08年ESC指南中文翻譯

1、2008 年 esc（歐洲心臟病學(xué)會）急慢性心衰診斷治療指南前言表 1 指南推薦力度的分類i 類: 某狀況下，證據(jù)和 /或?qū)＜覀円恢峦饽撤桨富蛑委煂颊哂幸婊蛴行?。ii 類: 某狀況下，某方案或治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)有矛盾或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制?。iia 類: 證據(jù)/意見偏向有用 /有效。iib 類: 有用/有效的證據(jù) /意見尚不足夠。iii 類：某狀況下，證據(jù)或?qū)＜覀円恢峦庠摨煼o效/無用，甚至某些情況下可能對患者有害。表 2 證據(jù)強度的分級a 級： 數(shù)據(jù)來源于多中心、隨機臨床試驗或薈萃分析。b 級： 數(shù)據(jù)來源于單個隨機試驗或大型非隨機研究。c 級： 專家的一致意見和 /或小型研究、

2、回顧性研究、注冊研究。導(dǎo)言心力衰竭指南本文目的是提供實用性的指南， 用以診斷，評估和治療急性和慢性心力衰竭（hf）。本指南是 1995,1997,2001和 2005 年指南的延續(xù)和修訂。這些年許多新的有關(guān)治療 hf 信息出現(xiàn)，因此有必要修改以前的一些建議。這些建議是有關(guān)的臨床實踐，流行病學(xué)調(diào)查，觀測研究，臨床試驗。特別注意在這次修訂中對建議和相關(guān)問題的操作給予了簡化和明確的解釋，其目的是為了對以前有關(guān)hf 的文獻進行合并和修改。 本指南為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他醫(yī)護專業(yè)人員提供咨詢意見，如何治療心衰患者， 包括轉(zhuǎn)診建議。 本指南是以有關(guān)心衰的診斷，療效和介入治療安全性的文獻以及已出版的書籍作為主要依據(jù)

3、。如有證據(jù)不足或沒有解決的臨床問題，我們將提出已達成共識一致的意見。esc指南源自相關(guān)的 51 個成員國，這些國家有不同的經(jīng)濟狀況，但總體來說，我們的建議避免了費用效益。國民衛(wèi)生政策， 以及臨床判斷可能會決定建議操作的執(zhí)行順序。本指南的建議通常應(yīng)該根據(jù)每個國家政策和地方管理的指導(dǎo)意見的不同，來使用任何診斷程序，醫(yī)藥或設(shè)備。這份報告是由一個受esc 指派的實用指南委員會（ cpg）起草寫作組完成的。在這個工作隊伍，我們收集了esc 辦公室中不同的意見。草案送交cpg 和文件審評人。在審議他們的意見后，該文件被更新，審查，然后整個工作隊伍批準(zhǔn)后出版。一個循證的方法被用來產(chǎn)生任何建議的等級，另外評估

4、證據(jù)的質(zhì)量。關(guān)于 hf 的診斷，證據(jù)是不完整的。如果是這樣，建議和陳述是基于協(xié)商一致的專家意見。定義和診斷心臟衰竭的定義在過去的 50 年，已經(jīng)提出了許多hf 的定義。這些定義突出了這種復(fù)雜的綜合癥一個或幾個特點，如血流動力學(xué)，氧耗，或運動能力。近年來，大多數(shù)定義都有必要強調(diào) hf 出現(xiàn)的癥狀和液體潴留的體征。hf 是一種綜合征，病人應(yīng)具有以下特征：（1）hf 癥狀，出現(xiàn)典型的呼吸急促和 /或疲勞（無論在休息或在勞累時）；（2）液體潴留體征，如肺充血或踝關(guān)節(jié)水腫；（ 3）靜息狀態(tài)下心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)（見表3）。單純根據(jù)對 hf 治療出現(xiàn)的臨床反應(yīng)是不足以作出患有hf 診斷的，但是對于

5、采用適當(dāng)?shù)脑\斷檢查后仍不明確的，卻是有所幫助的。在對hf 患者使用相對快速的治療手段后，我們通常希望能如預(yù)期中那樣從他們身上看到癥狀和體征有所改善的情況（如使用利尿劑或血管擴張劑）。hf 主要和常見的臨床表現(xiàn)列于表4 。無癥狀的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常被視為hf 前兆并且和高死亡率有關(guān)。 當(dāng)確診后，這種情況下治療是可行的，這些情況包括在本指南。這里用在 hf 的定義有一個好處，就是它的實用性，并允許使用更精確的方法，無論是在臨床實踐還是進行觀測調(diào)查，流行病學(xué)研究，或臨床試驗。hf 絕不是只有唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其致病原因應(yīng)不斷的研究下去。表 3 心力衰竭的定義心力衰竭是一種臨床綜合征，患者具有以下特點：

6、1. 典型的心力衰竭癥狀：在休息或運動時出現(xiàn)氣短、呼吸困難、乏力、疲勞或踝關(guān)節(jié)腫脹。2. 典型的心力衰竭體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝腫大。3. 靜息狀態(tài)下有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀檢查證據(jù)：心臟擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖可見心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常、利鈉肽濃度升高。表 4 心衰常見的臨床表現(xiàn)主要臨床特點癥狀體征外周水腫 /充血呼吸困難外周水腫乏力，疲勞靜脈壓力增高厭食癥肺水腫肝腫大，腹水液體過剩（充血）惡病質(zhì)肺水腫靜息時嚴(yán)重的呼吸困難肺部啰音，胸腔積液心動過速，氣促心源性休克意識錯亂外周灌注不足（心低輸出量綜合征）虛弱收縮壓小于 90 毫米

7、汞柱體表冰涼無尿或少尿高血壓呼吸困難通常血壓升高，左室肥厚，（高血壓心力衰竭）ef 完好右心衰呼吸困難右室功能障礙疲勞頸靜脈壓力增高， 外周水腫，肝腫大，消化道充血描述心力衰竭的術(shù)語急性與慢性心衰許多其他的字詞或詞組用來描述hf 患者的特征。這些術(shù)語意思可以一樣，但醫(yī)生有時使用這些詞語略有不同的含義?！凹毙浴边@個詞在急性心衰的背景下已混淆，因為有些醫(yī)生使用這個詞表示嚴(yán)重性（如治療緊急威脅生命的肺水腫） ，而其他一些醫(yī)生使用這個詞表示失代償性，最近發(fā)生 hf，甚至是新發(fā) hf。這個詞就變成了一個指標(biāo)時間的詞， 而不是表示嚴(yán)重性的詞。 這些詞，急性的 （acute） ，晚期的（ advanced

8、），失代償性的（ decompensated ）在用于 hf 時，不應(yīng)該互換使用。一個基于hf 的臨床表現(xiàn)特點的實用分類法列于表5，區(qū)分了新發(fā)hf （new-onset hf ），短暫性 hf（transient hf）和 hf（chronic hf）。新發(fā) hf 不言自明指的第一次發(fā)作。短暫性hf 是指 hf 癥狀超過一段有限時間，但暗示可能需要長期的治療， 例如患者有輕度心肌炎并在近期可恢復(fù)，患者患有心肌梗死（mi）在冠心病監(jiān)護病房需要利尿劑治療，但長期治療是沒有必要，或者由于缺血和心肌血運重建術(shù)所造成短暫性hf。慢性 hf 背景下的 hf 惡化（失代償）是目前最常見導(dǎo)致住院的hf 形式，

