趙可寧教授治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)

1、趙可寧教授治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)(1南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京210046 2江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京，郵 編：210029)摘要：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦科臨床難治性疾病。趙可寧教授師承國(guó)醫(yī)大師夏桂成 的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合個(gè)人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為木病的病機(jī)關(guān)鍵為腎氣虧虛，陰陽(yáng) 氣血平衡失調(diào)。治療以補(bǔ)腎調(diào)節(jié)陰陽(yáng)為大法。孕前予補(bǔ)腎調(diào)周，平衡陰陽(yáng)，預(yù)培 其損；重視肝脾，促進(jìn)氣血的調(diào)暢；調(diào)攝精神，起居有常；孕后及早干預(yù)，補(bǔ)腎 安胎。臨床驗(yàn)之多獲良效。關(guān)鍵詞：趙可寧；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；滑胎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)abstract: recurrent spontaneous abortion is a clinical refra

2、ctory disease of department of gynaecology.professor zhao kening inherits national physician master xia guiche ng’s academic thought,combi nating her in dividual clin ical experienee for many years.she considers that the key pathogenesis of this disease is kidney deficiency and the disorde

3、r of qi and blood, yin and yangtreatmentthe main method is tonifying kidney and regulating yin and yang.specific including:during pre-pregnancytonifying kidney and regulating menstrual cycle,restoring balance of yin and yan;paying attention to the liver and splee nactivati ng and harmonizing qi-bloo

4、d;regulating men tai states and daily life;after pregnancy,early intervention on threatened abortion and tonifying kidney.ciinical tests often obtain good effect.key words: zhao kening; recurrent spontaneous abortion; habitual abortion; expert experie nee中圖分類號(hào)r271文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontane

5、ous abortion, rsa)是指與同一伴侶發(fā)牛連續(xù)2次或2次以上的妊娠自然丟失，其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的0.4%0.8%1。此當(dāng) 辨屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”、“數(shù)墮胎”等的疾病范疇。其病因十分復(fù)雜，涉及染色體異常、生殖道 解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染等因素，其中免疫因素分兩種，即自身免疫型和同 種免疫型，約占復(fù)發(fā)第一作者：劉芳，1989年，女，山東萊蕪，南京中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究 生。性流產(chǎn)的40%-80%o西醫(yī)主要針對(duì)其病因治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，重 視辨證論治。趙可寧教授為江蘇省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，繼承其 學(xué)術(shù)思想，從事婦科臨床30余載，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

6、相結(jié)合，擅 治婦女不孕不育。趙老師根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病 機(jī)關(guān)鍵是腎氣虧虛，陰陽(yáng)氣血平衡失調(diào)。補(bǔ)腎調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，達(dá)到免疫自穩(wěn)是治療本 病的關(guān)鍵。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如 下：1補(bǔ)腎調(diào)周，維持高水平的陰陽(yáng)平衡國(guó)醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為女子生殖生理的全過(guò)程以“腎”為根本，治療以補(bǔ) 腎為主，并順應(yīng)女性月經(jīng)周期各階段陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的規(guī)律，創(chuàng)制了月經(jīng)周期節(jié)律 調(diào)節(jié)法，此為趙老師治療本病未孕期必用的方法。將整個(gè)月經(jīng)周期分為4個(gè)吋期, 即：行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，以活血通經(jīng)為犬法, 促進(jìn)子宮內(nèi)的瘀血濁液順利排出，讓位于新生，方用五味調(diào)經(jīng)

