CKD-MBD中國(guó)指南2018PPT課件

1、中國(guó)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)M-R20190418V112021/7/23目錄CKD-MBD相關(guān)定義和基本概念CKD-MBD的診斷CKD-MBD的預(yù)防和治療附錄：鈣磷紊亂與甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的處理流程22021/7/23慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）臨床出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn):010203鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常血管或其他軟組織鈣化32021/7/23CKD-MBD管理目標(biāo)管理異常的生化指標(biāo)降低死亡率和提高生活質(zhì)量血清鈣、磷、甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)42021/7/23目錄CKD-MB

2、D相關(guān)定義和基本概念CKD-MBD的診斷CKD-MBD的預(yù)防和治療附錄：鈣磷紊亂與甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的處理流程52021/7/23CKD-MBD的診斷實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)骨骼異常血管或其他軟組織鈣化LaboratoryAbnormalitiesBoneAbnormalitiesVascularCalcificationCVDFRACTURESMORTALITY62021/7/23CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)成人CKD患者，推薦CKDG3a期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、iPTH及ALP水平，并建議檢測(cè)25（OH）D水平。（未分級(jí)）72021/7/23生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)iPTH 12%患者在GFR80

3、ml/(min1.73m2)時(shí)iPTH接近正常高限、近60%的患者在GFR60ml/(min1.73m2)有iPTH升高鈣、磷 鈣、磷在GFR40ml/(min1.73m2)前常無(wú)明顯異常，在GFR20ml/(min1.73m2)前相對(duì)穩(wěn)定。ALP以及血清25（OH）D ALP與CKD死亡率線性相關(guān) CKD G3a-G4期患者低25（OH）D水平與CKD嚴(yán)重程度相關(guān)Levin A, Bakris GL, et al. Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8.Kalantar-Zadeh K1, Kuwae N,et al. Kidney Int. 2006 Aug;70

4、(4):771-80.Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 2008, 336(7651):995-998Gonzalez EA, Sachdeva V, et al. Am J Nephrol, 2004, 24(5):503-51082021/7/23CKD-MBD的診斷生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻率CKD分期分期血血 磷磷血鈣血鈣ALPiPTH25(OH)DG1-G26-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定 G3a/G3b6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定G43-6月3-6月6-12月如iPT

5、H升高可縮短6-12月根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定G51-3月1-3月6-12月如iPTH升高可縮短3-6月根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定92021/7/23需要注意的問(wèn)題和原則需根據(jù)生化指標(biāo)變化趨勢(shì)以及對(duì)CKD-MBD相關(guān)評(píng)估結(jié)果綜合考慮而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)制定治療決策。（1C）建議分別對(duì)血清鈣和磷水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積（Ca*P）結(jié)果指導(dǎo)臨床。（2D）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)向臨床醫(yī)生提供實(shí)際使用的檢測(cè)方法的相關(guān)信息，并報(bào)告關(guān)于操作規(guī)范，樣本來(lái)源（血漿或血清）及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助醫(yī)生對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理的解讀。（1B）對(duì)于CKD G3a-G5D期患者102

6、021/7/23各項(xiàng)生化指標(biāo)說(shuō)明具有生物學(xué)活性的離子鈣僅占血清總鈣40-50%血清鈣只占體內(nèi)總鈣的1%左右，大部分鈣沉積在骨中。當(dāng)血清白蛋白濃度低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.8*4-血清白蛋白(g/dl)日本：校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+4-血清白蛋白(g/dl)112021/7/23各項(xiàng)生化指標(biāo)說(shuō)明健康人的血磷和尿磷存在晝夜節(jié)律，但透析患者在非透析日時(shí)沒(méi)有觀察到這種節(jié)律透析患者血磷水平和透析相關(guān)，透析前血磷較高血清磷de Boer IH, Rue TC, Kestenbaum. Am J Kidney Dis, 2009,

