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文檔簡介

1、清單革命清單革命 阿圖阿圖 葛文德葛文德1深思慮清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。一場捍衛(wèi)安全與正確的清單革命2深思慮人類的錯誤分為兩大類型“無知之錯”可以原諒“無能之錯”不被原諒世界衛(wèi)生組織說如何在外科手術(shù)中減少可避免的傷亡減少可避免的傷亡得到越來越多人的關(guān)注。 專家估計手術(shù)并發(fā)癥每年至少導(dǎo)致了一百萬起一百萬起死亡案例。世衛(wèi)組織說,調(diào)查顯示大大約一半約一半這樣的問題是有可能避免可能避免的的。3深思慮心靈的轉(zhuǎn)變?nèi)巳硕紩稿e,承認(rèn)自己的不完美。在ICU,每位病人平均24小時要接受178項護(hù)理,每項操作都有風(fēng)險.估算:假設(shè)每一項操作的正確率為99%,在一天的護(hù)理操作中,出錯的概率為:1-9

2、9%178=83.29%4深思慮“關(guān)鍵點”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇的思想工具。抓取關(guān)鍵,不僅是基準(zhǔn)績效的保證,更是搞績效的保證。5深思慮智慧的差別團(tuán)隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我獨尊的大師,而是依靠團(tuán)隊的智慧。一個人免不了會犯錯,一群人犯錯的可能性會變得小一些。6深思慮清單由誰來主宰將決策權(quán)分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個人擔(dān)負(fù)起自己的責(zé)任,這才是讓清單奏效的關(guān)鍵所在。7深思慮清單要素簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵蓋所有情況,長而含糊不清的清單是無法高效并安全執(zhí)行的。三大原則:簡單、可測、高效。8深思慮人為根本清單的

3、力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角畢竟是人而不是清單。9深思慮清單編制的六大原則1、設(shè)定清晰地檢查點;2、選擇合適的清單類型;3、簡明扼要、不宜太長;4、清單用語精煉、準(zhǔn)確;5、清單的版式整潔,切記雜亂無章;6、必須在現(xiàn)實中接受檢查。10深思慮持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進(jìn)。簡潔和有效永遠(yuǎn)是矛盾的聯(lián)合體,只有持續(xù)的改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定。11深思慮清單案例哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客機,起飛過程中遭到飛鳥撞擊致兩個引擎失靈,機長薩倫博格臨危不亂,成功迫降哈德孫河,挽救機上155人的生命,成為航空史上的一個奇跡。12深

4、思慮清單案例哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。不過,在飛機離開登機口和發(fā)動機啟動之前,兩位飛行員嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。他們共同執(zhí)行了檢查程序,確認(rèn)每一位機組成員都進(jìn)行了自我介紹。他們還進(jìn)行了飛他們還進(jìn)行了飛行簡報,對飛機計劃、可能發(fā)生的問題,以及相應(yīng)的行簡報,對飛機計劃、可能發(fā)生的問題,以及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了討論。應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了討論。13深思慮清單案例哈德孫河上的奇跡駕駛艙內(nèi):機長接管操控權(quán)重啟發(fā)動機發(fā)出遇難信號選擇迫降場地準(zhǔn)備迫降客艙內(nèi):低頭俯身防沖擊穿救生衣開啟緊急逃生艙門疏散完成后:機長查看乘客撤離情況副機長執(zhí)行疏散清單,防止起火機長沿過道檢查是否有乘客遺漏最后撤離14深思慮讓清單成為一種習(xí)慣每個人都會犯錯,別再讓相同的錯誤一再發(fā)生,別再讓我們?yōu)槟切╁e誤付

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