中國心力衰竭診斷和治療指南

1、中國心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南20142014 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科目錄目錄心衰概述心衰概述慢性心衰患者的臨床評估慢性心衰患者的臨床評估慢性慢性hf-refhf-ref治療治療慢性慢性hf-pefhf-pef診斷和治療診斷和治療急性心衰急性心衰難治性終末期心衰的治療難治性終末期心衰的治療心衰病因及合并臨床情況的處理心衰病因及合并臨床情況的處理右心衰竭右心衰竭心衰的整體治療心衰的整體治療心衰的隨訪管理心衰的隨訪管理心衰概述心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力

2、（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今重要的心血管病之一心衰概述心衰概述流行病學調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。心衰概述心衰概述 依據(jù)左心室射血分數(shù)(lvef)，心衰可分為lveflvef降低的心衰降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular eject

3、ion fraction, hf-ref)和lveflvef保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, hf-pef)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性慢性心衰心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。心衰概述心衰概述心衰概述心衰概述心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險因素進展

4、成機構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）： 前心衰（a） 前臨床心衰（b） 臨床心衰（c） 難治性終末期心衰（d）心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預防的概念，預防患者從階段a進展至階段b，即防治發(fā)生機構(gòu)性心臟??；預防從階段b進展至階段c，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。心衰概述心衰概述心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例階段階段a a（前心衰階段）（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段階段b b（前臨床心衰）（前臨床心衰）

5、患者從無心衰的癥狀和（或）體征，患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、omi等。階段階段c c（臨床心衰階段）（臨床心衰階段）患者已有基礎的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段階段d d（難治性終末期（難治性終末期) )）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。因心衰須反復住院，且不能安全出院者心衰概述心衰概述慢性心衰患者的臨床評估慢性心衰患者的臨床評估一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度1.病

6、史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估2心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應當做的檢查，(l)二維超聲心動圖及多普勒超聲(i類，c級):可用于:診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估lvef可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨

7、床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量(i類，c級)。不推薦常規(guī)反復監(jiān)測。推薦采用改良simpscm法，其測量的左心室容量及l(fā)vef,與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(2)心電圖(i類，c級):可提供既往心肌梗死(mi),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(3)實驗室檢查:全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖

8、化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(i類，c級)，應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進行血色病或hiv的篩查，在相關(guān)人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(4)生物學標志物:血漿利鈉肽b型利鈉肽(bnp)或n末端b型利鈉肽原(nt-probnp)測定(i類，a級):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后(i類，a級)。心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白(ctn)可用于診斷原發(fā)病如ami,也可以對心衰患者作進一步的危險分層(i類，a級)。其他生物學標志物:纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)

9、的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性st2（iia類，b級)及半乳糖凝集素-3( iib類，b級)等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(5) x線胸片(iia類，c級):可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估3心衰的特殊檢查:用于部分需要進一步明確病因的患者。(1)心臟核磁共振(cmr)：cmr檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動準確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，cmr是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時，cmr有助于明確診斷，對復

10、雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(2)冠狀動脈造影:適用于有心絞痛,mi或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:前者可準確測定左心室容量,lvef及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(4)負荷超聲心動圖:運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為hf-pef、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。一、臨床狀況評估一、臨床狀況

11、評估(5)經(jīng)食管超聲心動圖:適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而cmr不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢(iia類，c級):對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估(二)判斷心衰的程度1、nyha心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行實驗：6min步行距離450m為輕度心衰。 一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估（三）判斷液體潴留及其嚴重程度對應用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈

12、回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。頸靜脈充盈下肢水腫一、臨床狀況評估一、臨床狀況評估（四）其他生理功能評價1.有創(chuàng)性血液動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，導致房室、室間和(或)室內(nèi)運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（一）治療效果評估1.nyha心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化2.6min步行實驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指

13、標，或評價藥物治療效果。3.超聲心動圖：lvef和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估4.利鈉肽測定:動態(tài)測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(9-15個月)心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法(iia類，b級)。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及hf-pef存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估5.生

14、活質(zhì)量評估:心衰患者的治療目標之一為改善生活質(zhì)量(qol)。qol評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預測價值。qol量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷(sf-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表(mlhfq)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(kccq)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示sf-36sf-36聯(lián)合聯(lián)合mlhfqmlhfq可預測心衰患者的短期及長期病死率。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（二）疾病進展評估綜合評價疾病進展包括：1.癥狀惡化（nyha分級加重）；2.因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新

15、的藥物；3.因為心衰或其他原因住院治療；4.死亡。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估病死率尤其全因死亡率是評估預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以生存率來評價治療效果，已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進展及預后的又一個主要指標。二、心衰的療效評估二、心衰的療效評估（三）預后評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預后和存活lvef下降，nyha分級惡化，低鈉血癥及其程度，運動峰耗氧量減少，血球壓積容積降低、心電圖qrs增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負荷。住院期間bnp或nt-prob

