醫(yī)院感染流程圖所有

1、多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào)告、處置流程實(shí)施部門感染管理科流程編號:1單元臨床科室檢驗(yàn)科臨床科室感染管理科節(jié)點(diǎn)ABCDABCDEFGHIJ H細(xì)菌陽性多重耐藥菌病原學(xué)送檢病人(感染性疾病)檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗(yàn)科微生物室非多重耐藥菌解除隔離措施病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施臨床科室普通病人診治感染管理科指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查填寫多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告、處置表外科手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程實(shí)施部門感染管理科流程編號:2單元外科科室ABCDEFG目標(biāo)監(jiān)測人群接受以下手術(shù)的住院患者：1、 開腹膽囊切除術(shù)、膽囊切除膽總管探查術(shù)2、 開腹結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)3、 單純?nèi)榉壳谐亟ㄐg(shù)、乳

2、房腫瘤切除術(shù)/或部分乳房切除術(shù)4、 剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術(shù)、子宮切除、附件切除術(shù)5、 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采樣指征隨訪填寫切口調(diào)查數(shù)據(jù)表手術(shù)后發(fā)熱，T38、切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、有分泌物、切口疼痛或壓痛、切口敷料有膿液膿血滲透、提前拆線引流、術(shù)后24小時(shí)后仍用抗生素、醫(yī)生診斷切口感染住院期間無感染癥狀術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）隨訪結(jié)果到醫(yī)院就診標(biāo)本采樣做涂片和培養(yǎng)懷疑感染無切口感染培養(yǎng)病菌涂片白細(xì)胞培養(yǎng)病菌涂片白細(xì)胞培養(yǎng)病菌涂片白細(xì)胞培養(yǎng)病菌涂片白細(xì)胞確認(rèn)感染做好記錄1、 感染管理科專職人員每天到目標(biāo)監(jiān)測病房收集登記切口調(diào)查數(shù)據(jù)表，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并密切觀察與

3、感染有關(guān)的因素：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗生素、切口引流2、 目標(biāo)監(jiān)測科室負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)助感染管理科人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的登記數(shù)據(jù)整理和分析1、 每天由感控人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，核對并錄入?yún)R總表2、 每月小結(jié)，并把分析結(jié)果與目標(biāo)監(jiān)測科室主任和負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)3、 每3個(gè)月得出各手術(shù)部位感染并召開座談會，根據(jù)手術(shù)代碼通知個(gè)別醫(yī)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CRBSI）監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程實(shí)施部門感染管理科流程編號:3單元臨床科室檢驗(yàn)科感染管理科節(jié)點(diǎn)ABCABCDEFGH住進(jìn)ICU有中心靜脈插管患者陽性：涂片，鏡檢報(bào)告，提供最終藥敏鑒定報(bào)告病程記錄，護(hù)理記錄陰性：報(bào)告臨床醫(yī)師根據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果判

4、斷是否為CR-BSI送化驗(yàn)室，室溫放置不超過12h拔除導(dǎo)管2個(gè)外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm或整根1、手清潔：無明顯污染使用3M速干手消毒液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）3、抽血部位皮膚消毒：碘伏，待干（60S）4、采血量：每瓶10ml保留導(dǎo)管外周經(jīng)脈血靜脈1份；中心靜脈血1份醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法管床護(hù)士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情情況在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)采血通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫申請單，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)2、發(fā)熱，體溫38，寒顫或低血壓，&

5、lt;1歲的患者體溫<373、靜脈穿刺部位有膿液、滲出物、彌漫性紅斑4、沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排除理化因素）1、每天由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員記錄數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理2、統(tǒng)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管使用率及其相關(guān)血液感染率，并與科室進(jìn)行交流，給予合理建議實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天安排時(shí)間到ICU收集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程實(shí)施部門感染管理科流程編號:4單元消毒供應(yīng)室節(jié)點(diǎn)AABCDE操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要

6、時(shí)戴面罩評估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈 評價(jià)：水面無泡沫、器械表面光亮清潔漂洗清洗操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評價(jià)：目測或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確