7、 53(3) ：399-407Portale AA, Halloran BP, Morris RC Jr. J Clin Invest, 1987, 80(4): 1147-1154Trivedi H, Moore H, Atalla J. J Nephrol, 2005, 18(4):417-422122021/7/23各項(xiàng)生化指標(biāo)說(shuō)明PTH檢測(cè)的主要困難在于片段PTH的影響。PTH變化趨勢(shì)比單個(gè)數(shù)值更有意義第二代PTH檢測(cè)（免疫法）：檢測(cè)的是iPTH iPTH=1-84 PTH + 7-84 PTH第3代PTH檢測(cè)：真正的1-84氨基酸全長(zhǎng)PTH（wPTH，全PTH），但臨床上尚未廣泛使用

8、。仍以iPTH作為甲狀旁腺激素水平主要參考指標(biāo)。784PTH有減弱184PTH升高血鈣及增加尿磷排泄的作用PTH132021/7/23各項(xiàng)生化指標(biāo)說(shuō)明25（OH）D金標(biāo)準(zhǔn)：高效液相色譜；放免法僅檢測(cè)血清總25(OH)D；液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法能同時(shí)檢測(cè)25(OH)D2、 25(OH)D3和總25(OH)D，成本高，需“熟練工”，未廣泛推廣。步驟復(fù)雜耗時(shí)，昂貴臨床常用建議定義25（OH）D15ng/ml為維生素D缺乏，15ng/ml且30ng/ml為維生素D不足142021/7/23各項(xiàng)生化指標(biāo)說(shuō)明ALP肝臟疾病和骨骼疾病時(shí)都會(huì)出現(xiàn)若數(shù)值偏高需排除肝病對(duì)t-ALP的影響b-ALP需放免法測(cè)定，有條件

9、建議b-ALP作為評(píng)估CKD-MBD指標(biāo)。血清的ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼。t-ALP：總堿性磷酸酶b-ALP：骨特異性堿性磷酸酶由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，是反映成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映骨形成的狀態(tài)152021/7/23骨的評(píng)價(jià)骨密度測(cè)定對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKDG3a-G5期患者，骨密度不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。骨密度對(duì)于CKD G3a-G5期患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值還需進(jìn)一步評(píng)估。在可能根據(jù)骨密度結(jié)果選擇治療措施時(shí)，建議行骨密度檢測(cè)。（2B）162021/7/23骨的評(píng)價(jià)骨活檢CKD-MBD診斷金標(biāo)準(zhǔn)；臨床實(shí)施困難，不推薦常規(guī)進(jìn)行（未分級(jí)）具備以下指征，有條件建議進(jìn)行：不明原因骨折

10、、持續(xù)性骨痛、不明原因高鈣血癥、不明原因低磷血癥、可能的鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。（未分級(jí)）172021/7/23骨病變的評(píng)價(jià)生化指標(biāo) 高或低PTH均增加骨折風(fēng)險(xiǎn) bALP20ng/ml提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，結(jié)合iPTH200pg/ml，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率可達(dá)94%。CKD G3a-G5期，建議使用血清iPTH和ALP評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)明顯升高或降低可以預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型。（2B） 目前關(guān)于骨標(biāo)志物應(yīng)用證據(jù)不充分有條件的情況下可檢測(cè)骨源性膠原代謝物來(lái)評(píng)估骨病嚴(yán)重程度。（2C）Danese MD, Kim J, Doan QV,et al. Am J Kidney Dis, 200

11、6, 47(1): 149-156 Urena P, Hruby M, Ferreira A, et al. J Am Soc Nephrol, 1996, 7(3): 506-512182021/7/23血管鈣化的診斷和評(píng)估以下患者，建議評(píng)估有顯著高磷血癥需個(gè)體化高劑量磷結(jié)合劑治療者等待腎移植者CKD G5D期患者醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為需要檢查的患者 （未分級(jí)）評(píng)估手段和時(shí)間側(cè)位腹部X光片檢測(cè)血管鈣化超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜鈣化電子束CT及多層螺旋CT心血管鈣化。（2C）建議6-12個(gè)月進(jìn)行一次。（未分級(jí)）CKDG3-G5D期患者管理若合并血管和（或）瓣膜鈣化，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別，并可

