三級醫(yī)院評審自評報告

1、綜合醫(yī)院評審自評報告（三級綜合醫(yī)院）醫(yī)院名稱執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院地址醫(yī)院性質申請等級級等申請時間年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話 郵政編碼精品目錄1、第一部分 醫(yī)院綜合管理情況報告2、第二部分 醫(yī)院基本情況3、第三部分 醫(yī)院評審所涉及的基本數(shù)據(jù) 住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 單病種質量指標實施臨床路徑病種一覽表重癥醫(yī)學（ICU ）質量監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標自評結果一覽表自評結果匯總表第一部分 醫(yī)院綜合管理情況報告院長匯報終稿）第二部分醫(yī)院基本情況A醫(yī)院基本情況Ai床位與建筑Ai1編制總床位數(shù)張，實際開放張(現(xiàn)有實際情況)Ai2建筑設施Ai2 1醫(yī)院占地面積 ( M2)Ai22醫(yī)院建筑總面積 ( M

2、2)Ai22 i業(yè)務用房建筑總面積 ( M2)Ai22 i i門診建筑面積 ( M2)Ai22 i 2住院建筑面積 ( M2)Ai22 2輔助用房建筑面積 ( M2)Ai22 3生活用房建筑面積 ( M2)Ai23每床建筑面積 ( M2)Ai24病房每床凈使用面積 ( M2)A2任務A2 i醫(yī)療任務A2 i i服務范圍A2 i i i醫(yī)院所在縣(市、區(qū))人口數(shù) (人)A2 i i2對口支援醫(yī)院數(shù) (所)，醫(yī)院名稱為A2 i i3協(xié)作醫(yī)院數(shù) (所)，醫(yī)院名稱為Aq 1 1 4社區(qū)衛(wèi)生服務（下屬/掛鉤），社區(qū)名稱為A2 1 2病人來源Aq 1 2 1住院病人來源A2 1 2 1 1統(tǒng)計期內出院總人

3、數(shù)人（近一年度統(tǒng)計）Aq 1 2 1 1 1來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）出院病人數(shù)人占出院總人數(shù)的%Aq 1 2 1 12來自本市外出院病人數(shù)人占出院總人數(shù)的%A2 1 3就診病人疾病構成（ICD-Io四位亞目，近一年度統(tǒng)計）A2 1 3 1急診病人前五位疾病構成（順位）A2 1 3 1 1 （疾病名稱）占急診總人數(shù)的A2 1 3 1 2 （疾病名稱）占急診總人數(shù)的A2 1 3 1 3 （疾病名稱）占急診總人數(shù)的A2 1 3 1 4 （疾病名稱）占急診總人數(shù)的A2 1 3 1 5 （疾病名稱）占急診總人數(shù)的Aq 1 3 2住院病人前五位疾病構成（順位）Aq 1 3 2 1 （疾病名稱）占出院總人數(shù)的A

4、2 1 3 22 （疾病名稱）占出院總人數(shù)的A2 1 3 23 （疾病名稱）占出院總人數(shù)的A2 1 3 24 （疾病名稱）占出院總人數(shù)的A2 1 3 25 （疾病名稱）占出院總人數(shù)的A2 1 3 3住院病人前五位死亡原因構成（順位）A2 1 3 3 1 （死亡原因）A2 1 3 32 （死亡原因）A2 1 3 33 （死亡原因）A2 1 3 34 （死亡原因）A2 1 3 35 （死亡原因）占死亡總人數(shù)的占死亡總人數(shù)的占死亡總人數(shù)的占死亡總人數(shù)的占死亡總人數(shù)的A2 1 3 4手術病人前五位疾病構成（順位）A2 1 3 4 1 （疾病名稱）A2 1 3 42 （疾病名稱）A2 1 3 43 （疾

5、病名稱）A2 1 3 44 （疾病名稱）A2 1 3 45 （疾病名稱）A22教學任務有占手術總人數(shù)的占手術總人數(shù)的占手術總人數(shù)的占手術總人數(shù)的占手術總人數(shù)的無 醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)科大學教學醫(yī)院A22 1研究生人數(shù)人（目前在院培養(yǎng)總數(shù)，下同）A22 1 1博士生人數(shù)人A22 12碩士生人數(shù)人A222進修人數(shù)人A222 1副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進修人數(shù)人A222 2主治醫(yī)師進修人數(shù)人A222 3住院醫(yī)師進修人數(shù)人A?22 4各級技師進修人數(shù)人A222 5各級護師進修人數(shù)人A222 6其他職稱進修人數(shù)人A223臨床實習人數(shù)人（目前在院實習數(shù)）A223 1本科生臨床實習人數(shù)人A223 2大專生臨床實習