7、散，常用藥物：丹 參10g,赤芍：log,川斷川牛膝10g,五靈脂10g,益母草15g,香附 澤蘭：log,蒼術(shù)10g等。經(jīng)后期為陰長(zhǎng)吋期，陰長(zhǎng)的程度決定了陽(yáng)長(zhǎng)的水平及陰 陽(yáng)轉(zhuǎn)化是否順利，故此期至關(guān)重要，應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，促進(jìn)陰血生長(zhǎng)，方取歸 芍地黃湯，常用藥物：紫丹參赤白芍各10g,炒白術(shù)10g,懷山藥山 萸肉log,枸杞子10g,川斷10g,菟絲子log等。對(duì)于陰虛較重者，可加入龜 甲（先煎）10g,制鱉甲（先煎）10g,生牡蠣（先煎）10g等血肉有情之品以峻 補(bǔ)奇經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎。陰虛易致火旺，降火亦可滋陰，對(duì)于有虛火者可加入丹皮 log,地骨皮log清火滋陰。經(jīng)間期垂陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，氣血活動(dòng)以促進(jìn)

8、卵子排出，治療 應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上調(diào)氣活血，促進(jìn)排卵，用補(bǔ)腎促排卵湯，常用藥物：丹參log, 赤芍10g,懷山藥10g,山萸肉10g,菟絲子10g,蒼術(shù)10g,黃茂10g鹿角片（先 煎）15g,五靈脂10g,制香附紅花10g。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)至重，胞宮盈滿而待 瀉，治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)，方用補(bǔ)腎助孕湯，常用藥物：紫丹參log,白芍 10g,懷山藥10g,山萸肉10g,川斷10g,杜仲10g,菟絲子10g,巴戟天10g, 紫石英（先煎）log,炙黃plog,砂仁（后下）3g,蓮子心5®患者屢孕屢墮， 病程較久，加之長(zhǎng)期肝郁，瘀血內(nèi)生，或兼夾濕熱，均可影響氣血陰陽(yáng)的正常轉(zhuǎn) 化，臨床應(yīng)詳加辨證，

9、配合理氣化瘀、清熱利濕等，使沖任氣血調(diào)和，維持高水 平的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化平衡，從而為孕育打下良好的基礎(chǔ)。2重視肝脾，促進(jìn)氣血的調(diào)暢夏桂成教授認(rèn)為免疫性不育癥首先與腎有關(guān)，腎虛又有腎氣、腎精、腎 陰、腎陽(yáng)虛之別。腎氣虛則胞宮封藏失職，腎精虧則卵子生長(zhǎng)受限，功能不良, 腎陽(yáng)虛則胞宮虛寒，腎陰虛則血海不充或陰虛火旺，皆可導(dǎo)致沖任失調(diào)，不能攝 精成孕或胎結(jié)不實(shí)，易致隕落。同吋還不可忽視肝的因素。肝為剛臟，體陰而用 陽(yáng)，內(nèi)寄相火，最易活動(dòng)，若素體肝腎不足,或者房勞過(guò)度，或情志不寧，化火傷陰, 皆可演變?yōu)殛幪摶鹜?。瘀血是繼發(fā)肝郁的病理產(chǎn)物，陰虛火旺及瘀血均為免 疫性自然流產(chǎn)發(fā)生發(fā)展的重要因素。根據(jù)夏教授這一理論

10、，導(dǎo)師在臨床上治療本 病時(shí)擅用阿膠、炙龜板、炙鱉甲等血肉有情之品峻補(bǔ)肝腎奇經(jīng)，以柴胡、青皮、 香附、佛手、五靈脂、丹參等行氣活血，并以鉤藤、蓮子心等清瀉肝火。女子以血為本，脾胃為后天之本，氣血生化之源，沖任血海的充盈及孕 后胎元的生長(zhǎng)皆賴氣血的充養(yǎng)與固護(hù)，且腎亦有賴后天脾胃的滋養(yǎng)方能強(qiáng)健。現(xiàn) 代人多因思慮過(guò)度，久坐少動(dòng)等損傷脾胃，使氣血不足，痰濕內(nèi)生。臨床對(duì)有腹 脹便”唐、納呆食少等脾虛癥者，趙老師多以黨參、黃茂、炒白術(shù)、砂仁之類固護(hù) 脾胃，痰濕內(nèi)聚者酌加炒蒼術(shù)、陳皮、惹或仁等化痰除濕，且可制補(bǔ)益藥中滋膩 礙胃、滑利潤(rùn)腸之弊?？梢?jiàn)該病以腎虛為本，但肝脾的作用亦不可忽視，臨證應(yīng)遵循辨證論治 的原

