lán)光能量為 48 J/cm2, 紅光為 126 J/cm2, 治療 48 次為 1 個(gè)療程。治療過程中有輕微的瘙癢, 治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑, 未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。果酸療法果酸在自然界中廣泛存在于

25、水果、甘蔗、酸乳酪中, 分子結(jié)構(gòu)簡單, 分子質(zhì)量小, 無毒無臭, 滲透性強(qiáng), 作用安全, 不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性, 加速表皮細(xì)胞脫落與更新, 同時(shí)刺激真皮膠原合成, 增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高, 作用時(shí)間越長, 其效果越好, 但相對(duì)不良反應(yīng)也越大。治療方案: 應(yīng)用濃度 20%、35%、50%、70%的果酸 ( 羥基乙酸) 治療痤瘡每 24 周 1 次, 4 次為 1 療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退, 消退率為 30%61%。增加治療次數(shù)可提高療效。激光療法1450 nm 激光、強(qiáng)脈沖光(IPL) 、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激

26、光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一, 也可與藥物聯(lián)合治療。1 450 nm 激光是美國食品藥品管理局(FDA) 批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。其他治療粉刺挑除 這是目前粉刺治療的有效方法之一, 但必需同時(shí)使用藥物治療, 從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。結(jié)節(jié)和(或)囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射 有助于炎癥的迅速消除, 是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的辦法。囊腫切開引流: 對(duì)于大的囊腫, 切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。九、 痤瘡的分級(jí)治療痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì), 故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選

27、擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國際改良分類法, 還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí), 其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然, 痤瘡的治療方案并不是一成不變的, 應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握, 充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。1 級(jí): 一般采用局部治療。如果僅有粉刺, 外用維 A 酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。2 級(jí): 通常采用 1 級(jí)痤瘡的治療方法, 但對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多, 局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療,如口服抗生素聯(lián)合外用維 A 酸類制劑,

28、 或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、光動(dòng)力療法、果酸療法等物理療法。3 級(jí): 此類患者常需采用聯(lián)合治療的方法, 其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一, 且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維 A 酸類制劑, 也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對(duì)要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用, 如紅藍(lán)光、光動(dòng)力療法等, 但要注意四環(huán)素類和異維 A 酸藥物間的相互作用和配伍禁忌, 以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維 A 酸治療, 也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要 3 個(gè)月以上者, 聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要, 可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。4 級(jí): 口服異維 A 酸是這類患者最有效的治療方法, 可用作一線治療。對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多者, 也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過氧苯甲酰聯(lián)合治療, 待皮損明顯改善后再改用口服異維 A 酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第 3 級(jí)痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級(jí)痤瘡, 待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。十、 痤瘡的聯(lián)合治療口服抗生素與外用維 A 酸可通過各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用, 這兩種