6、人數(shù)人A223 3中專生臨床實習人數(shù)人A2 3科研任務A2 3 1國家級科研項目項，科研成果 項（自申報之日起前三年統(tǒng)計數(shù)）A2 32省、部級科研項目項、科研成果 項A2 33地、廳級科研項目項、科研成果_項A24學術論文A24發(fā)表學術論文 篇（自申報之日起前三年統(tǒng)計數(shù)）A24 1 SCl或國外刊物發(fā)表 篇A242全國性刊物（核心期刊）發(fā)表篇A243地方性刊物發(fā)表篇Aa醫(yī)院領導Aa 1院級領導班子人數(shù) 正、副院長人，書記、副書記人A2院長姓名 性別年齡 文化程度專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時間任現(xiàn)職年限年從事管理工作年限Aa組織機構及科室設置A4 1 1職能科室個，工作人員人職能科室名稱：Aa

7、1 2醫(yī)院管理組織架構圖:Aa 1 3醫(yī)院質量管理架構圖AA2臨床科室（現(xiàn)有實際情況）AL 2 1內科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)%Aa 2 1 1心血管內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)%Aa2 12呼吸內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)%Aa2 13內分泌科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)%Aa2 14消化內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)-%Aa2 15神經內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)-%Aa2 16血液內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)-%AL2 1 7腎內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)Al2 18腫瘤內科有無床位數(shù)張占內科床位數(shù)AL 22外科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)Al 22 1普外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A22 2腫瘤外科

8、有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A22 3 骨科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 4泌尿外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 5燒傷外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 6胸外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 7心外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 8小兒外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A422 9整形外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A42210神經外科有無床位數(shù)張占外科床位數(shù)A423婦產科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A423 1 婦科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A423 2 產科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A424兒科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A425眼科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)AL 26耳鼻咽喉科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A42

9、7 口腔科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)A428中醫(yī)科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)AL 29皮膚科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)%Aa210感染性疾病科有無床位數(shù)張占總床位數(shù)Aa2 11急診科有無搶救床數(shù)張，觀察床位數(shù)張，住院床數(shù)張，監(jiān)護室床位數(shù)張，清創(chuàng)室間，手術室間Aa212重癥醫(yī)學科有無Aa212 1 ICU有無床位數(shù)張占總床位數(shù)（其中中心ICU張，科張，科張）Aa212 2 CCU有無床位數(shù)張Aa212 3 NICU有無床位數(shù)張Aa2124 PICU有無床位數(shù)張AA2 13干部病房有無床位數(shù)張占總床位數(shù)Aa214外賓病房有無床位數(shù)張占總床位數(shù)AA2 15康復科有無床位數(shù)張Aa216麻醉科有無Aa217特需病房

10、床位張占總床位數(shù)%Aa 3醫(yī)技科室AA 3 1檢驗科有無AA 3 1 1 臨檢有無Aa 3 12 生化有無Aa 3 13 血清有無AA 3 14 細菌有無A4 3 15 免疫有無AL 3 16輸血科有無A4 32臨床病理科有無A4 33放射診斷科有無A4 34放射治療科有無A4 35核醫(yī)學科（同,位素）有無A4 36藥劑科有無A4 3 6 1西藥房有無A4 3 6 2中藥房有無AL 36 3制劑室有無A4 37血液凈化有無Aa 38理療科有無AL 39手術室有無Aa 310中心消毒供應室有無AL 311超聲檢杳室有無Aa312功能檢杳室TCD有無、心電圖有 無、腦電圖有 無、肺功能有A4 3