12、據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者管理（未分級(jí)）192021/7/23目錄CKD-MBD相關(guān)定義和基本概念CKD-MBD的診斷CKD-MBD的預(yù)防和治療附錄：鈣磷紊亂與甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的處理流程202021/7/23CKD-MBD的預(yù)防和治療CKD-MBD G3a-G5D期患者，CKD-MBD治療應(yīng)該基于對(duì)鈣、磷及PTH的綜合評(píng)估。（未分級(jí)）制定臨床決策時(shí)，不應(yīng)單純聚焦于某一項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)值，更應(yīng)縱向關(guān)注該指標(biāo)的變化趨勢(shì)，并判斷該指標(biāo)對(duì)其他指標(biāo)的影響。212021/7/23降低高血磷，維持正常血鈣目標(biāo)值過(guò)高或過(guò)低過(guò)高或過(guò)低的血磷水平均可增加患者的死亡和心增加患者的死亡和心血管不良事件影響血管不良事件

13、影響控制血磷的困難：過(guò)于嚴(yán)格控制飲食：降低生活質(zhì)量、甚至增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率限制飲食磷攝入對(duì)于進(jìn)展性CKD患者血磷作用控制收效甚微應(yīng)用大劑量腸道磷結(jié)合劑可能帶來(lái)相關(guān)不良反應(yīng) Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Am J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518de Boer IH, Rue TC, Kestenbaum B. Am J Kidney Dis, 2009, 53(3)399-407Sharma S, Waikar SS. Am J Kidney Dis,2013,61(6):1043-1045血

14、磷正常：0.87-1.45mmol/LCKD G3a-G5D期：盡量使升高的血清磷降至接近正常范圍。（2C）222021/7/23降低高血磷，維持正常血鈣血清鈣2.75mmol/L或2.10mmol/L均增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)糾正低鈣血癥可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：CKD患者鈣平衡紊亂，但細(xì)胞外液鈣濃度仍可正常不能單純以血鈣水平作為反映機(jī)體鈣平衡的有效指標(biāo) Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Nephrol Dial Transplant, 2011,26(6):1948-1955Houillier P, Froissart M, Maruani G,et al. Nephro

15、l Dial Transplant, 2006, 21(1): 29-32 Felsenfeld AJ, Levine BS, Rodriguez M. Semin Dial, 2015.28(6): 564-577目標(biāo)值血鈣正常：2.1-2.5mmol/L成年CKD G3a-G5D期：盡可能避免高鈣血癥。 （2C）232021/7/23控制飲食，限制磷攝入CKD G5D期，建議采用專業(yè)化的強(qiáng)化教育，改善血磷控制。（2B）建議限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物。（未分級(jí)）CKD G3a-G5D期，血磷超過(guò)目標(biāo)值，應(yīng)限制飲食磷攝入（800-1000m

16、g/d），或聯(lián)合其他降磷治療措施。（2D）321242021/7/23限制蛋白質(zhì)攝入總量 Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Am J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518飲食中高蛋白的攝入往往與高磷攝入密切相關(guān)1低蛋白、低磷飲食所帶來(lái)的顧慮：蛋白質(zhì)-能量消耗2通過(guò)限制飲食中蛋白質(zhì)的方法來(lái)降低血磷可能抵消降磷所帶來(lái)的益處3選擇用磷/蛋白比值來(lái)衡量飲食中的磷負(fù)荷更為合適4252021/7/23選擇磷/蛋白比更低的食物蛋白質(zhì)和磷的平衡在確定蛋白質(zhì)攝入足夠時(shí)，攝入磷越少越好通常選擇磷/蛋白比小于12mg/g的食物磷/蛋

17、白質(zhì)比值低的食物雞蛋清豬皮海參磷/蛋白質(zhì)比值高的食物酸奶蘑菇脫脂奶粉、葵花籽、芝麻醬262021/7/23選擇植物來(lái)源蛋白質(zhì)，巧做補(bǔ)充和搭配010203植物蛋白生物利用率低腸道微生物可能會(huì)產(chǎn)生提高機(jī)體對(duì)植物磷的吸收的可能會(huì)導(dǎo)致其他礦物質(zhì)元素的缺乏CKD患者進(jìn)食植物來(lái)源蛋白質(zhì)后，血磷水平明顯降低、尿磷排泄降低、血FGF-23水平降低顧慮： Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA,et al. Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(2):257-264 Fredlund K, Isaksson M, Rossander-hulthen L, et