7、的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評價(jià)：浸泡全過程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求浸泡分類操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾?。c(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械評價(jià)：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時(shí)清潔消毒、干燥外來手術(shù)器械審批流程實(shí)施部門感染管理科流程編號:5單元科室感染管理科醫(yī)務(wù)科藥械消毒供應(yīng)中心財(cái)務(wù)科手術(shù)室節(jié)點(diǎn)ABCDEFGABCD科室登記外來手術(shù)器械基本信息廠家持外來手術(shù)器械到我院感染管理科審批醫(yī)

8、務(wù)科審批藥械科審批合格不合格劃價(jià)后，由供應(yīng)商持收費(fèi)憑據(jù)合格消毒供應(yīng)中心工作人員持滅菌好的外來手術(shù)器械交付手術(shù)室重新清洗、消毒、滅菌發(fā)票交還對外來手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌消毒供應(yīng)中心不能按時(shí)完成財(cái)務(wù)科收費(fèi)通知手術(shù)部暫停手術(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程實(shí)施部門感染管理科流程編號單元臨床科室檢驗(yàn)科節(jié)點(diǎn)AB使用呼吸機(jī)>48h的ICU患者和轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者ABCD1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中細(xì)菌，在抗生素使用前采集價(jià)值更高2、深吸氣后用力咳出1-2口痰于無菌痰杯中，痰量極少可用4510氯化鈉液霧化吸入導(dǎo)痰；3、如器官切開或氣管插管者，戴無菌手套或用無菌鑷子取

9、一次性無菌專用吸痰管，一頭接電動(dòng)吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。1、經(jīng)纖維支氣管鏡和人工氣道吸引采集分泌物分離出的細(xì)菌結(jié)果較為可靠2、痰液與血液或胸水中分離相同病原體，有診斷意義3、痰中的病原菌不少于機(jī)會致病菌，臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果、放射結(jié)果及臨床表現(xiàn)判斷是否為VAP1、每天由感控人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，核對并錄入?yún)R總表2、每月小結(jié)，找出不足，及時(shí)改正3、每3個(gè)月得出VAP率，并召開座談會與科室進(jìn)行交流，給予合理建議1、感染科專職人員每天到ICU收集登記VAP病人記錄表和日常記錄表，觀察與感染有關(guān)的因素2、ICU經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士協(xié)助感管科人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的登記否通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生提示醫(yī)生填

10、寫“痰培養(yǎng)申請單”，填寫VAP病人記錄單應(yīng)當(dāng)連續(xù)采集3-4次，采集間隔時(shí)間>24h標(biāo)本2h內(nèi)及時(shí)送檢避免培養(yǎng)菌濃度下降或死亡，不能及時(shí)送檢者暫存4冰箱，但不得超過24h責(zé)任護(hù)士每4h觀察生命體征，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況使用呼吸機(jī)超過48h的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出現(xiàn)咳嗽。咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者：1、發(fā)熱；2白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高；3、痰呈膿性；4、肺部羅音或與入院時(shí)比，有明顯惡化；5、X線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等標(biāo)本采集方法是標(biāo)本合格，進(jìn)行培養(yǎng)口咽部污染，退回重留實(shí)

11、驗(yàn)室痰涂片結(jié)果：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LF，WBC>25個(gè)/LF試驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CA-UTI）監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程實(shí)施部門感染管理科流程編號單元臨床科室感染管理科節(jié)點(diǎn)ABABCDE統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，并將監(jiān)控結(jié)果反饋給ICU，并及時(shí)與臨床溝通，給予合理建議。如果判斷為泌尿道感染：1、病程記錄，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。2、報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。根據(jù)臨床癥狀、體征與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告判斷是否為泌尿道感染。尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10-15ml。2、留置導(dǎo)尿管患者：碘伏消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩端

12、，待干，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。臨床醫(yī)生填寫檢驗(yàn)申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查；ICU護(hù)士填寫ICU患者日志1、住進(jìn)ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)。2、感染前7d內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。3、出現(xiàn)了泌尿道感染癥狀和體征，如發(fā)熱，體溫38，寒顫，血白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥。4、留置導(dǎo)尿管無泌尿道感染的癥狀和體征。住進(jìn)ICU留有導(dǎo)尿管患者統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，并將監(jiān)控結(jié)果反饋給ICU，并及時(shí)與臨床溝通，給予合理建議。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周到ICU收集數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程實(shí)施部門感染管理科流程編號單元感染管理科節(jié)點(diǎn)A