9、其占 80的個案。治療應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定具體的治療手段（如肺水腫，高血壓緊急情況，急性心梗等）。表 5 心衰的分類新發(fā)第一次發(fā)作急性或慢性發(fā)作短暫性復(fù)發(fā)或偶發(fā)慢性持續(xù)性穩(wěn)定，惡化，或失代償收縮性與舒張性心力衰竭收縮性 hf 和舒張性 hf 之間通常有區(qū)別，但這種區(qū)別有點隨意?；加惺鎻坔f 的患者，有 hf 癥狀和 /或體征，同時左心室射血分?jǐn)?shù)完好 （lvef 40-50）。關(guān)于 ef 完好的界定目前還沒有達成共識。ef 是心搏量除以舒張期末容積， 和心臟相關(guān)的心室腔大小有關(guān)， 因此在很大程度上取決于舒張末期腔室的容積（即擴張的心臟）。 ef 低于或高于 40，在于左心室舒張末期容積大還是正常。

10、這一區(qū)別產(chǎn)生主要是因為在過去大多數(shù)病人入院接受治療調(diào)查或進入臨床試驗，其心臟已擴張，使得 ef 減小， 45-50）目前占 hf 患者的一半。最近更多的研究已證明其預(yù)后基本上和收縮性hf 相同。心力衰竭的病因?qū)W目前只有為數(shù)不多的途徑使得心臟功能受損。最常見的心臟功能惡化原因是心肌損壞或傷害， 急性或慢性缺血， 伴有高血壓的血管阻力升高，或快速性心律失常的進展，如心房顫動（af）。冠心病是迄今為止最常見的心肌疾病原因，70的 hf 患者最初患有冠心病， 10患瓣膜病， 10患心肌?。ū?7）。表 7 心肌病引起 hf 的原因冠心病許多表現(xiàn)高血壓通常左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)完好心肌病家族性 / 遺傳性或

11、非家族性 / 遺傳性（包括獲得性，如心肌炎） ，肥厚性（ hcm ） ，擴張性（ dcm ） ，限制（ rcm ） ，致心律失常的右心室（ arvc ） ，其他未分類藥物-阻滯劑，鈣拮抗劑，抗心率失常藥物，細(xì)胞毒性藥物毒素酒精，藥物，可卡因，微量元素（汞，鈷，砷）內(nèi)分泌糖尿病，甲狀腺功能亢進 / 低下癥，庫欣綜合征，腎上腺皮質(zhì)功能低下，過度的生長激素，嗜鉻細(xì)胞瘤營養(yǎng)缺乏維生素 b1，硒，肉堿。肥胖，惡病質(zhì)浸潤結(jié)節(jié)病，淀粉樣變性，血色病，結(jié)締組織病其他南美錐蟲病，艾滋病毒感染，圍產(chǎn)期心肌病，終末期腎功能衰竭心肌病是心肌功能紊亂，心臟肌肉的結(jié)構(gòu)和功能異常沒有冠心?。?cad），高血壓，心瓣膜病或先

12、天性心臟病足以造成明顯的心肌異常。最近，esc下屬的心肌和心包疾病工作組出版了心肌病分類法。美國心臟病協(xié)會（ aha ）發(fā)布了科學(xué)報告。兩者的文獻均考慮到最近心肌病在基因起源和生物學(xué)上所取得巨大的進步。 歐洲建議的新的分類是源于日常臨床實踐以及保持了先前定義的形態(tài)功能表型，并進一步細(xì)分為家族/遺傳和非家族 /非遺傳形式。歐洲分類放棄了以前“原發(fā)”及“繼發(fā)”的心肌病的區(qū)別，而且不包括離子通道引起的心肌病。心力衰竭的診斷1933年劉易斯托馬斯先生在心臟病教科書文中寫道：“心血管醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是對早期心力衰竭的識別”。心衰的癥狀和體征hf 的癥狀和體征是早期發(fā)現(xiàn)hf 關(guān)鍵，這是因為它們使患者尋求醫(yī)學(xué)治

13、療。對病人來說，良好的病史和認(rèn)真的身體檢查是至關(guān)重要的（表8）。呼吸困難，乏力，和疲勞是特征性癥狀， 但發(fā)現(xiàn)和評估這些癥狀特別是對老年人來說，需要經(jīng)驗和技巧。 hf 臨床體征（表 9）應(yīng)通過仔細(xì)的臨床檢查，包括觀察，觸診，以及聽診來評價。同癥狀一樣，早期hf 的體征，不僅在老年患者很難解釋，而且在肥胖患者也很難解釋。在臨床上被懷疑患有hf 之后，必須通過更加客觀的試驗來確診，特別是針對心臟功能的評估。心力衰竭癥狀的原因hf 癥狀的由來還沒被完全了解。在急性hf 伴有明顯液體潴留的前提下，肺毛細(xì)血管壓力的增加無疑是導(dǎo)致肺水腫及呼吸急促的原因。與此相反，慢性hf 患者進行運動的研究表明， 毛細(xì)管壓

14、力和運動能力相關(guān)性很弱。hf 是一種狀況， 其最終病理結(jié)果會導(dǎo)致幾乎所有的人體器官受損。乏力和疲勞是常見的癥狀，但在多種原因下卻是非特異性的。骨骼肌損失質(zhì)量和強度是后期的一種表現(xiàn)。骨骼肌發(fā)出的信號往往由大腦解釋為呼吸困難或疲勞。這也許能解釋為什么hf 患者對治療的反應(yīng)可能是緩慢的，因為骨骼肌質(zhì)量必須得到恢復(fù)。hf 中常見的二尖瓣返流或短暫節(jié)律紊亂，其惡化的程度也將加劇呼吸困難。表 8hf 病人臨床病史特點癥狀呼吸困難疲勞心絞痛，心悸，暈厥（端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難）（乏力，虛脫）心血管事件冠心病心肌梗死干預(yù)其他手術(shù)中風(fēng)或外周血管疾病心臟瓣膜疾病或功能障礙溶栓pci cabg 風(fēng)險預(yù)測家族史

15、，吸煙，高脂血癥，高血壓，糖尿病對目前和以前治療的反應(yīng)心力衰竭癥狀和嚴(yán)重程度hf 癥狀和心功能不全的嚴(yán)重程度并沒有太大的聯(lián)系。癥狀與預(yù)后更密切的相關(guān)，如果治療后癥狀持續(xù)，則癥狀可以被用來進行hf 嚴(yán)重性分類和監(jiān)測治療效果。然而，單靠癥狀不能指導(dǎo)神經(jīng)激素抑制劑使用的最佳劑量，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ aceis），血管緊張素受體拮抗劑（ arbs）， -阻斷劑，或醛固酮拮抗劑，因為這些藥物對死亡率的影響的方式不是和癥狀密切相關(guān)的?；颊邞?yīng)通過滴定劑量來優(yōu)化最佳劑量，耐受劑量。hf 的嚴(yán)重程度最經(jīng)常利用nyha 心功能分類法來分類。 最近的分類法是基于心臟的結(jié)構(gòu)以及癥狀兩者。在心肌梗死的情況下，使

