俞森洋-機(jī)械通氣的模式

1、 n機(jī)械呼吸類型可分為四類：機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸和自主呼吸n分類依據(jù)有分類依據(jù)有3點：點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換由什么來限制，通氣由什么來切換n“觸發(fā)觸發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。動（輔助、支持或自主通氣）。“限制限制”一般是靠設(shè)置一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q切換”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來

2、進(jìn)行。一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。n所謂所謂“機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 。 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者定義：定義：定義：定義： CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸患

3、者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。 無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。表明為時間指令性通氣?？刂仆饪刂仆釩V（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌

4、負(fù)荷，降低呼吸氧耗，可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。（4）在實施在實施“非生理性非生理性”特殊通氣方式，如反比特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)對患者呼

5、吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、性、PEEPi、潮氣、潮氣末末CO2 濃度、呼吸功等，只濃度、呼吸功等，只有在有在CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠?？刂仆鈺r測定才準(zhǔn)確可靠。定義：定義：結(jié)合結(jié)合AV和和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。的預(yù)設(shè)頻率作為備用。nA-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容量切換量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。型。n近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實現(xiàn)近年

6、來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。）和通氣頻率（備用頻率）。 在每次壓力在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。波減小，說明

7、流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助-控制控制通氣通氣A-CV 有些呼吸機(jī)寫的是控制模式，實際有些呼吸機(jī)寫的是控制模式，實際上是上是A-CV模式。應(yīng)用模式。應(yīng)用A-CV模式時，預(yù)模式時，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣實際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用體陷閉。應(yīng)用A-CV時應(yīng)監(jiān)測實際時應(yīng)監(jiān)測實際I:E比。比。呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的指令通氣的 輸送不管患者

8、的吸氣用力情況，故輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負(fù)壓表令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。示吸氣，正壓代表呼氣。 定義：定義：進(jìn)行進(jìn)行IMV時，讓指令通氣的輸送與時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。患者的吸氣用力同步。SIMV時，在指令時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波負(fù)向拐彎波同步間歇同步間歇指令通氣指令通氣SIMV降低平均氣道壓降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和

9、呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機(jī)改善改善V/Q比例比例應(yīng)用應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要對鎮(zhèn)靜劑的需要 增加患者的舒適感；增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。 臨床上應(yīng)用臨床上應(yīng)用IMV和和SIMV，主要是在撤，主要是在撤機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸

10、之間機(jī)時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下的過渡。此外，在很多情況下，IMV和和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。n定義：定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 n提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道

11、峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持壓力支持通氣通氣PSVn在常用通氣模式中，在常用通氣

12、模式中，PSV的人的人-機(jī)協(xié)調(diào)性機(jī)協(xié)調(diào)性好；好；n近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施；來實施；n對對PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時間和的最新改進(jìn)，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。n當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用制或

13、不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。n為保證為保證PSV時的安全，必須設(shè)置時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣窒息通氣”作后備。作后備。412 ICU,用機(jī)用機(jī)1638例例,所用通氣模式所用通氣模式平時平時撤機(jī)時撤機(jī)時A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸間歇自主呼吸17%其他其他7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%其他其他(BIPAP,2種以種以上方法上方法)9%日常最喜歡應(yīng)用模式日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機(jī)方法撤機(jī)方法PSV34%SIMV或或+ PSV35%保留自主呼吸的保留自主呼吸的 好處好處: :VA/Q

14、VA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響的影響定義：定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓。氣道正壓。 圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正持續(xù)氣道正壓（壓（CPAP） 4個參數(shù)：個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 頻率頻率 ，可將，可將Phigh視為視為IMV。 選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的

15、具體情況。情況。60ThighTlowThigh 24秒，秒，Tlow 48秒秒(相當(dāng)于相當(dāng)于IMV510/min)Plow 5cmH2O， Phigh在在Plow以上以上1525cmH2O，取決于產(chǎn)生的取決于產(chǎn)生的VT；撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至減至1020cmH2O，Plow仍仍5cmH2O；然后減少；然后減少IMV頻率頻率46/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂?，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂堋７椒ㄒ唬悍椒ㄒ唬篢high 25秒，秒，Tlow 0.51.5s(相當(dāng)于相當(dāng)