18、al. J Trace Elem Med Biol, 2006, 20(1):49-57Markiewicz L.H. Honke J, Haros M, et al. J Appl Microbiol, 2013, 115(1):247-259272021/7/23飲食控制的其他要點(diǎn)限制含磷添加劑的攝入：加工食品、速食品、速溶食品、飲料中的大量磷酸鹽添加劑；注意藥物中的“隱藏磷”（賦形劑、活性成分等）。1正確選擇烹飪方式：焯水可以去除食物中的磷、鉀、鈉等。2強(qiáng)化教育改善血磷控制3Sullivan C, Sayre SS, Leon JB,et al. Jama, 2009,301(6):62

19、9-635Sherman RA, Mehta O. Clin J Am Soc Nephrol, 2009,4 (8)1370-1373Sullivan CM, Leon JB, Sehgal AR. J Ren Nutr, 2007,17(5):350-354Cupisti A, Moriconi D, DAlessandro C,et al. J Nephrol, 2016, 29(6): 857-862282021/7/23透析治療方案調(diào)整CKD G5D期HD患者，應(yīng)充分透析，并考慮延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以更有效清除血磷。（2C）CKD G5D期患者，建議透析液鈣離子濃度為1.25

20、-1.5mmol/L（HD）或1.25mmol/L （PD）。（2C）Hou SH, Zhao J, Ellman Cfet al. Am J Kidney Dis, 1991, 18(2): 217-224Argiles A, Kerr PG, Canaud B, et al. Kidney Int, 1993. 43(3): 630-640Sigrist M, Mclntyre CW. J Ren Nutr, 2006. 16(1): 41-46Fukagawa M, Komaba H, Onishi Y,et al. Am J Nephrol, 2011, 33(5): 427-437O

21、k E, Asci G, Bayraktaroglu S, et al. J Am Soc Nephrol, 2016, 27(8): 2475-2486Spasovski G, Gelev S, Masin-spasovska J, et al.Bone, 2007,41(4):698-703292021/7/23藥物治療3124CKD G3a-G5D期患者，應(yīng)當(dāng)在血磷進(jìn)行性、持續(xù)性升高時(shí)，開(kāi)始降磷治療。（未分級(jí)）血磷正?；颊哌M(jìn)行降磷治療，可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、胃腸道不適。尚不能證明預(yù)防性降磷治療可以改善鈣化、心血管事件。降磷治療不單純是磷結(jié)合劑的使用，也包括飲食、透析等多方面干預(yù)。臨床研

22、究發(fā)現(xiàn)鈣化進(jìn)展雖然在含鈣磷結(jié)合劑組和非含鈣磷結(jié)合劑組間存在差異，但非含鈣磷結(jié)合劑組與安慰劑組相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. J Am Soc Nephrol, 2012, 23(8): 1407-1415Hill KM, Martin BR. Wastney ME, et al. Kidney Int, 2013, 83(5):959-966302021/7/23含鈣磷結(jié)合劑ACKD G3a-G5D期患者，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。（2B）B含鈣磷結(jié)合劑可能導(dǎo)致患者正鈣平衡、加重異位鈣化、增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)Block GA, Whee

23、ler DC, Persky MS, et al. J Am Soc Nephrol, 2012, 23(8): 1407-1415Hill KM, Martin BR. Wastney ME, et al. Kidney Int, 2013, 83(5):959-966 Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al Lancet, 2013, 382(9900): 1268-1277Habbous S, Przech S, Acedillo R, et al. Nephrol Dial Transplant, 2017, 32(1): 111-12531202