16、用其他兩種hf 嚴(yán)重性分類的方法： killip 分類和 forrester分類（表 10）。表 9 hf 病人臨床檢查的主要項目表觀警覺，營養(yǎng)狀況，體重脈搏心率，心奏和特征血壓收縮壓，舒張壓，脈壓液體超負(fù)荷頸靜脈壓力外周水腫（腳踝和骶骨）肝腫大，腹水肺部呼吸速率啰音胸腔積液心臟尖位移奔馬奏，第三心音雜音暗示瓣膜功能不全心臟衰竭的診斷步驟一種用于 hf 或 lv 功能障礙診斷的方法步驟如圖1 所示。單獨的 hf 診斷是不夠的。需要適當(dāng)?shù)难芯縼泶_定hf 的病因，因為雖然一般的hf 治療對大部分患者是相同的，但是一些病因引起的需要特殊的治療以及去除病因。圖 1 利用利鈉肽診斷心衰病人流程圖診斷技術(shù)

17、心力衰竭的診斷檢查確認(rèn)或排除診斷 hf 常采用一些診斷檢查（表11）。診斷檢查通常對 hf 和ef 減小的患者最敏感。 診斷結(jié)果常常對 hfpef患者是不太明顯的。 超聲心動圖是最有用的方法來評價收縮和舒張功能障礙。以下的檢查對于 hf 患者來說是適當(dāng)?shù)摹?這些推薦很大程度上受到代表專家的一致認(rèn)可，然而，并沒有足夠的文獻證據(jù)支持。證據(jù)強度c，除非另有說明。心電圖心電圖（ ecg）應(yīng)當(dāng)在每一個被懷疑患有hf 的病人身上使用。涉嫌患有 hf 的病人常見心電圖變化（表12）。心電圖異常對預(yù)測患有hf幾乎沒有價值。如果心電圖完全正常，hf，特別是伴有收縮功能障礙，是不可能（45-50）。這個臨界區(qū)分有

18、些隨意。lvef不等同于收縮的指標(biāo)，因為它強烈依賴于容積，前負(fù)荷，后負(fù)荷，心率，和心臟瓣膜的功能。 每搏輸出量可能通過心臟擴張和增加容積來維持。表 15 和 16 列出了 hf 最常見的超聲心動圖和多普勒異常情況。左心室舒張功能的評價使用心室充盈圖像來評估舒張功能， 這對于檢測舒張功能的異常或檢測患者是否患 hf 來說是非常重要的。 左心室舒張功能異常是主要的心功能異常，因此，檢測第三要素對 hf 的診斷是必要，尤其對于有癥狀的lvef 完好患者更是如此。最近心力衰竭協(xié)會的一份論文的重點就是評估hfpef的舒張功能不全。竇性心律患者的圖像通常有三種類型的異常被檢測出來。1心肌松弛“受損”的一種

19、圖像是，e 速度傳遞峰值下降，補償性增加心房誘導(dǎo)（ a）的速度，因此e / a 比值減小可以看作處于舒張功能障礙的早期階段，這在高血壓患者和正常老年人的個案中經(jīng)常出現(xiàn)，而且這一般與正常的或低的 lv 充盈壓有關(guān)。2左心房壓力升高的患者， （lv 順應(yīng)性下降，容量負(fù)荷過重，二尖瓣關(guān)閉不全），有可能出現(xiàn)一個“限制性充盈”的圖像，e 速度峰上升， e 下降時間縮短，并且 e / a 比值顯著增加。3介于舒張障礙和限制性充盈的患者，有這樣一種圖像，e / a 比值和減速時間可能是正常的，以及能看到所謂的“偽正?；某溆瘓D像”。這種圖像可能和通過分析其他多普勒變量 （如肺靜脈血流或二尖瓣平面運動的tdi

20、 ）所得的正常充盈有區(qū)別。多普勒超聲心動圖可估計肺動脈收縮壓。后者可通過計算右心室收縮壓可得出肺動脈收縮壓， 在大多數(shù)受試者中， 估計三尖瓣返流射流速度的峰值速度就可知右心室收縮壓。同時，它也能通過測定主動脈血流的速度時間積分（vti ）來評估每搏輸出量和心輸出量。射血分?jǐn)?shù)完好心力衰竭（hfpef ）的評估超聲心動圖在確診hfpef 的過程中起著重要作用。 診斷 hfpef 需要以下三個條件得到滿足：1 . 存在的慢性 hf 體征和 /或癥狀。2 . 存在正常或僅是輕度左室收縮功能異常（lvef45 - 50）。3. 有證據(jù)表明舒張功能障礙（lv 舒張異常或舒張僵硬）。經(jīng)食管超聲心動圖檢查術(shù)經(jīng)

21、食管超聲心動圖檢查術(shù)（ toe）被建議用在以下的患者：沒有足夠大的經(jīng)胸腔的超聲窗口（肥胖癥，通氣病人）的患者，復(fù)雜的心臟瓣膜病人（尤其是主動脈瓣，二尖瓣，機械瓣），懷疑患心內(nèi)膜炎病人，先天性心臟病病人，或用在左心房支架的房顫 (af)患者排除血栓。負(fù)荷超聲心動圖負(fù)荷超聲心動圖 （多巴酚丁胺或運用超聲） 是用于檢測由缺血引起的心室功能不全和評估在存在明顯的運動能力低下或無運動能力的情況下心肌的活力。它也可能有助于辨別心肌頓抑，休眠狀態(tài)，以及提示hf 癥狀和瓣膜異常有關(guān)。對于 hf 患者，由于 lv 擴張或束支傳導(dǎo)阻滯的存在，負(fù)荷超聲的敏感性和特異性可能較低。其他的無創(chuàng)性成像檢測對靜息時的患者使用

22、超聲心動圖不能提供足夠的信息，懷疑其患有冠心?。╟ad），需要進一步使用其他的無創(chuàng)性成像技術(shù)檢測，這可能包括心臟核磁共振成像（ cmr），心臟 ct 或放射性核素顯像。心臟核磁共振成像（ cmr ）cmr 是一種多功能，高精度，高重現(xiàn)性，無創(chuàng)性的成像技術(shù)，它能用于評估左，右心室容積，心臟整體功能，局部室壁運動，心肌厚度，心肌增厚，心肌質(zhì)量和腫瘤，心臟瓣膜，先天性缺陷和心包疾病。它已成為評估容積，質(zhì)量，和室壁運動的準(zhǔn)確性和重現(xiàn)性的黃金標(biāo)準(zhǔn)。使用順造影劑如釓， 能給患有心梗， 心肌炎，心包炎，心肌病，浸潤和貯疾病的病人提供炎癥，浸潤和瘢痕化的依據(jù)。它的局限性包括成本高， 可用性低，節(jié)律紊亂患者或植