16、np水平顯著升高或居高不下，或降幅30%，均預示再住院和死亡風險增加。其他標志物，如可溶性st2和半乳糖凝集素-3對利鈉肽的預后評估作用有一定的補充價值。 慢性慢性hf-refhf-ref的治療的治療一、一般治療一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療一、一般治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。一、一般治療一、一般治療（二）

17、監(jiān)測體質(zhì)量每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。一、一般治療一、一般治療（三）調(diào)整生活方式1.限鈉:對控制nyha iii-iv級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。一、一般治療一、一般治療2.限水:嚴重低鈉血癥(血鈉130mmo

18、l/l)患者液體攝入量應265.2mol/l(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/l，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。5.不良反應:常見有兩類:(l)與血管緊張素ii（angii）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應用(3個月時)可改善心功能，提高lvef;治療4-12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心

19、肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應”。這種有益的生物學效應與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(cibis-ii , merit-hf和copernicus)分別應用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34% ,34%和35 %，同時降低心衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑1.適應證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴lvef下降的無癥狀心衰患者，無論有無mi，

20、均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的nyha ii-iii級、lvef下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。nyha iva級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。2.應用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。lvef下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑

21、受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2-3個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑

22、 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑3.不良反應:應用早期如出現(xiàn)某些不嚴重的不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。 二、藥物治療二、藥物治療-受體阻滯劑受體阻滯劑(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將acei減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受

23、體阻滯劑應用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應用無關(guān)，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。(3)心動過緩和房室傳導阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于ang ii的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用acei或arb時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)逃逸現(xiàn)象象”。因此，加用醛固酮受體

24、拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑pales和ephesus研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普利酮可使nyha iii-iv級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的emphasis-hf試驗結(jié)果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預后的良好效果，而且還清楚表明nyha ii級患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。 二、藥物治療二、藥物治療- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應證:lvef 35 % , nyhaii-iv級的患者；已使用acei(或arb)和受

25、體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(i類，a級)ami后、lvef40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(i類，b級)。2.應用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg，l次/d，目標劑量25-50 mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg，1次/d，目標劑量20 mg，1次/d。3.注意事項:血鉀5.0 mmol/l、腎功能受損者不宜應用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。 二、藥物治療二、藥物治療-arb-arb(五)arbarb可阻斷ang

26、 ii與ang ii的1型受體(at1r)結(jié)合，從而阻斷或改善因at1r過度興奮導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。arb還可能通過加強angii與angii的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應。 二、藥物治療二、藥物治療-arb-arb既往應用arb治療慢性心衰的臨床試驗，如elite ii，optimal, charm-替代試驗、val-heft及charm-added試驗等，證實此類藥物有效。晚近的heaal研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗表明，acei加醛固酮受體拮

27、抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而acei加arb則不能。 二、藥物治療二、藥物治療-arb-arb1.適應證:基本與acei相同，推薦用于不能耐受acei的患者(i類，a級)。也可用于經(jīng)利尿劑、acei和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(ii b類，a級)。2.應用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量(表6)。3.注意事項:與acei相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開始應用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與acei相比，不良反應(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)

28、生血管性水腫。 二、藥物治療二、藥物治療-arb-arb 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜na+/k+-atp酶，使細胞內(nèi)na+水平升高，促進na+ -ca2+交換，提高細胞內(nèi)ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 二、藥物治療二、藥物治療- -地高辛地高辛1.適應證:適用于慢性hf-ref已應用利尿劑、acei(或arb ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，lvef45 %，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(ii a類，b級)。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能n

29、yha i級患者不宜應用地高辛。2.應用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(if)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制if電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的shift研究納入6 588例nyhaii-iv級、竇性心律)70次/min ,lvef35%的心衰

30、患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、acei或arb ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復合終點(心血管死亡或心衰住院)相對風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定晚近的shift研究納入6 588例nyhaii-iv級、竇性心律)70次/min ,lvef35%的心衰患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、acei或arb ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑組，主要復合終點(心血管死亡或心衰住院)相對

31、風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 二、藥物治療二、藥物治療- -伊伐布雷定伊伐布雷定1.適應證:適用于竇性心律的hf-ref患者。使用acei或arb ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(nyha ii-iv級)，可加用伊伐布雷定(ii a類，b級)。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(ii b類，c級)。2.應用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不

32、良反應:心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用1.acei和受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔”。cibis iii研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用acei組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的acei。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓

33、，受體阻滯劑與acei可在1d中不同時間段服用。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用2. acei與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率(i類，a級)，又較為安全，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述acei和受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性hf-ref的基本治療方案。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用3. acei與arb聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，