13、ABCDEFGHIJ1、按傳染病相關(guān)規(guī)定處理2、做好消毒隔離工作反饋臨床科室報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)追蹤科室對提出措施及方案的執(zhí)行情況專職人員收集資料屬傳染病類按醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案處理1、相關(guān)專家會診并會同感染管理科共同實(shí)行病原學(xué)調(diào)查、查找感染源、切斷感染途徑并指導(dǎo)執(zhí)行。2、指導(dǎo)科室做好特殊耐藥菌病人隔離、設(shè)立隔離標(biāo)識、注意個(gè)人防護(hù)及做好相應(yīng)消毒工作。特殊耐藥菌常規(guī)敏感菌感染（非傳染?。┽t(yī)院感染暴發(fā)流行按醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案處理散發(fā)病例突發(fā)公共衛(wèi)生事件確診醫(yī)院感染病歷。疑似病例資料記錄非醫(yī)院感染追蹤臨床科室對癥處理填寫醫(yī)院感染病例登記表各病區(qū)1、 查閱每日的體溫表2、 查閱各種藥物治療單3、 查

14、閱檢驗(yàn)報(bào)告陽性的病歷4、 查閱醫(yī)護(hù)交班本5、 查閱病歷6、 與病房醫(yī)護(hù)人員溝通，了解病人與感染有關(guān)資料7、 實(shí)際觀察病人（特別是切開）感染病人病房或病案室提供病人動(dòng)態(tài)月報(bào)表來自各科的感染報(bào)表卡查閱每日微生物陽性結(jié)果其它途徑獲得感染報(bào)告 做好記錄隨訪結(jié)果 手術(shù)部位感染監(jiān)測規(guī)范及操作流程目標(biāo)監(jiān)測人群-接受以下手術(shù)的住院患者：1.膽囊切除或和膽管手術(shù) 2.結(jié)腸、直腸切除術(shù)3.闌尾切除術(shù) 4.疝手術(shù)5.乳房切除術(shù) 6.剖宮產(chǎn)等7.子宮切除術(shù)附件切除術(shù) 8.全髖置換術(shù)手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)院感染監(jiān)控人員到病房填寫手術(shù)病人登記表，觀察切口情況，查閱病歷、詢問醫(yī)師，觀察換藥情況登記線索：交班本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻

15、醉單住院期間無感染癥狀發(fā)熱T38；切口發(fā)紅，有分泌物；切口敷料有膿液、膿血滲透；提前拆線引流；術(shù)后24小時(shí)后仍用抗菌藥物；醫(yī)生診斷切口感染（臨床診斷）術(shù)后隨訪30天（有植入物者手術(shù)隨訪1年）標(biāo)本采樣（涂片、培養(yǎng)）找到病原菌未找到病原菌懷疑感染無切口感染 涂片白細(xì)胞- 實(shí)驗(yàn)室診斷 涂片白細(xì)胞+到醫(yī)院就診 陰性通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 陽性a醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日安排固定時(shí)間到目標(biāo)監(jiān)測病房收集登記數(shù)據(jù)，與科室負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，并密切觀察與感染有關(guān)的因素：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗菌藥物、切口引流。b目標(biāo)監(jiān)測科室負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)助提供手術(shù)患者的情況、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、患者入出院宣教。c.患

16、者入院時(shí)登記出院后的聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記表時(shí)核對電話號碼并告知出院后注意事項(xiàng)，手術(shù)后一月左右電話詢問切口愈合情況。d.隨時(shí)干預(yù)監(jiān)測中存在的問題，對出院病歷資料進(jìn)行完善。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測流程1、住ICU超過48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48h小時(shí)內(nèi)2、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音3、有全身感染的癥狀，如體溫上升，白細(xì)胞上升或下降住進(jìn)ICU使用了呼吸機(jī)的患者臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查和檢驗(yàn)申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血常規(guī)或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志痰培養(yǎng)采集方法：ICU護(hù)士戴無菌手套，按吸痰方法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液

