急性腎功衰竭ppt課件

1、急性腎功衰竭急性腎功衰竭 l病例一病例一 男，男，36歲，以復(fù)合性損傷歲，以復(fù)合性損傷36小時、少尿小時、少尿24小時收住院小時收住院 l 查體：查體：p 112 BP 86/50 mmHg l 急性病容急性病容 ,神志恍惚神志恍惚, 顏面浮腫顏面浮腫, 兩肺少量兩肺少量干濕鳴干濕鳴,心律心律112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激征腹膜刺激征(+),見切見切口口,腸鳴音弱腸鳴音弱.骨盆擠壓實驗骨盆擠壓實驗(+).見尿管見尿管.下肢浮腫下肢浮腫.l病例二病例二. 前列腺增生前列腺增生l病例三病例三. 產(chǎn)后大出血產(chǎn)后大出血 l病例四病例四. 毒蕈中毒毒蕈中毒概述一概述一急性腎衰竭(acute r

2、enal failure，ARF)是指由各種緣由引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改動，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還能夠與其他器官的功能妨礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。概述二概述二尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時尿量低于500m1時，即使最大浸透量(壓)達(dá)1 000mmol/L，仍缺乏以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。 病因與分類病因與分類 l腎前性 腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小

3、球濾過率而引起少尿 。早期階段屬于功能性改動，腎本身尚無構(gòu)造損害 l腎后性 雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降 。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常l腎性 各種緣由引起的腎本質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要方式，約占34。腎缺血和中毒是其主要病變 病因分類表示圖病因分類表示圖發(fā)病機制發(fā)病機制 (一一)腎缺血 當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。 腎灌注壓力缺乏是ARF的起始要素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF繼續(xù)存在的主要要素 腎小管機械性堵塞 急性腎衰竭繼續(xù)存在的主要要素發(fā)病機制發(fā)病機制 (二二)缺血再灌注損傷 本質(zhì)細(xì)胞

4、的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎本質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭 腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一一(一) 少尿或無尿期 普通為714天，有時可長達(dá)1個月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個病程的主要階段 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 酸中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二二2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、倦怠無力、認(rèn)識模糊，甚至

5、昏迷。能夠合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 3出血傾向 由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性添加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三三(二二)多尿期多尿期 當(dāng)當(dāng)24小時尿量添加至小時尿量添加至400ml以以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以以上。歷時上。歷時14天。在開場的一周內(nèi)，尿量天。在開場的一周內(nèi)，尿量雖有所添加，但血尿素氮、肌酐和血鉀雖有所添加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升繼續(xù)上升 。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥病癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的能病癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的

6、能夠。夠。 當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度添當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度添加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水景象。此時仍處于氮質(zhì)血低血鎂和脫水景象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡形狀。癥和水、電解質(zhì)失衡形狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四四三非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超越800ml。但血肌酐呈進(jìn)展性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)病癥均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需求透析者少，預(yù)后相對為好診斷診斷 一一(一)詳細(xì)訊問病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查 每小時尿量 尿液物

7、理性狀 尿比重或尿浸透壓 尿常規(guī) 診斷診斷 二二(三)血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的能夠 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)展性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清電解質(zhì)測定，pH或血漿HCO3-測定 預(yù)防一預(yù)防一留意高危要素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、繼續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量缺乏，解除腎血管收縮，可防止腎性ARF發(fā)生 對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處置原發(fā)病同時，運用5碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并運用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞 預(yù)防二預(yù)防二在進(jìn)展影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴展血容量，術(shù)中及術(shù)后運用甘露醇或速尿，以維護腎功能?？墒股倌蛐?ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６喟桶房墒鼓I血管擴張，以添加腎小球濾過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時可運用補液實驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又能夠預(yù)防腎前性 ARF開展為腎性ARF 治療治療 一一(一)少尿期治療 限制