34、仍有爭論。兩者聯(lián)合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ontarget試驗)，應慎用。ami后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦，在acei和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下 arb不再考慮加用，尤其禁忌將acei,arb和醛固酮受體拮抗劑三者合用。 二、藥物治療二、藥物治療- -神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用4. arb與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受acei的患者，arb可代替應用。此時，arb和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮

35、抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物（九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 pufa)4.能量代謝藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥物7.鈣通道阻滯劑(ccb)8.抗凝和抗血小板藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物1.血管擴張劑:在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應用直接作用的血管擴張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類

36、和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益(a-heft試驗)，這2種藥物在中國心衰患者中應用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物2.中藥治療:我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎上聯(lián)合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者nt-probnp水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物3. n-3多不飽和脂肪酸(n-3 pufa) ; gissi-hf pufa以及gissi-pr

37、evenzione研究表明1g/d的n-3 pufa 可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但omega研究表明n-3 pufa對ami后患者的作用不明確。4.能量代謝藥物:心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶q10和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強，缺少大樣本前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑

38、，最新臨床試驗(astronaut)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物6.他汀類藥物:2項最近的試驗(corona和gissi-hf試驗)評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物7.鈣通道阻滯劑(ccb):慢性hf-ref患者應

39、避免使用大多數(shù)ccb，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心原性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用ccb,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好(praise i、ii和v-heft iii試驗)，雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物8.抗凝和抗血小板藥物:慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌

40、病患者伴心衰，如無其他適應證，不需應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和(或)抗凝藥物，應用方法參見相關(guān)指南。 二、藥物治療二、藥物治療- -不明確藥物不明確藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。 二、藥物治療二、藥物治療所有nyhaii-iv級慢性hf-ref患者明確適用的藥物見表7，慢性hf-ref藥物治療流程見圖1。 二、藥物治療二、藥物治療三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crt(一)心臟再

41、同步化治療(crt)心衰患者心電圖上有qrs波時限延長120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，crt治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crt中到重度心衰(nyha iii-iv級)患者應用crt，或兼具crt和置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器( icd)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器( crt-d)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能( cape-hf和companion試驗)。晚近對輕到中度(主要為nyha ii級)心衰

42、患者所做的研究( madit-crt、reverse和raft試驗)及對這3項研究所做的薈萃分析表明，crt或crt-d可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進展。所有這些研究都是在藥物治療基礎上進行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標準和優(yōu)化的藥物治療后進一步改善慢性心衰的預后。三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crt對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實證據(jù)評估crt的療效。其他情況，如單純右束支傳導阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從crt獲益，目前不明確。最近的block-hf研究證實lvef降低、nyha i-iii級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無crt指征，仍應

43、首選雙心室起搏治療。echocrt研究提示lvef下降、nyha iii-iv級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果qrs不增寬(130 ms)，crt治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crt1.適應證:適用于竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3 -6個月仍持續(xù)有癥狀、lvef降低，根據(jù)臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crtnyha iii或iv a級患者:(1) lvef35%，且伴lbbb及qrs150ms，推薦置入crt或crt-d ( i類，a級)。(2)lv

44、ef35%，并伴以下情況之一: 伴lbbb且120msqrs150ms，可置入crt/crt-d(iia類，a級);(3)有常規(guī)起搏治療但無crt適應證的患者，如lvef35%，預計心室起搏比例40 %，無論qrs時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入crt( ii a類，c級)。三、非藥物治療三、非藥物治療-crt-crtnyha ii級患者:(1)lvef30%，伴lbbb及qrs150 ms，推薦置入crt，最好是crt-d ( i類，a級)。(2)lvef30%，伴lbbb且130 msqrs 150 ms，可置入crt或crt-d ( ii b類，b級)。非lbbb且qrs1年，

45、且狀態(tài)良好。 缺血性心衰:mi后至少40d ,icd可減少心臟性猝死和總死亡率(i類，a級); 非缺血性心衰:icd可減少心臟性猝死和總死亡率(i類，b級)。三、非藥物治療三、非藥物治療-icd-icd2.處理要點和注意事項:適應證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為mi后或缺血性心肌病患者，符合crt適應證，應盡量置入crt-d。 所有接受icd治療的低lvef患者，應密切注意置入的細節(jié)、程序設計和起搏功能。非藥物治療流程見圖2。三、非藥物治療三、非藥物治療-icd-icd 慢性慢性hf-pefhf-pef的診斷和治療的診斷和治療一、一

46、、hf-pefhf-pef的定義及流行病學調(diào)查的定義及流行病學調(diào)查hf-pef通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加(心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，也可單獨存在。hf-pef約占心衰總數(shù)50%(40%-71%)，其預后與hf-ref相仿或稍好。無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國的一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7% 。 一、一