17、送檢臨床醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）如果是VAP，根據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄12位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素每3個(gè)月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時(shí)改正，并召開座談會與科室進(jìn)行交流，給予合理建議醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)處理流程臨床科室在病區(qū)短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例現(xiàn)象（3例以上）臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例報(bào)告感染管理 科報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)上級部門發(fā)生以下情形時(shí)逐級上報(bào)：·5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)·由

18、于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡·由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患例，若罹患例顯著高于本院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)院感科核實(shí)流行或爆發(fā) 發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告·10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件·發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染·可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 同時(shí)查找感染源對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查隔離病人對感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查對病例的科室分

19、布、人群分布和時(shí)間進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷查找引起感染源的因素包括對病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒無菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或投藥等制定控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染監(jiān)測流程住進(jìn)ICU有導(dǎo)尿管插管者住ICU超過48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48小時(shí)內(nèi)1、 感染前七天內(nèi)留置了導(dǎo)尿管2、 出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫38，寒顫，白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、 留置導(dǎo)尿管無泌尿道感染的癥狀和體征1、

20、有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳濃痰、痰多、肺部聽診有羅音3、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑4、沿導(dǎo)管的皮下走形部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（排出理化因素）臨床醫(yī)師填寫檢查檢驗(yàn)申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)、尿涂片檢查。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志尿培養(yǎng)采集方法：1、 中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰、撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿1015ml2、 留置導(dǎo)尿患者：絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩遍、待干，用無菌注射器抽取導(dǎo)尿管10ml送檢根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告判斷是否為泌尿道感染（CA-UTI)如果判斷為泌尿道感染，做好病程記錄，并報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用抗菌藥物根據(jù)

21、微生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果選擇用抗菌藥物醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素每3個(gè)月小結(jié)，得出導(dǎo)尿管使用率及其相關(guān)感染率，找出不足，及時(shí)改正，并將監(jiān)測結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，與科室進(jìn)行交流，給予合理建議 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測流程所有住在新生兒病房（含NICU）的新生兒和轉(zhuǎn)出新生兒病房（含NICU）<48小時(shí)的新生兒，指定人員填寫新生兒或NICU新生兒日志是否存在感染征象，特別是呼吸機(jī)相關(guān)感染和臍/中心靜脈插管相關(guān)感染。管床護(hù)士每4小時(shí)觀察，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)師，提示醫(yī)師填寫培養(yǎng)申請單，醫(yī)師首先判斷是否仍有保

22、留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的采集方法送檢實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)放置不得超過12h，實(shí)驗(yàn)室提供結(jié)果經(jīng)培訓(xùn)過的醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天固定時(shí)間收集登記高危新生兒數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素，根據(jù)病程記錄、護(hù)理記錄和培養(yǎng)結(jié)果判斷是否醫(yī)院感染1、 每天由感染監(jiān)控專職人員記錄數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理2、 每3個(gè)月做小結(jié)，得出相關(guān)感染率，找出不足，及時(shí)改正3、 定期召開座談會與科室進(jìn)行交流，給予合理建議醫(yī)療廢棄物處理流程1、 目的規(guī)范醫(yī)療廢棄物處置，將操作收集運(yùn)輸處理及處置廢棄物的危險(xiǎn)減至最小，將其對環(huán)境的有害作用減至最小，防止醫(yī)源性感染、血源性感染、致病性微生物擴(kuò)散、保障人員身體健康。2、 廢棄物的定義

23、和分類（1） 化學(xué)廢物：所有易爆易燃的、有毒的、腐蝕性的或刺激性的物質(zhì)如汞式血壓計(jì)、氧化劑、致癌物等。（2） 醫(yī)療廢物：是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。（見附錄1） 感染性廢物：具有生物毒性細(xì)菌、病毒代謝產(chǎn)物，孢子，活/減毒疫苗；送實(shí)驗(yàn)室做化驗(yàn)的標(biāo)本；科研和實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生、儲藏的培養(yǎng)物/皿；廢棄的血液；被血液/體液污染的物品。 病理性廢物：醫(yī)療或病理實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的人體、動(dòng)物或組織標(biāo)本。 損傷性廢物：主要包括注射針、刀片和破碎的玻璃器皿等。 藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。（3） 放射性廢物：對人體健康和環(huán)境