11、13內窺鏡檢查室胃鏡有 無、腹腔鏡有無 、腸鏡有 無 、纖支鏡有A4 3 14營養(yǎng)室有 無 A4 3 15病案室有 無Al4預防保健科有 無A4 5科研所（室）、中心實驗室（請?zhí)顚懢唧w名稱）As人員編配As 1醫(yī)院編制數(shù)人（截止到申報時間之日的實際統(tǒng)計）As2現(xiàn)有職工總人數(shù)（含非編人員數(shù)）人As2 1衛(wèi)生技術人員總人數(shù)人，占職工總數(shù)的%As22行政、工勤人員總人數(shù)人，占職工總數(shù)的%A5 3床位與衛(wèi)生技術人員之比1:A54床位與醫(yī)師之比 1:A5 5床位與護士之比 1:,床位與病區(qū)護士之比1:,手術臺與手術室護士之比1:,重癥醫(yī)學科床位與病區(qū)護士之比1:A56醫(yī)生總數(shù)人A56 1主任醫(yī)師人A56

12、2副主任醫(yī)師人A563主治醫(yī)師人A564住院醫(yī)師人A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比:A5 7護士總數(shù)人A5 7 1主任護師人A5 72副主任護師人A5 73主管護師人A5 74 護師（士）人A5 75副主任以上護師、主管護師、護師（士）之比: : A5 8技師總數(shù)人A5 8 1主任技師人A5 82副主任技師人A5 83主管技師人A5 84 技師（士）人A5 9檢驗師總數(shù)人A5 9 1主任檢驗師人A5 92副主任檢驗師人A5 93主管檢驗師人A5 94檢驗師（士）人A510藥師總數(shù)人A510 1主任藥師人A510 2副主任藥師人A510 3主管藥師人A510 4 藥師（士）人A51

13、1工程技術人員人A511 1高級工程師人A5112助理工程師以上人A512營養(yǎng)師數(shù)人A512 1營養(yǎng)師數(shù)人A512 2營養(yǎng)護士人數(shù)人A513預防保健科人數(shù)人A5 14 教學編制人是否包括在本表A5 1 “醫(yī)院編制數(shù)”之中是A5 15 科研編制人是否包括在本表A5 1 “醫(yī)院編制數(shù)”之中是A515研究生導師人數(shù)人A515 1博士生導師人數(shù)人A515 2碩士生導師人數(shù)人A5 16 非編人員數(shù)人A516 1聘用人員數(shù)人A516 1 1 醫(yī)生人A516 1 2護士人，合同制護士總數(shù)占全院護士百分比A516 1 3其他衛(wèi)生技術人員人A516 1 4行政、工勤人員人A517 2臨時人員數(shù)人A518主要科室

14、高級衛(wèi)生技術人員配備情況A518 1 內科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師人主任護師人人高級技師人人副主任護師A5-18 2外科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5-18 3婦產科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5184 兒科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5-18 5急診科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5-18 6ICU主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A518 7耳鼻喉科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5 18 8 眼科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主

15、任護師人A518 9 口腔科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A51810中醫(yī)科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5 18 11病理科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A5 18 12檢驗科主任檢驗師人主任護師人高級技師人副主任檢驗師人副主任護師人A51813藥劑科主任藥師人高級技師人副主任藥師人A51814麻醉科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A51815放射科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A51816核醫(yī)學科主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A51817 B 超室

16、主任醫(yī)師人主任護師人高級技師人副主任醫(yī)師人副主任護師人A51818感染性疾病科 主任醫(yī)師人高級技師人副主任護師人主任護師人副主任醫(yī)師人A6醫(yī)療設備A6 1主要大型醫(yī)療設備:A6 1 1甲類A6 1 1 1 PETA6 1 12 PET CTA6 1 13丫刀A6 1 14 MM50A6 1 15質子治療系統(tǒng)有 無有 無有 無 有 無 有 無A6 1 16 其他單價在500萬元以上的醫(yī)用設備（請?zhí)顚懢唧w名稱）A6 1 2乙類A6 1 2 1CT臺A6 1 2 2MRI臺A6 1 2 3DSA臺A6 1 2 4SPECT臺A6 1 2 5LA臺A6 1 2 5彩超臺A7經濟情況：（:上一年度統(tǒng)計）