11、則，審清臟腑之所及，糾正臟腑功能的偏頗。3調(diào)攝精神，起居有常復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者多因反復(fù)流產(chǎn)存在巨大的心理壓力，長(zhǎng)期不良的情緒刺 激作用于下丘腦垂體卵巢軸，破壞生殖內(nèi)分泌的平衡，可引起一系列的身心疾 患。趙老師除有針對(duì)性的運(yùn)用疏肝解郁中藥外，十分重視與患者的溝通交流，助 其解除思想顧慮，樹(shù)立信心。趙老師亦十分重視飲食調(diào)攝及良好的生活方式的養(yǎng) 成，主張膳食平衡，不可偏廢，宜多食蔬菜、蛋奶等平和而富有營(yíng)養(yǎng)之品，經(jīng)前、 經(jīng)期及孕后應(yīng)慎食生冷瓜果等性寒滑利之品，以免損傷脾之氣陽(yáng)。針對(duì)當(dāng)下年輕 人普遍存在遲唾熬夜的不良習(xí)慣，提倡早睡早起，規(guī)律作息，避免過(guò)用手機(jī)、電 腦，以免耗傷肝腎之陰，有礙陰陽(yáng)消長(zhǎng)。對(duì)于肥胖

12、及少動(dòng)者，囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞 逸結(jié)合，促進(jìn)氣血活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。4孕后及早保胎，健固胎元趙老師繼承其師夏桂成教授治未病思想，強(qiáng)調(diào)孕后應(yīng)及早保胎，健固胎 元，以防再次流產(chǎn)。導(dǎo)師認(rèn)為胎漏、胎動(dòng)不安以腎氣虧虛為根本。胎元賴腎氣以 固攝、陰血以調(diào)養(yǎng)，孕后陰血下注養(yǎng)胎，陰不制陽(yáng)，心肝火氣亢旺于上，故常兼 夾心肝火旺或肝胃不和。治宜補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血安胎為主，兼以抑肝和胃、寧心安 神等法，所用的補(bǔ)腎安胎方，藥用山藥、山萸肉、菟絲子、川斷、杜仲、阿膠、 鹿角膠補(bǔ)腎固任，黨參、黃茂、白術(shù)、砂仁益氣健脾以助腎氣固胎。對(duì)有惡心嘔 吐、厭食等肝胃不和者，臨證多參合抑肝和胃飲和胃止嘔。對(duì)于緊張焦慮，夜難 安眠，心肝郁火明顯者

13、，常在安胎方藥中加入蓮子心、鉤藤、黃連等寧心安神, 且注意對(duì)患者進(jìn)行安慰勸導(dǎo)，消除患者的緊張情緒。對(duì)于妊娠下血者，宜分清虛 實(shí)寒熱，氣陽(yáng)虛者可酌情加大炙黃茂、黨參的用量，胎熱者予黃苓、芒麻根、地 榆炭等，陰虛火旺者可加炙龜板、黃柏等，因瘀所致者去黨參加入炒五靈脂、當(dāng) 歸炭等，宜中病即止，不可久用。5驗(yàn)案舉隅患者，女，29歲，2013年10月3日初診。病歷摘要：患者既往自然流 產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)2次，就診前查封閉抗體均陰性，抗心磷脂抗體、甲功七項(xiàng)、 性激素五項(xiàng)、婦科檢查、b超、夫婦雙方染色體等均未見(jiàn)明顯異常?；颊咴陆?jīng)初 潮15歲，4-7 / 30日，量中，色紅，有血塊，經(jīng)前2天起始有小腹隱痛，乳脹