24、存在危害程度的化學(xué)藥品和放射源光線。（4） 生活廢物：除化學(xué)、醫(yī)療和放射性廢物外的其他廢物。3、 主要職責(zé)（1） 各廢棄物產(chǎn)生部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)員工培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)。（2） 廢棄物產(chǎn)生部門員工負(fù)責(zé)廢棄物分類、包裝及前期處理。（3） 后勤保障部、外委物業(yè)負(fù)責(zé)除放射性廢物外的所有醫(yī)院廢物的院內(nèi)收集、運(yùn)送、貯存、處置。（4） 放射科負(fù)責(zé)放射性廢物的處理和安全監(jiān)測。（5） 設(shè)施安全管理委員會負(fù)責(zé)對全院廢棄物處理流程監(jiān)督管理。4、 廢棄物處理原則（1） 按照危險(xiǎn)性最大優(yōu)先處理原則分類處理不同種類的廢物。危險(xiǎn)性從大到小排列如下： 放射性廢物 化學(xué)廢物 醫(yī)療廢物：包括生物毒性廢物和銳性廢物 生活廢物（2） 各種

25、廢棄物須分開放置在合適的容器內(nèi)： 所有廢棄樣本、其他生物性材料、腐蝕性、易燃性、有毒廢棄物應(yīng)棄置于專用的有生物危害標(biāo)記的用于處置危險(xiǎn)廢棄物的容器內(nèi)。生物廢棄物容器的充滿量不能超過容器的設(shè)計(jì)容量。 損傷性廢物應(yīng)直接棄置于耐扎容器內(nèi)，利器盒裝入黃色垃圾袋密封丟棄。（3） 所有棄置的實(shí)驗(yàn)室廢棄物（包括感染性廢棄物）在從實(shí)驗(yàn)室取走之前應(yīng)使其達(dá)到生物學(xué)安全，經(jīng)過消毒達(dá)到生物學(xué)安全后，裝入黃色垃圾袋，粘貼生物危害標(biāo)記，置于適當(dāng)密封、有蓋且防漏容器中儲存，并按指定路線運(yùn)送至醫(yī)院廢棄物收集處。（4） 實(shí)驗(yàn)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療廢棄物均使用黃色塑料袋包裝，普通廢物袋為黑色。袋子套在垃圾桶內(nèi)（垃圾桶有蓋且防漏），袋子內(nèi)廢

26、棄物達(dá)到2/3容積后，用封口膠封緊袋口后，方可取出。如袋子有泄漏，應(yīng)再套一個(gè)或多個(gè)袋子，確保無廢棄物漏出。（5） 各部門垃圾清空后，由本部門工人負(fù)責(zé)每日用1:100施康對垃圾桶進(jìn)行擦洗或清洗。（6） 物業(yè)清潔部主管負(fù)責(zé)對垃圾分類處理及垃圾的儲存、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記，并做好自查。所有交接由經(jīng)辦人簽名，資料至少保存3年，醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行督查。5、 廢棄物處理流程（1） 放射性廢物處理 短半衰期固體放射性廢物分類放置于專用鉛屏蔽箱內(nèi)，采用放置法處理，空容器定期廠家回收。 短半衰期放射性廢液采用稀釋法及放置法處理，有專用儲水衰變池。 注射或服用放射性藥物的病人使用專用衛(wèi)生間，下水系統(tǒng)通儲水衰變池。 其他

27、放射性廢物收集在大小合適并加蓋密封的容器中。（2） 化學(xué)廢物處理（具體方法參見危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度）。（3） 感染性、損傷性、病理性廢物的處理 收集在大小合適、內(nèi)襯有黃色袋子，并加蓋的容器中； 容器內(nèi)廢物存放以不影響蓋子的密閉性為宜； 存放在安全的地方，無關(guān)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入； 對于病理廢物如人體、動(dòng)物或組織標(biāo)本，則應(yīng)焚燒； 胎盤娩出后立即放入有蓋防漏的容器中，應(yīng)病人或家屬的請求，在確定產(chǎn)婦乙肝三系陰性，家屬在病歷上簽名后，可給予他們。否則，應(yīng)焚燒。 病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，首先應(yīng)就地進(jìn)行高壓滅菌處理，然后按感染性廢物收集處理。 未被污染的除去針頭的針筒、輸液器應(yīng)分