23、入醫(yī)療器件患者以及病人的不能耐受。ct 掃描對于 hf 患者，對冠脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)運用無創(chuàng)性診斷技術(shù)有助于決定是否采用冠狀動脈造影。 cad 預(yù)測概率低或中等的患者和運動試驗或成像負(fù)荷試驗結(jié)果模棱兩可的患者，可以考慮采用ct 血管造影術(shù)。 ct 掃描結(jié)果顯示動脈粥樣硬化的可以證實患有cad，但并不一定意味著缺血。放射性核素心室造影術(shù)放射性核素心室造影術(shù)是公認(rèn)的一個比較準(zhǔn)確的方法測定lvef，并且在心肌灌注掃描的背景下， 最經(jīng)常使用來提供心肌活力和缺血的信息。它的局限性在于，它不能評估容積或收縮或舒張功能更細(xì)致的指標(biāo)。肺功能檢查測量肺功能對于 hf 診斷價值有限。然而，這些試驗是有助于證明或排除呼吸

24、器官的原因?qū)е潞粑贝俸驮u估肺部疾病對患者的呼吸困難的潛在影響。常規(guī)肺量測定法用來評估呼吸道阻塞疾病的程度。肺充血可能影響測試結(jié)果。 代償性良好的慢性 hf 中血氣是正常。 動脈血氧飽和度的減少意味著需要另尋其他診斷方法。運動試驗運動試驗是有助于客觀評價運動能力和勞累性的癥狀，如呼吸困難和疲勞。6 分鐘步行試驗是一種簡單，重現(xiàn)性好，現(xiàn)成的方法，經(jīng)常用來評估亞機能能力和治療的反應(yīng)。 沒有接受治療的病人如果能進行正常的最大運動量試驗，他將排除 hf 癥狀的可能。測力計或跑步機可用于改良hf 實驗設(shè)計，其工作負(fù)荷緩慢增加。運動時采用氣體交換分析較可取，因為它提供了一個高重現(xiàn)性方法來測定運動極限， 并

25、且它能區(qū)分心臟或呼吸系統(tǒng)造成呼吸困難，評估呼吸效率， 并提供預(yù)后信息。攝氧量峰值 (peak vo2)和無氧代謝閾是患者機能能力的有用指標(biāo)，peak vo2和 ve/vco2斜率（運動時通氣反應(yīng)值）是一個重要的預(yù)后變量。呼吸交換率峰值是表示厭氧能力程度的一個有用的指數(shù)。在靜息時，運動能力，ef 和大多數(shù)血流動力學(xué)測定方法三者的相關(guān)性較差。佩帶式心電監(jiān)護（ holter）癥狀顯示為可能患有心律失常 （如心悸或暈厥） 的患者可使用佩帶式心電監(jiān)護來進行評估，同時有助于af（房顫）患者監(jiān)測心室率。它可以檢測和量化房性和室性心律失常的的性質(zhì)， 頻率和持續(xù)時間以及缺血靜息期，后者可導(dǎo)致或加重 hf 癥狀。

26、 hf 患者常見有癥狀的非持續(xù)性室性心動過速（vt），而且其和預(yù)后較差相關(guān)。心臟導(dǎo)管插入術(shù)hf 患者的日常診斷和監(jiān)護并不必需要心臟導(dǎo)管手術(shù)。創(chuàng)性的手術(shù)通常用于闡明病因，獲取重要的預(yù)后信息，同時，考慮采用血運重建術(shù)。冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)中應(yīng)考慮在以下的患者中使用：有勞力型心絞痛病史或懷疑缺血性 lv 功能障礙的 hf 患者，心臟驟停后的病人，高危的冠心病患者，迫切需要用來甄別重癥hf（休克或急性肺水腫）的病人，以及對治療沒有足夠反應(yīng)的患者。冠狀動脈造影和lv 心室造影術(shù)還用來指征病因不明的難以治療的hf患者和明確患有嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣病變的病人，后者可能需要進行手術(shù)修正。右心導(dǎo)

27、管插入術(shù)右心導(dǎo)管插入術(shù)為充盈壓， 血管阻力和心輸出量提供了寶貴的血流動力學(xué)信息。在臨床實踐中，它在診斷hf 的作用是有限的。它奠定了forrester分類法的基礎(chǔ)，同時它是評估難治患者血流動力學(xué)最準(zhǔn)確的方法，優(yōu)于心臟移植， 也是評估臨床介入手術(shù)研究的最準(zhǔn)確的方法。通過肺動脈導(dǎo)管法 （pac）監(jiān)測血流動力學(xué)變量可考慮用在如下住院病人身上，這些病人有心源性或非心源性休克，或者患有嚴(yán)重的hf 對適當(dāng)?shù)闹委煕]有反應(yīng)。然而，使用pac 結(jié)果并沒有提高。心內(nèi)膜心肌活檢利用心內(nèi)膜心肌活檢（ emb）可以診斷特異性的心肌功能紊亂。必須有病例對照研究和專家的意見，其才能在臨床使用。最近aha/acc/esc 聯(lián)

28、合發(fā)表的一份關(guān)于 emb 指引中，建議 emb 用在以下的情況，病人患有急性hf 或不明病因的突發(fā)性 hf，這些病人病情快速惡化伴有室性心律失常和/或房室心臟傳導(dǎo)阻滯；患者對常規(guī) hf 療法不應(yīng)答。 emb 也有可能用在慢性hf 病人，這些病人伴有懷疑性浸潤進程， 如淀粉狀蛋白， 類肉瘤和血色病， 此外還有原因不明的嗜酸性心肌炎和限制型心肌病。預(yù)后確定 hf 的預(yù)后是復(fù)雜的。不同的病因，年齡，頻繁的并發(fā)癥，個體在病情進程和治療結(jié)果的差異（突然與漸近的hf 死亡）這些因素都必須加以考慮。個體 hf 患者的特異治療對預(yù)后的影響往往是難以預(yù)料的。大多數(shù)能始終作為獨立預(yù)測結(jié)果的變量被列在表17 。非藥

29、物治療自我護理? 自我保健護理是 hf 成功治療的一部分，它可顯著影響的癥狀，功能性的能力，健康，發(fā)病率和預(yù)后。 自我保健可以被界定為旨在保持身體狀態(tài)穩(wěn)定的行為，避免病情惡化的行為，以及對早期癥狀惡化的檢測。? 重要的心力衰竭自我保健行為列于表18。? 建議衛(wèi)生保健專業(yè)人士提供全面的hf 教育和咨詢。下面的護理方法對于有癥狀hf 患者是可行的。 這些建議大部分都代表了專家一致意見，但其沒有足夠的證據(jù)支持。治療的依從性關(guān)鍵證據(jù)患者良好的依從性被證明可以減少發(fā)病率和死亡率，改善健康狀況。文獻表明，只有 20-60的 hf 患者依從藥物處方和非藥物治療。來自歐洲心衰調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，很大比例的患者不是