17、AL1年總收入萬元Al 1 1業(yè)務收入萬元Al 1 1 1醫(yī)療收入萬元Al 1 12藥品收入萬元，占總收入%AL1 13住院收入萬元Al 1 13 1醫(yī)療收入萬元Al 1 132藥品收入萬元A7 1 133平均每床日費用元/床日平均每出院人次費用元AL1 14門（急）診收入萬元，占總收入比例AL1 14 1門（急）診醫(yī)療收入萬元AL1 142門（急）診藥品收入萬元，A7 1 143平均每門（急）診人次費用元 /人次AL1 2上級撥款萬元AL1 2 1經常性撥款萬元Al 1 2 2 專項撥款萬兀A7 1 3其它收入萬元Al 1 4上年結存萬元A72年總支出萬元Ai2 1工資支出萬兀AL 22業(yè)務

18、支出萬元Ai23醫(yī)療設備購置費萬元Al24基建、房屋修善費萬兀AL 25其他支出萬元AL 3年結余萬元Al4年虧損萬元AL5固定資產總額萬元Ai5 i房屋建筑萬元Ai5 2醫(yī)療設備萬元Ai53其他萬元B醫(yī)院主要統(tǒng)計數(shù)據(jù)Bi醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（申報前一年度統(tǒng)計）Bi-i資源配置：Bi-T i實際開放床位數(shù)床Bi-i2重癥醫(yī)學科實際開放床位數(shù)床Bi-i3急診觀察實際開放床位數(shù)床Bi-i 4全院員工總數(shù)人Bi-i5衛(wèi)生技術人員數(shù)人Bi-i6醫(yī)師總數(shù)人Bi-1 i護理人員總數(shù)人Bi-i8醫(yī)技人員總數(shù)人Bi2工作負荷：Bi-2 i年門診一人次Bi22年健康體檢人次Bi23年急診人次Bi24年留觀人次B

19、i25年住院患者入院人次Bi26年住院患者出院人次Bi27年出院患者實際占用總床日數(shù)天Bi28年住院手術例Bi29年門診手術例Bi3治療質量：Bi3 i手術冰凍石蠟診斷符合例數(shù)例，符合率。Bi32惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合 例，符合率%Bi33 i住院患者死亡例Bi33 2自動出院例數(shù)例Bi34 i住院手術例數(shù)例，其中三、四級手術率分別為Bi34 2住院手術死亡例數(shù)例Bi35 i住院危重搶救例數(shù)例Bi35 2住院危重搶救死亡例數(shù)例Bi36 i急診科危重搶救例數(shù)例Bi36 2急診科危重搶救死亡例數(shù)例Bi37新生兒患者住院死亡率%Bi4工作效率（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）Bi4 i出院

20、患者平均住院日 天B1 4 2平均每張床位工作日天B1 4 3床位使用率%B1 4 4床位周轉次數(shù)次Bi5患者負擔（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）Bi5 1每門診人次費用元，其中藥費元，其中抗菌藥物費用元B1 5 2每住院人次費用 元，其中藥費 元，其中抗菌藥物費用元Bi6資產運營（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）B1 6 1 1流動比率B1 6-1 2速動比率B1 6-2醫(yī)療收入/百元固定資產B1 6- 3業(yè)務支出/百元業(yè)務收入B1 6-4資產負債率B1 6 5固定資產總值B1 6- 6 1醫(yī)療收入中藥品收入比率B1 6-6 2醫(yī)療收入中醫(yī)用材料收入比率B1 7科研成果（評審前五年）B17 1 1

21、國內論文數(shù) ISSN篇B1 7 1 2國內論文被引用次數(shù) 次B1 7 1 3 SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位B172 1承擔與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位B1 7 2 2承擔與完成省級科研課題數(shù)/每百張開放床位B1 7 3 1獲得國家科研基金額度/每百張開放床位B1 7 3 2獲得省級科研基金額度/每百張開放床位第三部分 醫(yī)院評審涉及的基本數(shù)據(jù)表1住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標注：請依據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2011 年版）第七章（日常統(tǒng)計學評價）第二節(jié)（住院患者醫(yī)療質量與安 全監(jiān)測指標）解讀進行統(tǒng)計。表1-12012年住院重點疾病序號疾病名稱總例數(shù)平均住院日平均住院費