28、別放入套有黃色垃圾袋的黃色轉(zhuǎn)運(yùn)箱中。 口罩、帽子、鞋套、中單、尿布、棉簽等按醫(yī)療廢物處理。（4） 醫(yī)療廢液處理產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。（5） 損傷性廢物的處理 廢棄后的注射器的針頭與輸液器的針頭等利器、被血液和體液污染的注射器與輸血器等必須用專門指定的銳器容器收集，由清潔部專人進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)換。 容器必須隨時(shí)蓋上，防刺破，防漏； 任何銳器容器送處理時(shí)必須封閉； 當(dāng)容器盛滿3/4時(shí)，必須由清潔部或?qū)ｉT指定人員更換。 連同銳器盒一起焚燒處理。（6） 生活垃圾處理 各部門生活垃圾統(tǒng)一放置在內(nèi)襯有黑色塑料袋

29、的容器中，由物業(yè)清潔部門定期清空。 玻璃類生活垃圾出于安全考慮必須分開收集。 清潔部運(yùn)送時(shí)，應(yīng)連同運(yùn)送袋一起或直接將垃圾倒入專用運(yùn)輸車中運(yùn)送，盡量避免垃圾中的銳器割裂或刺傷。6、 廢棄物運(yùn)送流程（1） 各樓層的診室、病房、實(shí)驗(yàn)室將產(chǎn)生的醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療廢物專用黃色垃圾袋，并將垃圾袋放在污物室的醫(yī)療廢物垃圾桶內(nèi)。（2） 醫(yī)療廢物收集員每日對診室、病房、實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的廢棄物收集兩次。先將垃圾袋口扎緊、稱重，袋口張貼標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）日期/時(shí)間；（2）來源；（3）重量。（3） 化學(xué)危險(xiǎn)品的包裝及標(biāo)簽方法參見危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度。（4） 收集員將廢棄物裝入專用的封閉式垃圾運(yùn)輸車，按指定路線收

30、集并運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物收集站。（5） 運(yùn)送過程需封閉（袋用繩扎口、桶上蓋并扣緊環(huán)扣），不要讓污染物處于無人照看的情況，在電梯內(nèi)不要與食品、藥品或人員同行。（6） 將醫(yī)療廢物整齊地堆放在收集站內(nèi)，并且將各科室收集的廢物垃圾登記至廢物記錄單，雙方交接、簽字確認(rèn)。（7） 每天收集任務(wù)完成后，用2000mg /L有效氯消毒液對收集車進(jìn)行擦拭消毒。7、 廢棄物外溢應(yīng)急處理流程（1） 一旦發(fā)生醫(yī)療/化學(xué)廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物），造成環(huán)境污染的，立即向后勤保障部、院感科、保衛(wèi)科以及主管院長報(bào)告。（2） 確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、

31、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。（3） 組織有關(guān)人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理；必要時(shí)請專業(yè)公司協(xié)助處理。（4） 采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤┪锛笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染；（5） 對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。（6） 及時(shí)追堵醫(yī)療廢物流失的渠道。（7） 如發(fā)生放射性廢物泄漏，立即報(bào)告市疾病控制中心和環(huán)衛(wèi)局，幫助進(jìn)行調(diào)查和處置。（8） 尋找醫(yī)療廢物流失的原因、流程、類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。及時(shí)整改，并采取有效的防

32、范措施。（9） 對有關(guān)人員作相應(yīng)的責(zé)任評估，并進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范操作，注意環(huán)節(jié)質(zhì)量，杜絕該類事件的發(fā)生。8、廢棄物暫存地管理（1） 遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)的單獨(dú)庫房，醫(yī)療廢物貯存的時(shí)間不得超過2天。（2） 庫房必須有防鼠、防蠅、防蟑螂等安全措施。（3） 醫(yī)療廢物必須裝入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱方可入庫，入庫時(shí)應(yīng)核對轉(zhuǎn)運(yùn)箱數(shù)，并登記。出庫時(shí)必須核對回收人員的胸牌、車輛等，并索取蓋有回收公司公章的回收清單，并保存以備核查。（4） 庫內(nèi)嚴(yán)禁堆放雜物，每日清掃，保持庫內(nèi)外衛(wèi)生。（5） 暫存地應(yīng)粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)志。（6） 轉(zhuǎn)運(yùn)箱必須疊放整齊，最高堆放不得超過5箱，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)箱倒置。（7） 設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警