47、、hf-pefhf-pef的診斷標準的診斷標準對本病的診斷應充分考慮下列兩方面的情況。 1.主要臨床表現(xiàn):有典型心衰的癥狀和體征； lvef正?；蜉p度下降(45% )，且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。一、一、hf-pefhf-pef的診斷標準的診斷標準2.其他需要考慮的因素:應符合本病的流行病學特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。 bnp和(或)nt-probnp測定有參考價值，但尚有爭

48、論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。二、輔助檢查二、輔助檢查超聲心動圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準確性不夠、重復性較差，應結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張早期心肌速度（e）可用于評估心肌的松弛功能,e/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括e減少(e平均15) , e/a異常(2或1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個指標異常和(或)存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。三、治療要點三、治療要點hf-pef的臨床研究(pep-chf、charm-preserved,i-preserve,j-

49、dhf等研究)均未能證實對hf-ref有效的藥物如acei,arb,受體阻滯劑等可改善hf-pef患者的預后和降低病死率。validd試驗提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對hf-pef的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。三、治療要點三、治療要點1.積極控制血壓:目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50% ，5年病死率高達60 %。二、急性心衰的病因和誘因二、急性心衰的病因和誘因1.急性

50、心衰的常見病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛ami ,重癥心肌炎;(3)急性血液動力學障礙。二、急性心衰的病因和誘因二、急性心衰的病因和誘因2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可能導致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴重心動過緩如各種類型的房室傳導阻滯;急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(copd)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療

51、和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進或減退;酒精或藥物濫用。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(如ami引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn):大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中

52、多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、p2亢進、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3.急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量

53、粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4 心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmhg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學障礙:肺毛細血管楔壓(pcwp) 18mmhg，心臟指數(shù)2. 2 l min/m2(有循環(huán)支持時)或1. 8l min/m2(無循環(huán)支持時)。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少( 30 ml/h) ,甚至無尿;意識障礙;代謝性酸中毒。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測評估時應盡快明確:(1)容量狀態(tài);(2)循環(huán)灌注是否

54、不足;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(i類，b級)每個患者均需應用床邊監(jiān)護儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血氣、心電圖等。（二）血液動力學監(jiān)測1.適應證:適用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測2.主要方法: (1)右心導管:適用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(i類，c級)。 急性心衰患者在標準治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者:

55、容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環(huán)或心臟移植(iia類，c級)。 (2)外周動脈插管(iia類，b級):可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。 (3)肺動脈插管(iia類，b級):不常規(guī)應用。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測3.注意事項:(1)在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變，以及左心室順應性不良等情況下，肺毛細血管楔壓往往不能準確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定心輸出量不可靠。(2)避免插入導管的各種并發(fā)癥如感染等。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、

56、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測(三)生物學標志物檢測 1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(i類，a級);bnp100 ng/l,nt-probnp 450 ng/l,50歲以上血漿濃度900 ng/l,75歲以上應1800 ng/l,腎功能不全(腎小球濾過率1200 ng/l。(2)有助于評估嚴重程度和預后(i類，a級):nt-probnp 5000 ng/l提示心衰患者短期死亡風險較高; 1000 ng/l提示長期死亡風險較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、

57、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測2.心肌壞死標志物:測定ctnt或ctni旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，其特異性和敏感性均較高，ami時可升高3-5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中ctn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后(i類，a級)。四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測四、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測3.其他生物學標志物:近幾年一些新的標志物也顯示在心衰危險分層和預后評價中的作用，其中中段心房利鈉肽前體(mr-proanp，分界值為120 pmol/l)在一些研究

58、中證實，用于診斷急性心衰，不劣于bnp或nt-probnp。反映心肌纖維化的可溶性st2及半乳糖凝集素-3等指標在急性心衰的危險分層中可能提供額外信息(iib類，a級)，此外，反映腎功能損害的指標也可增加額外預測價值。五、急性左心衰竭嚴重程度分級五、急性左心衰竭嚴重程度分級主要有kllhp法(表8), forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(表10)3種。killip法主要用于ami患者，根據(jù)臨床和血液動力學狀態(tài)分級。forrester法適用于監(jiān)護病房，及有血液動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級根據(jù)forrester法修改而來，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)

59、測條件，適用于一般的門診和住院患者。以forrester法和臨床程度床邊分級為例，自i級至iv級的急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。五、急性左心衰竭嚴重程度分級五、急性左心衰竭嚴重程度分級 kllhp法(表8),forrester法(表9)臨床程度床邊分級(表10)。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療 (一)臨床評估和處理流程(圖3)1.臨床評估:對患者應根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評估，評估應多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案，且應強調(diào)個體化治療。2.治療目標:改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，維護重要臟器功能，避免急性心衰復發(fā)，改善遠期預后

60、。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療(二)一般處理1.體位:靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90% ) ?？刹捎貌煌绞? 鼻導管吸氧:低氧流量(1-2 l/min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。 面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。六、急性心衰的治療六、急性心衰的治療3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 m