22、用死亡例數(shù)死亡率15日內再住院例數(shù)31日內再住院例數(shù)15日內再住院率1-1-1急性心肌梗死1-1-2充血性心力衰竭1-1-3腦梗死和腦出血1-1-4創(chuàng)傷性顱腦損傷1-1-5消化道出血1-1-6累及身體多部位損傷1-1-7細菌性肺炎1-1-8慢性阻塞性肺疾病1-1-9糖尿?。倲?shù)E10-E14）糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經等）糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥、高滲透壓、昏迷）糖尿病隹截肢糖尿病無并發(fā)癥1-1-10結節(jié)性甲狀腺腫1-1-11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫1-1-12前列腺增生1-1-13腎衰竭1-1-14敗血癥（成人）1-1-15高血壓?。ǔ扇耍?-1-16急性胰腺炎1-1-17惡性腫

23、瘤術后化療1-1-18惡性腫瘤維持化療表1-22012年住院重點手術手術名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)平均住院日平均住院費用1-2-1髖、膝關節(jié)置換術1-2-2椎板切除術或脊柱融合相關手術1-2-3胰腺切除手術1-2-4食管手術1-2-5腹腔鏡下膽囊切除術1-2-6冠狀動脈旁路移植手術1-2-7經皮冠狀動脈介入治療（PCI）1-2-8顱、腦手術1-2-9子宮切除術1-2-10剖宮產1-2-11陰道分娩1-2-12乳腺手術1-2-13肺切除術1-2-14胃切除術1-2-15直腸切除術1-2-16腎與前列腺切除術1-2-17血管內修補術1-2-18惡性腫瘤手術1-2-18-1甲狀腺聯(lián)合根治

24、術1-2-18-2喉癌聯(lián)合根治術1-2-18-3-1全肺切除術1-2-18-3-2肺葉切除術1-2-18-3-3胸腔鏡下肺葉切除術1-2-18-4-1食管部分切除、食管胃弓上吻合術1-2-18-4-2食管部分切除、食管胃弓下吻合術1-2-18-5-1胃遠端切除術1-2-18-5-2胃近端切除術1-2-18-5-3全胃切除術1-2-18-6肝葉切除術1-2-18-7-1左半結腸切除術1-2-18-7-2右半結腸切除術1-2-18-7-3直腸前切除術1-2-18-7-4腹會陰聯(lián)合直腸切除術1-2-18-8惠普爾氏術1-2-18-9-1乳腺癌改良根治術及其他1-2-18-9-2乳腺癌保留乳房術1-2

25、-18-10腎癌根治術1-2-18-11前列腺癌根治術1-2-18-12根治性膀胱切除術1-2-18-13雙側輸卵管-卵巢切除術1-2-18-14全子宮切除術1-2-18-15盆腔淋巴結清掃術精品表1-32012年麻醉情況1-3-1麻醉總例數(shù)/季/年1-3-1-1全身麻醉例數(shù)1-3-1-2其中：體外循環(huán)1-3-1-3椎管內麻醉1-3-1-4神經阻滯麻醉1-3-1-5其它麻醉合計第一季度第二季度第三季度第四季度合計1-3-2由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年門診患者例數(shù)住院患者例數(shù)其中：手術后鎮(zhèn)痛例數(shù)第一季度第二季度第三季度第四季度合計1-3-3由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)/季/年心肺復蘇治療

26、例數(shù)第一季度第二季度第三季度第四季度合計1-3-4麻醉復蘇（SteWard蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年進入麻醉復蘇室例數(shù)離室時SteWard評分4分例數(shù)第一季度第二季度第三季度第四季度合計1-3-5麻醉非預期的相關事件例數(shù)/年麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度的重度降低例數(shù)全身麻醉結束時使用催醒藥物例數(shù)麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預期的相關事件例數(shù)第一季度第二季度第三季度第四季度合計1-3-6麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)/季/年ASA-I級/術后死亡ASA-II級/術后死亡ASA-III級/術后死亡ASA-IV級/術后死亡ASA-V級/術后死亡第一

27、季度第二季度第三季度第四季度合計表1-42012年手術并發(fā)癥與患者安全指標1-4-1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度序號指標名稱分子分母-1分母-2141-1-1患者入院前已有壓瘡（主 要診斷中有ICD -10編 碼與名稱）患者入院前有一處或多處壓瘡的總例 次（季度）住院患者總例數(shù)（季度）141-1-2有一級壓瘡患者入院前有一處或多處一級壓瘡的 例次（季度）住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-3有二級壓瘡患者入院前有一處或多處二級壓瘡的 例次（季度）住院患者例數(shù)（季度）141-1-4有三級壓瘡患者入院前有一處或多處三級壓瘡的 例次（季度）住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-5有四級壓瘡患者入院前有