14、痛。 bbt呈雙相，但高溫相持續(xù)吋間偏短、不穩(wěn)定。經(jīng)間排卵期可見(jiàn)少許錦絲狀帶下。 就診時(shí)適值經(jīng)期第5天，經(jīng)量已少，小腹隱痛，腰脊酸楚，納谷欠馨，畏寒，俊 寐欠安，大便偏軟，舌淡苔薄白有紫氣，邊有齒痕，脈象沉細(xì)。根據(jù)癥狀辨為脾 腎兩虛，因經(jīng)已將凈，以經(jīng)后期論治，予以補(bǔ)腎健脾治之，予方：制鱉甲（先煎） 10g,山藥10g,山萸肉10g,茯苓10g,川斷：log,菟絲子10g,紫丹參10g,炒 白術(shù)10g,黨參遠(yuǎn)志6g,靈芝黃連5g,干姜6g,共7劑，囑其避孕。 二診：患者藥后胃納好轉(zhuǎn)，大便偶有不實(shí)，近期已有白帶增多，但未呈錦絲狀, bbt低相，予補(bǔ)腎助陽(yáng)兼調(diào)氣血，促進(jìn)排卵，組方：山藥10g,山萸肉

15、10g,茯 苓10g,炒當(dāng)歸10g,赤芍10g,川斷10g,生黃茂10g,菟絲子10g,莞蔚子10g, 香附10g,鹿角片（先煎）10g,續(xù)服7劑。三診:bbt±升4天,乳房微脹，夜 寐多夢(mèng)，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。辨證屬腎虛肝旺，予以補(bǔ)腎助陽(yáng)，疏肝寧心，予 方：山藥10g, ill萸肉10g,丹參20g,白芍10g,川斷：log,菟絲子10g,杜仲 10g,炒白術(shù)10g,靈芝10g,鉤藤（后下）15g,蓮子心5g, 7齊ij。四診：bbt 升高天，乳房脹痛，小腹隱痛，心煩口干，舌紅苔薄白，脈弦，患者經(jīng)水將 至，予以活血調(diào)經(jīng)，予方：丹參10g,香附10g,元胡log,莪術(shù)log,石見(jiàn)穿

16、log,益母草15g,紅花10g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,天山雪蓮麥冬鉤 藤（后下）15g,蓮子心5g, 5劑。按上法周期調(diào)治6個(gè)月后，復(fù)查封閉抗體：cd3、cd4轉(zhuǎn)陽(yáng)，cd8仍陰 性，bbt雙相穩(wěn)定，指導(dǎo)同房。后于2014年4月停經(jīng)38天，bbt高溫相18天吋查血hcg 提示懷孕，確定宮內(nèi)妊娠后，趙老師予補(bǔ)腎安胎方加減保胎至孕3月。后經(jīng)隨訪得知該患者產(chǎn)前各項(xiàng)檢查均在正常范圍內(nèi)，并于2014年12月剖宮產(chǎn)一健康男嬰。按：本案患者曾經(jīng)兩次墮胎戕伐腎氣,加之素體脾虛，辨證當(dāng)以“脾腎虧虛”為主，孕前以補(bǔ)腎健脾調(diào)周助孕為基礎(chǔ),配合調(diào)氣活血，疏肝寧心等法。調(diào)治6個(gè)月后，諸癥緩解，生殖免疫功能改善,指導(dǎo)同房。孕后及吋保胎，以補(bǔ)腎安胎方辨證加減調(diào)服至孕3月，使胎元健固,步入坦途。綜上所述，趙老師治療本病，著重孕前的調(diào)治。一些反復(fù)流產(chǎn)的患者其至繼發(fā)不孕，孕前通過(guò)運(yùn)用月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法調(diào)治36個(gè)月，并根據(jù)每個(gè)患者 不同的體質(zhì)、心理特征分而施治，取得高水平的陰陽(yáng)平衡。具體表現(xiàn)在內(nèi)分泌激 素如雌孕激素、甲狀腺功能等均呈現(xiàn)正常水平與比率，免疫功