24、1/7/23磷結(jié)合劑的選擇CKD G3a-G5D期患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑使用的個(gè)體化。（未分級(jí)）03根據(jù)患者M(jìn)BD指標(biāo)紊亂的特點(diǎn)、是否存在血管鈣化或無(wú)動(dòng)力性骨病風(fēng)險(xiǎn)、藥物依從性等方面綜合考慮01合并嚴(yán)重或癥狀性低鈣血癥的高血磷患者，含鈣磷結(jié)合劑是重要降磷措施之一，但應(yīng)避免長(zhǎng)期、大量應(yīng)用。02非含鈣磷結(jié)合劑費(fèi)用較貴、藥物不良反應(yīng)不耐受、口感差是患者停用的主要原因。Ghimire S, Castelino RL, Lioufas NM et al. Plos One, 2015, 10(12): e0144119Yusuf AA, Weinhandl ED, St Peter WL. Am J Ki

25、dney Dis, 2014, 64(1): 95-10Rizk R, Hiligsmann M, Karavetian M, et al. Nephrology(Carlton), 2016, 21(3): 178-187322021/7/23控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)CKD G3a-G5D患者，對(duì)血清鈣、磷管理的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)SHPT的控制。（未分級(jí)）332021/7/23iPTH的目標(biāo)值iPTH輕度升高甚至正常偏高與全因死亡、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，需早期監(jiān)測(cè)iPTH水平并動(dòng)態(tài)觀察，充分重視CKD患者iPTH輕度升高的臨床意義。CKD G3a-G5期非透析患者最佳iPTH尚不清楚，iPT

26、H水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，建議評(píng)估是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。（2C）1SHPT治療中不能只考慮一次升高的iPTH值。2Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl, 2009,13:S1-130Evenepoel P, Bover J, Urena Torres. Kidney Int, 2016, 90(6): 1184-1190Saab G, Bomback AS, Mcfarlane SI, et al. J

27、 Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12): 4414-4421342021/7/23iPTH的目標(biāo)值過(guò)高或過(guò)低的過(guò)高或過(guò)低的PTH：增加透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)試劑盒、檢驗(yàn)方法的變異，不規(guī)定具體的數(shù)值建議CKD G5D患者的iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的2-9倍。(2C)與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)Naves-diaz M, Passlick-deetjen J, Guinsburg A, et al. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(6): 1938-1947(323) Tentori F, Wang M, Bieber BA,

28、et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2015, 10(1): 98-109Noondeij M, Cranenburg EM, Engelsman LF, et al. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(5): 1662-1669Rhee H, Song SH, Kwak IS, et al. Clin Exp Nephrol,2012,16(3):433-441白建梅,張凌,金承剛,等.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2015,5:448-452Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, et al. Kidne

29、y Int, 2006, 70(2)345-350352021/7/23繼發(fā)性甲旁亢的治療控制高磷血癥，維持血鈣水平達(dá)標(biāo)甲狀旁腺切除術(shù)合理使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑362021/7/23治療SHPT藥物選擇對(duì)于CKD G3a-G5期未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。（2C）對(duì)于CKD G5D期需要降PTH治療的患者，建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。（2B）對(duì)于伴有嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD G4-G5的患者，可以使用活性維生素D及其類似物。（未分級(jí)）372021/7/23活性維生素D的使用營(yíng)養(yǎng)性維生

30、素營(yíng)養(yǎng)性維生素D營(yíng)養(yǎng)性維生素D有明顯降低iPTH、治療SHPT以及補(bǔ)充維生素D缺乏或不足的作用0102活性維生素活性維生素D作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)結(jié)合腸道和甲狀旁腺的維生素D受體，升高血鈣、抑制甲狀旁腺PTH合成和分泌03心血管事件心血管事件對(duì)心血管事件終點(diǎn)影響有待進(jìn)一步明確04升高血鈣升高血鈣使用活性維生素D及其類似物與患者高鈣血癥有關(guān)帕立骨化醇與骨化三醇對(duì)導(dǎo)致高鈣血癥無(wú)明顯差異Wang AY, Fang F, Chan J, et al. J Am Soc Nephrol, 2014, 25(1): 175-186Thadhani R, Appelbaum E, Pritchett Y, et

31、al. Jama,2012,307(7):674-684Li XH, Feng L, Yang ZH, et al. Nephrology( Carlton), 2015王志虹,張凌,杜學(xué)海. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),1999,13(2):81-83Baker LR, Muir JW, Sharman VL, et al. Clin Nephrol, 1986, 26(4): 185-191Moe SM, Saifullah A, Laclair RE, et al. Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(2):299-306Sprague SM, Crawford PW, Me