28、一處或多處四級壓瘡的 例次（季度）住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-6自家庭入住時有壓瘡的申一B< 患、者自家中入住急性照護有一處或多處壓 瘡的患者人次住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-7自養(yǎng)老院入住時有壓瘡 的患者自長期照護機構入住急性照護有一處 或多處壓瘡的患者人次住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-8自其他醫(yī)院轉入時有壓 瘡的患者自醫(yī)院入住急性照護有一處或多處壓 瘡的患者人次住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-1-9自其他來源入住時有壓 瘡的病人自其他來源入住急性照護有一處或多 處壓瘡的患者人次住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-2-1住院期間發(fā)生壓瘡入住急性照護有一處或多處壓瘡的患

29、者人次入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-2-2發(fā)生一級壓瘡入住急性照護有一處或多處第一級壓 瘡的患者人次入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-2-3發(fā)生二級壓瘡入住急性照護有一處或多處第二級壓 瘡的患者人次入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-2-4發(fā)生三級壓瘡入住急性照護有一處或多處第三級壓 瘡的患者人次入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者例數(shù)（季度）1-4-1-2-5發(fā)生四級壓瘡入住急性照護有一處或多處第四級壓 瘡的患者人次入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院患者例數(shù)（季度）141-3-1住院期間壓瘡發(fā)生率分子入住急性照護有一處或多處

30、壓瘡 的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）141-3-2骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所 有級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-3坐骨處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生坐骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-4股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生股骨粗隆處所 有級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-5跟骨處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生跟骨處所有級

31、 數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-6足踝處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生足踝處所有級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-7肩胛骨處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生肩胛骨處所有 級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-8枕骨處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生枕骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）住院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-9其他部位壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生其他部位所有 級數(shù)

32、壓瘡的患者人次入院時評估屬冋風險患者住院總床日 數(shù)（季度）院總床日數(shù)（季度）1-4-1-3-10多處壓瘡發(fā)生率在同一次住院期間發(fā)生二處（含）以 上所有級數(shù)壓瘡的患者人次在冋一次住院期間發(fā)生一處或多處所 有級數(shù)壓瘡的患者人次1-4-2醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度序號指標名稱分子分母1分母21-4-2-1-1住院患者的跌倒與原因病歷中有記錄的跌倒數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)住院人日數(shù)1-4-2-1-2因患者健康狀況而造成跌 倒比率因患者健康狀況而造成跌倒事 件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒數(shù)142-1-3因治療、藥物和（或）麻 醉反應而造成跌倒比率因治療、藥物和（或）麻醉反應 而

33、造成之跌倒事件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒數(shù)142-1-4因環(huán)境中危險因子而造成 跌倒比率因環(huán)境中危險因子而造成跌倒 事件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒數(shù)142-1-5因其他因素而造成跌倒比 率因其他因素而造成跌倒事件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒數(shù)1-4-2-2-1跌倒造成傷害程度跌倒造成傷害事件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒數(shù)1-4-2-2-2跌倒傷害嚴重度1級比率有記錄的跌倒傷害嚴重度 1級事 件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒傷害事件數(shù)1-4-2-2-3跌倒傷害嚴重度2級比率有記錄的跌倒傷害嚴重度 2級事 件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)

34、有記錄的跌倒傷害事件數(shù)1-4-2-2-4跌倒傷害嚴重度3級比率有記錄的跌倒傷害嚴重度 3級事 件數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)有記錄的跌倒傷害事件數(shù)1-4-2-2-5再次發(fā)生跌倒比率兩次或兩次以上的有記錄跌倒 患者數(shù)入院時評估屬高風險患者例數(shù)一次或一次以上的有記錄跌倒患 者數(shù)14 3擇期手術后并發(fā)癥：擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率 %, 并發(fā)癥例 擇期手術例14 3 1手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡 1 4 32手術后傷口裂開1 -4-3-3手術后肺栓塞或深靜脈血栓 1 434手術后出血或血腫1-4-3-5手術后髓關節(jié)骨折1436手術后生理與代謝紊亂1-4-3-7手術后呼吸衰竭1438手術后敗血癥1-4-4產傷發(fā)生率1-4-4-1產傷一一新生兒1-4-4-2產傷一一器械輔助陰道分娩