33、示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識。9、員工防護(hù)（1） 處置醫(yī)療/化學(xué)廢棄物人員需遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，熟悉本崗位的職責(zé)。定期進(jìn)行健康檢查。（2） 有關(guān)人員在接觸、處置、運(yùn)送醫(yī)療/化學(xué)廢棄物時(shí)，必須穿戴防護(hù)用品，如口罩、橡膠手套，必要時(shí)戴帽子、防護(hù)眼罩。工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對污染防護(hù)用品進(jìn)行消毒和清洗。防護(hù)用品破損時(shí)，必須及時(shí)予以更換。（3） 院感辦提供有關(guān)醫(yī)療廢物處理方面的信息，并對員工進(jìn)行相關(guān)法律、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理的標(biāo)準(zhǔn)控制流程銳器傷對醫(yī)務(wù)人員健康的潛在威脅不可忽視。由銳器傷所造成的職業(yè)暴露而引發(fā)血源感染的危險(xiǎn)日趨嚴(yán)重，有報(bào)告銳器傷已經(jīng)

34、成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑?，F(xiàn)制訂我院醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，望遵照執(zhí)行。銳器傷的概念：由醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚損傷。一、傷口緊急處理：1.立即擠出傷口部位的血。2.用流動(dòng)水沖洗。3.安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口。二、報(bào)告：1.報(bào)告部門負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報(bào)告）。2.登記銳器傷表格，并請部門負(fù)責(zé)人簽字后送交感染管理科。3.感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同評估刺傷情況并指導(dǎo)處理。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評估和處置三、隨訪：1.首先確定病人是否具有血源性傳染?。ㄒ腋巍⒈?、HIV等），如未進(jìn)行檢測須立即抽患者

35、血液進(jìn)行檢查。根據(jù)具體情況提供相應(yīng)的免費(fèi)化驗(yàn)單、疫苗（乙肝疫苗）、藥物（防艾藥物由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋等等）。2.追蹤和隨訪：感染管理科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時(shí)間見流程圖。3.醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為事故當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露事故當(dāng)事人的情況。4.在銳器傷處理過程中，防保科和感染管理科要為銳器傷當(dāng)事人提供咨詢。四、傷口評估：如果病人情況確定，則分類處理。1.病人為HBsAg (+) Ø 受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc

36、(+)不需注射疫苗或HBIG；Ø 受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或Anti-HBs(-) 未注射疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個(gè)月， 一年監(jiān)測GOT,GPT,HBsAG,anti-HBs,anti-HBc2.病人為HCV抗原 (+)Ø 受傷者HCV 抗原（-）3個(gè)月后取血查HCV anti肝功能3.病人為HIV抗體(+)Ø 受傷醫(yī)務(wù)人員HIV 抗體(-) 經(jīng)過評估后可立即服用預(yù)防用藥并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查HIV抗體 暴露級別的評估暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如血液、含血體液、其它傳染性物質(zhì)或被其污染的器械否是其它潛在傳染

37、性物質(zhì)不需預(yù)防性治療血液或含血液體暴 露 的 類 型粘膜或可能有損傷的皮膚刺、割傷皮膚只沾染完整的皮膚暴露量危險(xiǎn)度不需PEP*×量大暴露時(shí)間長量小暴露時(shí)間短高危 如：傷口較深、儀器上可見血液等低危 如：表皮擦傷、針刺等1 級暴露2 級暴露3 級暴露2 級暴露確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度（分為輕度、重度和不明）暴露源的HIV情況暴露源不明HIV陽性HIV陰性HIV暴露源級別不明無需PEP暴露源的HIV滴度高（有癥狀、CD4計(jì)數(shù)低）暴露源的HIV滴度低（無癥狀、CD4計(jì)數(shù)高）HIV暴露源級別2（重度）HIV暴露源級別1（輕度）根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平預(yù)防性用藥的推薦處理方案（表）表 職業(yè)