30、誤解就是忘記了醫(yī)生給予他們有關(guān)自我保健護理（如指導(dǎo)用藥或飲食）的建議。? 醫(yī)護人員和病人良好的關(guān)系，以及活躍的社交網(wǎng)絡(luò)給予的足夠社會支持，都已經(jīng)表明可以提高治療依從性。 專家建議，家庭成員也應(yīng)被邀請參加教育方案，并決定治療和護理方案。? 患者應(yīng)該對他們的藥物治療有足夠的認(rèn)識，尤其是關(guān)于療效， 副作用，以及如何用藥及逐步增高劑量方面。這對認(rèn)知功能障礙患者可能比較困難。? 患者應(yīng)該認(rèn)識到治療可能不是馬上見效的，而且不能不切實際的期望在初步治療后取得良好反應(yīng)。 必須向患者解釋， 副作用往往是短暫的， 并可能需要幾個月時間才能提高藥物的劑量和評估一個藥物的全部效應(yīng)。? 我們建議通過介入治療手段來提高患

31、者依從性，醫(yī)療保健服務(wù)人員也應(yīng)有針對性的提高患者依從性。推薦力度i，證據(jù)強度 c 癥狀的識別hf 癥狀的惡化可能會有非常大的不同?；颊吆?/或照顧者應(yīng)該學(xué)會識別癥狀的惡化，并采取適當(dāng)行動，如增加利尿劑劑量和 /或聯(lián)絡(luò)醫(yī)療小組。? 建議在給予患者詳細(xì)的指導(dǎo)和教育并知道預(yù)先的限制后，可以基于癥狀的變化和體液平衡情況彈性改變利尿劑劑量。推薦力度i，證據(jù)強度 c 體重的監(jiān)測體重增加往往與 hf 惡化和液體潴留有關(guān)。 患者應(yīng)該認(rèn)識到體重沒有增加的情況下，病情也有惡化的可能。? 在基于自己的日常體重的基礎(chǔ)上，患者應(yīng)該通過稱重來監(jiān)測體重的變化，最好作為日常習(xí)慣的一部分。如果在3 天內(nèi)體重突然意外增加 2公斤

32、，病人可增加利尿劑劑量， 并應(yīng)提醒醫(yī)療小組。 過多使用利尿劑帶來的血容不足的風(fēng)險必須向患者加以解釋。推薦力度i，證據(jù)強度 c飲食和營養(yǎng)鈉攝入量建議有癥狀 hf 的患者限制鈉的攝入，以防止液體潴留。雖然沒有具體的指南指出，但是也應(yīng)該避免攝入過多的鹽。應(yīng)該教育患者日常的食物的鹽含量。推薦力度iia ，證據(jù)強度 c 液體攝入量hf 重度癥狀病人，尤其伴有低鉀血癥的，液體攝入量限制在1.5-2 升/天。輕，中度癥狀病人就算常規(guī)限制液體攝入在臨床效果上也沒有多大改善推薦力度 iib ，證據(jù)強度 c 酒精酒精可能會產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，并可能會升高血壓（bp）以及增加心律失常的風(fēng)險。過度飲酒可能導(dǎo)致中毒。?

33、酒精攝入量應(yīng)限制在10-20 克/天（1-2 杯酒/天）。推薦力度 iia ，證據(jù)強度 c? 懷疑有酒精性心肌病的病人應(yīng)徹底戒酒。推薦力度i，證據(jù)強度 c 體重減輕肥胖的 hf 病人體重指數(shù)（ bmi）30 kg/m2 應(yīng)該考慮減輕體重，以防止hf 加重，減輕癥狀，并改善健康狀況。推薦力度 iia ，證據(jù)強度 c不建議中度至重度hf 患者日常減輕體重， 因為會出現(xiàn)無意識的體重減輕和食欲不振等常見的問題。無意識的體重減輕臨床或亞臨床的營養(yǎng)不良是重癥hf 病人常見的現(xiàn)象。 心力衰竭的心源性惡液質(zhì)的病理生理學(xué)是復(fù)雜的，難以完全理解，但代謝的改變，食物攝入量不足，營養(yǎng)吸收的降低， 消化道堵塞和炎癥的機

34、制可能是其重要的因素。心源性惡液質(zhì)是生存率減小的一個重要的預(yù)測因子。? 在沒有證據(jù)表明液體潴留的情況下，如果對比先前穩(wěn)定的體重， 體重在過去 6 個月減輕 6，病人被定義為惡病質(zhì)。病人的營養(yǎng)狀況應(yīng)當(dāng)認(rèn)真評估。推薦力度i，證據(jù)強度 c 吸煙吸煙是心血管疾病已知的危險因素。沒有前瞻性研究已經(jīng)評估戒煙對hf 患者的影響。觀察性研究的結(jié)果表明戒煙有助于降低發(fā)病率和死亡率。? 建議患者接受戒煙的援助和勸告，并自覺戒煙。推薦力度i，證據(jù)強度 c 免疫? 無已知禁忌癥的話， 建議有癥狀 hf 患者接種肺炎球菌疫苗以及每年接種流感疫苗。推薦力度 iia，證據(jù)強度 c 活動和運動訓(xùn)練身體不活動是有癥狀hf 患者

35、常見現(xiàn)象，并影響著心衰的進展。有規(guī)律的進行持續(xù)性的或耐力的身體鍛煉 （在最初的階段需要有人監(jiān)管），能通過提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)活化的方式來提高自主控制能力，并且能夠增強肌肉力量，血管擴張能力，以及改善血管內(nèi)皮功能不全，并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。幾篇系統(tǒng)的綜述和小型研究的薈萃分析表明，與僅接受普通治療相比， 經(jīng)運動訓(xùn)練之后的身體狀況能降低死亡率和住院率，提高運動耐力以及與健康有關(guān)的生活質(zhì)量。對于 hf 患者，患有心血管病或處于失代償階段后進行心臟康復(fù)計劃是一個有效的治療選擇。? 建議所有心力衰竭患者進行有規(guī)律的適度的日常運動。推薦力度i，證據(jù)強度b ? 如果可能的話，建議所有病情穩(wěn)定的慢性hf

36、 患者進行運動訓(xùn)練。沒有任何證據(jù)表明， 運動訓(xùn)練應(yīng)限于任何特定的hf 病人亞類（無論是病因?qū)W， nyha ，lvef，或藥物治療分類）。無論病人是住院還是在家進行運動訓(xùn)練計劃，其效果是相似的。推薦力度i，證據(jù)強度a 性活動對于 hf 患者，性問題通常和心血管疾病，藥物治療（ -阻斷劑），或心理因素（如疲勞癥和抑郁癥） 是相關(guān)的。 很少有證據(jù)表明性活動會影響輕度或中度癥狀病人的臨床治療狀態(tài)。有報告說，nyha iii-iv級的病人由于性活動引發(fā)失代償?shù)娘L(fēng)險會有輕微的上升。 患者進行中等體力強度的活動時，心血管疾病的癥狀，如呼吸困難，心悸，或心絞痛很少發(fā)生，同樣他們在性交中相似的癥狀也不會發(fā)生。建