32、lnick JZ, et al. Am J Nephrol,2016,44(4):316-325382021/7/23擬鈣劑的使用降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)全因及心血管死亡率全因及心血管死亡率變構(gòu)激活鈣敏感受體，減少PTH釋放不增加腸道對(duì)鈣磷的吸收作用機(jī)制作用機(jī)制建議從小劑量開(kāi)始，調(diào)整間期：3周或以上給藥初期每周測(cè)定1次血鈣，維持期2周測(cè)定1次血鈣iPTH在正常上限兩倍以下時(shí)減量或停用使用使用僅為輕度到中度血鈣降低血鈣降低明確降低iPTH以及改善其他礦物質(zhì)代謝異常生化指標(biāo)的作用改善生化指標(biāo)改善生化指標(biāo)減少骨折、降低促紅素用量、減少甲狀旁腺切除率以及心血管住院率。其他其他Mei

33、C, et al. Hemodial Int,2016,20(4)589-600 Block GA, Zaun D, Smits G, et al., Kidney Int, 2010, 78(6): 578-589 Tsuruta Y, Okano K, Kikuchi K,et al. Clin ExpNephrol,2013,17(1):120-126Cunningham J, Danese M, Olson K,et al. Kidney Int, 2005, 68(4): 1793-1800 Fusaro M, Dangelo A, Naso A, et al Ren Fail, 2

34、011, 33(7)732-735392021/7/23活性維生素D與擬鈣劑聯(lián)合使用活性維生素D聯(lián)合西那卡塞與單用活性維生素D及其類似物在控制SHPT方面更有優(yōu)勢(shì)，包括PTH下降以及血清鈣和血清磷的達(dá)標(biāo)在控制磷攝入的基礎(chǔ)上，如果iPTH無(wú)法控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)，單用活性維生素D及其類似物或西那卡塞的任意藥物效果仍然欠佳者，在無(wú)禁忌的條件下，可二者聯(lián)合使用urena-tores P, Bridges I, Christiano C, et al.Nephmol Dial Transplant, 2013, 28(5) 1241-1254Fishhane S. Shapiro WB, Corry D

35、B, et al. Clin J Am Soe Nephrol2008,3(6):1718-1725Spiegel DM, Mephatter L, Allison A,et al Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(4): 632-639402021/7/23甲狀旁腺切除術(shù)指征CKD G3a-G5D合并藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，建議性甲狀旁腺切除術(shù)。（2B）出現(xiàn)以下情況，建議性甲狀旁腺切除術(shù)（未分級(jí)）：AiPTH持續(xù)大于800 pg/ml（正常16-62pg/ml ）；C具備至少1枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)（eg 彩超直徑大于1cm，豐富血流）；B藥物治療無(wú)效

36、的持續(xù)高鈣和（或）高磷血癥；D以往對(duì)活性維生素D或類似物抵抗。412021/7/23甲狀旁腺切除術(shù)分類甲狀旁腺全切+自體移植最適合難治性SHPT、有效緩解SHPT癥狀，避免術(shù)后頑固低鈣血癥甲狀旁腺次全切除術(shù)復(fù)發(fā)率較高、再次手術(shù)難度增大、風(fēng)險(xiǎn)增加甲狀旁腺全切術(shù)可導(dǎo)致無(wú)動(dòng)力骨病、永久性甲狀旁腺功能減退可能、長(zhǎng)期鈣替代治療422021/7/23防治高磷血癥：防治高磷血癥：建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括限制飲食磷的攝入，選擇合適的磷結(jié)合劑、充分透析或增加透析對(duì)磷的清除及有效控制SHPT。（未分級(jí)）對(duì)于需要磷結(jié)合劑治療的CKD G3aG5D患者，建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。（2B）避免高鈣血癥：避免高鈣血癥：建議避免CKD患者發(fā)生高鈣血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。建議使用鈣濃度為1.251.5mmol/L的透析液。（2C）建議準(zhǔn)確掌握含鈣藥物與活性維生素D及其類似物的適應(yīng)征。（未分級(jí)