37、議患者在性活動中舌下含服硝酸甘油預(yù)防呼吸困難和胸痛發(fā)作。? 磷酸二酯酶 5（pde5）抑制劑（如西地那非）能降低肺動脈壓力，但目前還不建議晚期 hf 病人使用。他們絕不能和硝酸酯制劑合用。推薦力度iii ，證據(jù)強度b ? 建議男性和女性患者以及他們的性伴侶采納個性化易接受的咨詢。推薦力度i，證據(jù)強度 c 懷孕和避孕? 懷孕可能導(dǎo)致 hf 的惡化，這是由于懷孕會增加血容量和增加心輸出量，以及大量增加血管外液。更重要的是，許多用于hf 治療的藥物禁忌孕婦服用。? 懷孕的危險被認(rèn)為比使用避孕藥的風(fēng)險更大。建議患有 hf 的婦女應(yīng)該和醫(yī)生討論后使用避孕藥具和懷孕計劃，以便評估潛在的風(fēng)險后采取明智的決定

38、。旅行不鼓勵有癥狀的病人去高海拔 （1500米）和非常炎熱和潮濕的目的地旅行。旅行計劃應(yīng)該和 hf 治療小組討論。通常，對于長途旅行，乘飛機好于其他運輸工具。睡眠障礙hf 癥狀的病人經(jīng)常有與睡眠有關(guān)的呼吸障礙（中樞或阻塞性睡眠呼吸暫停）。這些情況可能會增加發(fā)病率和死亡率。? 嚴(yán)重超重的人減肥， 戒煙，戒酒可以降低患病風(fēng)險， 同時我們也建議這樣做。推薦力度i，證據(jù)強度 c ? 可以考慮利用持續(xù)氣道正壓通氣（cpap）法來治療由多功能睡眠記錄儀檢測出來的阻塞性睡眠呼吸暫停。推薦力度 iia ，證據(jù)強度 c 抑郁和心境障礙臨床上發(fā)現(xiàn)有高達20的 hf 病人患有重度抑郁癥， 如果采用更靈敏的儀器或者包

39、括更多嚴(yán)重的hf 病人，這個比例可能將高得多。抑郁癥會增加hf 發(fā)病率和死亡率。? 對于 hf 患者，除了能通過心理和藥物介入的方法，其他甄別和評估的方法很有限。 然而，可以考慮對有疑似癥狀的患者進行抑郁癥篩查，并開始適當(dāng)?shù)闹委?。推薦力度 iia ，證據(jù)強度 c 預(yù)后雖然討論預(yù)后是很有挑戰(zhàn)性的事情，但重要的是，患者需要了解重要的預(yù)后因子。認(rèn)識到治療對預(yù)后的影響可激勵患者堅持治療建議。公開與家人討論治療方案和今后的計劃有助于作出切合實際的和明智的決定。藥理治療心衰治療的目標(biāo)診斷和治療 hf 目的和其他其他任何醫(yī)療情況無異，即減少死亡率和發(fā)病率（表 19）。由于每年 hf 的死亡率均很高，所以特別

40、強調(diào)臨床試驗的治療終點。然而，對于許多病人，尤其是老年人，治療的目標(biāo)就是獲得自理能力，在眾多令人不快的癥狀中能夠活動自如， 以及避免入院， 有時這和最大限度延長壽命具有同樣的意義。預(yù)防心臟病或其進展是治療的兩個主要目標(biāo)。許多hf 隨機臨床試驗評估患者收縮功能障礙是基于ef35 - 40。這是一個比較隨意的劃分值，而且很少證據(jù)表明眾多有癥狀的hf 病人其 ef 介于 40 和 50之間。圖 2 為有 hf 癥狀和收縮功能障礙的病人提供了一個如何使用藥物和器械設(shè)備的治療策略。對常見的心血管疾病和非心血管疾病并發(fā)癥進行檢測和考慮治療是非常必要的。表 19 慢性心衰的治療目標(biāo)1.預(yù)后降低死亡率2.發(fā)病

41、率緩解癥狀和體征提高生活質(zhì)量消除水腫和液體潴留提高活動能力舒緩疲勞和呼吸困難減少住院治療提供生命末期護理3.預(yù)防心肌損傷發(fā)生心肌損傷進展心肌重塑癥狀復(fù)發(fā)和水積住院圖 2 hf 癥狀和收縮功能障礙病人的治療策略血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceis）除非有禁忌癥或不能耐受， 所有有 hf 癥狀和 lvef 40的病人應(yīng)該使用acei。使用 acei 進行治療可改善心室功能及病人的健康狀況，降低 hf 惡化的入院率，并提高存活率。住院病人在出院前應(yīng)使用acei 進行治療。推薦力度i，證據(jù)強度a關(guān)鍵證據(jù)? 兩個主要的隨機對照試驗 （rcts） （consensus 和 solvd-treatment）涉

42、及約 2800 名輕度至重度 hf 癥狀患者，以安慰劑或依那普利（enalapril）作為對照。大多數(shù)人同時使用利尿劑和地高辛，但每個試驗5.0 mmol / l ? 血肌酐 220 umol / l（2.5mg/dl）? 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄心力衰竭病人如何使用acei （表 20）acei 的起始治療? 檢查腎功能和血清電解質(zhì)? 開始治療后的 1-2 周內(nèi)再檢查腎功能和血清電解質(zhì)。增加劑量? 用藥 2-4 周后可考慮增加劑量。 如果腎功能顯著惡化或高鉀血癥就不能增加劑量。增加劑量后 1 和 4 周復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)。如果病人能夠耐受， 可在醫(yī)院或其他密切監(jiān)督的條件下更迅速的增加劑量。? 如

43、果沒有上述的問題，增加至有證據(jù)支持的靶劑量或最大耐受劑量（表20）。? 使用維持劑量 1 ，3 ，和 6 個月后復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)，6 個月以后也要復(fù)查。潛在的副作用? 腎功能惡化 尿素（尿素氮）和肌酐如所料一樣，在使用acei 后不久會有所上升， 如果不是迅速和本質(zhì)上的升高，在臨床上并不嚴(yán)重。 不能和腎毒性藥物合用，如非甾體抗炎藥（nsaids）。如果有必要，減少acei 劑量或停用。如果肌酐升高值低于基線的50 或絕對濃度小于265 umol / l（3 mg/dl），這種情況是可以接受的。如果肌酐高于265 umol / l（3.0 mg/dl），但低于 310 umol / l（3

44、.5 mg/dl），acei 劑量減半同時密切監(jiān)測血生化指標(biāo)。如果肌酐上升至 310 umol / l （3.5 mg/dl） 或以上，立即停用 acei 并密切監(jiān)測血生化指標(biāo)。? 高鉀血癥 檢查是否使用其他可造成高鉀血癥的藥物，例如鉀補充劑和保鉀利尿劑，例如阿米洛利，并停止使用這些藥物。如果血鉀上升高于5.5 mmol / l，acei 劑量減半同時密切監(jiān)測血生化指標(biāo)。如果血鉀上升高于6.0mmol / l，立即停用 acei 并密切監(jiān)測血生化指標(biāo)。? 癥狀性低血壓 （如頭暈）是常見的隨著時間的推移往往會有改進，患者需重新考慮使用 acei。考慮減少利尿劑和其他降壓劑的劑量（除arb/ -阻

45、斷劑/醛固酮拮抗劑）。無癥狀性低血壓并不需要干預(yù)。? 咳嗽如果 acei 引起令人討厭的咳嗽，改用arb。 -阻斷劑除非有禁忌癥或不能耐受， 所有有 hf 癥狀和 lvef 40的病人應(yīng)該使用 -阻斷劑。使用 -阻斷劑進行治療可改善心室功能及病人的健康狀況，降低hf惡化的住院率， 并提高存活率。 在可能的情況下， 住院病人在出院前應(yīng)謹(jǐn)慎使用 -阻斷劑進行治療。推薦力度i，證據(jù)強度a關(guān)鍵證據(jù)? 更多的隨機對照試驗已采用 -阻斷劑，而不是 aceis 對 hf患者進行治療。? 在三個關(guān)鍵的試驗 （cibis ii ，copernicus 和 merit-hf ）中，近 9000例有輕度到重度癥狀h

46、f 患者被隨機分到安慰劑組或 -阻斷劑組（比索洛爾， 卡維地洛，或琥珀酸美托洛爾cr）。90以上的患者使用acei 或 arb。大多數(shù)病人服用利尿劑以及一半以上的病人服用地高辛。? 每個試驗結(jié)果均顯示采用 -阻斷劑治療可降低死亡率（每個試驗rrr 約34），同時開始治療后的1 年內(nèi)，因 hf 惡化病人住院率也降低了（rrr 為2836）。 copernicus 和 merit-hf 試驗中，自我報告健康狀況得以改善的人數(shù)增加。這些額外的療效是常規(guī)治療,包括 acei 治療所不具備的。? 輕度或中度 hf 患者死亡率（治療1 年后）的 arr 為 4.3（綜合 cibis ii 和 merit-

47、hf ），相當(dāng)于 nnt 為 23（1 個病人推遲 1 年死亡）。與之相對應(yīng)的數(shù)字分別為嚴(yán)重hf（copernicus）的 arr =7.1和 nnt =14。? 另一個以安慰劑為對照的隨機對照試驗（seniors）也支持相關(guān)試驗結(jié)果，這個試驗有 2128 例老年病人（ 70 歲），36的病人 lvef35。使用奈必洛爾治療，因心血管原因死亡或住院的復(fù)合結(jié)果顯示rrr 為 14。? 以下的試驗也證實了 -阻斷劑的相關(guān)結(jié)果： 早期的卡維地洛研究方案 （美國卡維地洛研究） ；一項樣本數(shù)較小的 -阻斷劑試驗的薈萃分析； 一個病例數(shù)為1959，急性 mi 后 lvef0.40，以安慰劑為對照的rct，

48、在這個試驗中使用卡維地洛治療后，死亡率rrr 為 23%，其平均隨訪時間為1.3 年。? 一個使用布新洛爾 （一種 -阻斷劑具有部分激動作用） 治療的大型隨機對照試驗（ best）的結(jié)果顯示，死亡率并沒有顯著降低，盡管通常認(rèn)為其結(jié)果基本上和上述研究相符。? 另一個隨機臨床試驗， comet，其結(jié)果表明，與短效酒石酸美托洛爾 （不同于 merit-hf 使用的長效琥珀酸鹽配方）相比，卡維地洛能夠提高生存率。? -阻斷劑通常用在病情穩(wěn)定的患者，以及謹(jǐn)慎地只用在新近失代償?shù)幕颊撸ㄔ卺t(yī)院只用在這些患者）。但是，copernicus 的結(jié)果表明新近失代償患者使用 -阻斷劑治療是安全的。? 由于 hf 惡

49、化入院的患者， 可能有必要減小 -阻斷劑劑量。 病情嚴(yán)重的情況下，可以考慮暫時停用。最好在出院前，病人的臨床狀況一有改善，低劑量治療方案應(yīng)盡快重新制定并增加劑量。哪些病人應(yīng)該使用 -阻斷劑？適應(yīng)癥，根據(jù)參加了隨機對照試驗患者的情況：? lvef40? 輕度到重度癥狀（ nyha 功能性分級 ii-iv 級）; mi 發(fā)作后無癥狀的左室收縮功能不全患者也適用 -阻斷劑。? 使用最佳劑量的 acei 和/或 arb（以及醛固酮拮抗劑，如果有指征）患者。? 患者應(yīng)臨床病情穩(wěn)定 （如近期沒有改變利尿劑劑量）。對于新近失代償?shù)牟∪?，假如使用其他治療方法?病人病情得以改善， 那就需要謹(jǐn)慎的在出院前使用

50、-阻斷劑，同時不依賴于靜注正性肌力藥，開始使用 -阻斷劑治療后至少需留院觀察 24 小時。禁忌癥? 哮喘慢性阻塞性肺疾?。?copd）不是禁忌癥 。? ii 或 iii 級心臟傳導(dǎo)阻滯， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （沒有永久性起搏的情況下） ，竇性心動過緩 (50 b.p.m.)。心力衰竭病人如何使用 -阻斷劑（表 20） -阻斷劑的起始治療? 起始劑量：比索洛爾1.25mg/天，卡維地洛 3.125-6.25mg，一天兩次，美托洛爾 cr/xl 12.5-25 mg/天，或奈必洛爾 1.25 mg/天，需要在門診的監(jiān)督下。? 對于新近失代償?shù)牟∪?，在出院前可?jǐn)慎使用 -阻斷劑。用藥劑量的增加? 每

51、2-4 周就診，增加 -阻斷劑的劑量（某些患者可能需要緩慢增加劑量）。如果在每次就診時出現(xiàn)hf 惡化，低血壓癥狀（如頭暈）或過度的心動過緩（脈沖率5.0 mmol / l ? 血肌酐 220 umol / l（2.5 mg/dl）? 與保鉀利尿劑或鉀補充劑合用? 與 acei 及 arb 合用心力衰竭病人如何使用螺內(nèi)酯（或依普利酮）（表20）螺內(nèi)酯（或依普利酮）的起始治療? 檢查腎功能和血清電解質(zhì)。? 起始劑量：螺內(nèi)酯25 mg/天 （或依普利酮 25 mg/天）。? 開始用藥后 1 和 4 周復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)。用藥劑量的增加? 用藥 4-8 周后考慮增加劑量。 如果腎功能惡化或高鉀血癥

52、， 則不增加劑量。增加劑量后 1 和 4 周復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)。? 如果沒有上述的問題，劑量增加至有證據(jù)支持的靶劑量螺內(nèi)酯50 mg/天或依普利酮 50 mg/天，或最大耐受劑量。? 使用維持劑量 1，2，3 和 6 個月后復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)，6 個月以后也要復(fù)查。潛在的副作用? 高鉀血癥 如果血鉀上升高于5.5 mmol/l，螺內(nèi)酯（或依普利酮） 劑量減半，如隔日 25 mg，同時密切監(jiān)測血生化。如果血鉀上升高于6.0mmol/l，立即停用螺內(nèi)酯（或依普利酮） 并密切監(jiān)測血生化； 也許需要特殊療法治療高鉀血癥。? 腎功能惡化 如果肌酐升高至220 umol / l（2.5 mg/dl

53、），螺內(nèi)酯（或依普利酮）劑量減半，如隔日 25 mg， 同時密切監(jiān)測血生化。 如果肌酐高于 310 umol / l（3.5 mg/dl），立即停用螺內(nèi)酯（或依普利酮）并密切監(jiān)測血生化；也許需要特殊療法治療腎功能惡化。? 乳房觸痛和 /或增大 停用螺內(nèi)酯改用依普利酮。血管緊張素受體阻滯劑（arbs）除非有禁忌癥或不能耐受， 建議有 hf 癥狀和 lvef 40的病人使用 arb，就算這些患者已使用最佳劑量的acei 和 -阻斷劑進行治療， 但是同時使用醛固酮拮抗劑的病人除外。使用arb 治療，可改善病人的心室功能及健康狀況，降低因 hf 惡化的入院率。推薦力度i，證據(jù)強度a用藥可以降低心血管疾

54、病引起的死亡風(fēng)險。推薦力度 iia ，證據(jù)強度b ? 對于不能耐受 acei 的病人，建議他們使用arb 作為替代， arb 可以降低這些患者因心血管疾病死亡的風(fēng)險，也能降低因hf 惡化的入院率。住院患者在出院前應(yīng)使用 arb 進行治療。推薦力度i，證據(jù)強度b 關(guān)鍵證據(jù)? 有兩個主要的以安慰劑為對照的隨機臨床試驗（val-heft 試驗和charm-added ），試驗中約 7600 例輕度至重度 hf 癥狀患者隨機分到安慰劑組或 arb 組（纈沙坦和坎地沙坦），同時這些病人一直使用acei（val - heft 試驗 93的病例和 charm-added 所有的病例）。此外， val - h

55、eft 試驗 35的患者和 charm-added 55 的患者使用 -阻斷劑。val - heft 試驗 5的患者和charm-added 17 的患者使用螺內(nèi)酯。? 這兩個試驗均表明， arb 治療降低了因 hf 惡化入院的風(fēng)險， （val - heft試驗和的 charm-added 的 rrr 分別為 24和 17），但并不能降低全原因入院率。 charm-added 中使用坎地沙坦后，源于心血管疾病的死亡風(fēng)險rrr為 16。這些額外的好處是常規(guī)治療，包括利尿劑，地高辛，acei 和 -阻斷劑在內(nèi)，所不具備的。? charm -added 試驗中，輕度到中度hf 患者主要在治療終點時，

56、綜合死亡率-發(fā)病率的 arr 為 4.4，相當(dāng)于 nnt 為 23（1 個病人平均推遲 41 個月死亡）。val - heft 試驗與之相對應(yīng)的數(shù)字分別為arr=3.3和 nnt =30（平均超過 23 個月）。? charm 試驗和 val - heft 試驗還表明，使用 arbs 能改善癥狀和提高生活質(zhì)量。其他試驗表明，這些藥物能提高運動能力。? charm-alternative 試驗，是一個以安慰劑為對照的隨機對照試驗，使用坎地沙坦治療， 2028 例患者的 lvef40 ，且對 acei 不耐受。坎地沙坦治療后，因心血管疾病死亡的風(fēng)險或因hf 惡化的入院率的 rrr 為 23 （ar

57、r=7 ，nnt=14，超過 34 個月的隨訪）。? 還有一個支持使用arbs 的 valiant隨機對照試驗，這個試驗的14703例病人，包括 hf，左室收縮功能不全，或急性mi 后兩者皆有的情況，這些病人被分配到治療卡托普利組， 纈沙坦組， 或組合治療組。 纈沙坦的療效被認(rèn)為并不劣于卡托普利。用氯沙坦治療的類似試驗（optimaal ）的結(jié)果也顯示其療效并不劣于卡托普利。哪些患者應(yīng)使用 arb 適應(yīng)癥，根據(jù)患者參加了隨機對照試驗的結(jié)果：? lvef40 ，或者? 不能耐受 acei 的輕度到重度癥狀（ nyha ii-iv級）患者的替代用藥? 或盡管使用 acei 和 -阻斷劑治療，但是患

58、者的癥狀持續(xù)（nyha ii-iv級）。? arbs 可能導(dǎo)致腎功能惡化， 高鉀血癥， 癥狀性低血壓， 其發(fā)生率與 acei相近，但不會導(dǎo)致咳嗽。禁忌癥? 與 aceis 相同，除了沒有血管性水腫? 患者同時使用 acei 和醛固酮拮抗劑? arb 只能用于腎功能健全和血鉀濃度正常的患者;必須對血清電解質(zhì)和腎功能進行持續(xù)的監(jiān)測，特別是arb 和 acei 合用的患者心力衰竭患者如何使用arb（表 20）arb 的起始治療? 檢查腎功能和血清電解質(zhì)。? 起始劑量：坎地沙坦4-8 mg/天或纈沙坦 40 mg，一天兩次。? 用藥后 1 周內(nèi)復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)。劑量的增加? 用藥 2-4 周后考

59、慮增加劑量。 如果腎功能惡化或高鉀血癥， 則不增加劑量。增加劑量后 1 和 4 周復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)。? 如果沒有上述的問題， 劑量增加至有證據(jù)支持的靶劑量坎地沙坦32 mg/天或纈沙坦 160 mg，一天兩次，或最大耐受劑量。? 使用維持劑量 1，3 和 6 個月后復(fù)查腎功能和血清電解質(zhì)，6 個月以后也要復(fù)查。潛在的副作用? 與 aceis 相似，除了咳嗽。肼屈嗪和硝酸異山梨酯（h-isdn ）有 hf 癥狀和 lvef40的病人，如果對 acei 和 arb 均不耐受， 可結(jié)合使用 h - isdn 作為替代。有持續(xù)癥狀的患者可考慮結(jié)合h-isdn 治療，盡管他們已使用 acei， -

60、阻斷劑和 arb 或醛固酮拮抗劑。 使用 h-isdn 可能降低患者死亡的危險。推薦力度 iia ，證據(jù)強度b 降低 hf 惡化的入院率。推薦力度 iia ，證據(jù)強度b 改善心室功能和提高運動能力。推薦力度 iia ，證據(jù)強度a關(guān)鍵證據(jù)? 有兩個安慰劑對照的隨機臨床試驗（v-heft-i 和 a-heft）和一個陽性對照（v-heft-ii ）隨機臨床試驗使用h isdn。? 在 v-heft-i 試驗中， 642 例病人被隨機分為安慰劑組，哌唑嗪組，或h-isdn 組，同時使用利尿劑和地高辛。沒有病人使用 -阻斷劑或 acei。安慰劑組和哌唑嗪組的死亡率無顯著差異。使用h-isdn 后，有這