16、于 APRV頻率頻率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在在Plow之上之上1535cmH2O,取決于取決于 VT和平均氣道壓。和平均氣道壓。方法二方法二：Plow低拐點以上低拐點以上12cmH2O，Phigh在高在高 拐點以下，拐點以下，Thigh 24秒秒 Tlow 24秒秒Thigh 短，短，Tlow長長 , 相時比相時比1:2Plow 15cm ,Phigh在在Plow 以上以上1525cmH2O，取決于取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）。線（零位）。 如果采用相時比（如果采用相時比（PhTR）2:1，即，即IR-BIPA

17、P，且低壓，且低壓（Plo）相的時間很短，自主呼）相的時間很短，自主呼吸僅在高壓力（吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。相同。與與PSV比較比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道能顯著降低氣道峰壓。峰壓。 應(yīng)用應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用模式比應(yīng)用CPAP對增加患者的對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段，均可用在疾病的各個階段，均可

18、用BIPAP模式作為患者模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為曾認(rèn)為BIPAP和和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機(jī)械輔助功并不是很高的。但近年因為它提供的機(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度已用于中重度ARDS患者?；颊?。DuoPAP (雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣) APRV(氣道壓力釋放氣道壓力釋放通氣通氣)為臨床提供多樣的壓力通氣模式為臨床提供多樣的壓力通氣模式.可適用于成人可適用于成人/兒童兒童/嬰兒嬰兒.設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€水平壓力設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣進(jìn)行通氣

19、.病人在兩個水平壓力病人在兩個水平壓力(PAP)下下,均可自由自在地呼均可自由自在地呼吸吸.在兩個水平壓力在兩個水平壓力(PAP)下下,均可獲得壓力支持均可獲得壓力支持.在兩個水平壓力在兩個水平壓力(PAP)下下,均可觸發(fā)自主呼吸均可觸發(fā)自主呼吸.PT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont. breath is supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Spont. breath is NOT supported at P-high level.

20、Spont. breath is supported at P-low level.Passive patient (control breaths only)Active patient (high P-support)In active patient (low P-support)Time triggering / cyclingpatient triggeringPatients inhalation activityFlow (ETS) cycling定義：定義：患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周

21、期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。氣道壓力釋氣道壓力釋放通氣放通氣（APRV） 設(shè)置恰當(dāng)設(shè)置恰當(dāng)?shù)牡腇iO2以維持以維持PaO260mmHg；設(shè)置設(shè)置CPAP初始為初始為20cmH2O；EEP（FRC）：）：010cmH2O；TE固定于固定于1.5秒至呼氣時間常數(shù)的秒至呼氣時間常數(shù)的3倍或倍或3倍以上倍以上(呼氣時間常數(shù)等于氣道阻力呼氣時間常數(shù)等于氣道阻力肺肺順應(yīng)性順應(yīng)性)以避免以避免PEEPi的產(chǎn)生的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于頻率設(shè)置于48次次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。 允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)

22、張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣的情況下，使通氣/血流灌注血流灌注（V/Q）比比例改善，血流動力學(xué)的損害較小。例改善，血流動力學(xué)的損害較小。 對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的的效果尚未評價。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)效果尚未評價。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用用APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至果呼吸頻率增至30次次/分，可產(chǎn)生過高分，可產(chǎn)生過高的的PEEPi 。n定壓型通氣的定壓型通氣的優(yōu)點是人是人- -機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓

23、和有利于氣體交換。有利于氣體交換。缺點是不能保證恒定潮氣量。定容型是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的通氣的優(yōu)點是能保證恒定潮氣量。是能保證恒定潮氣量。n雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動反饋功能，雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來達(dá)到預(yù)定的預(yù)定的目標(biāo)潮氣量。n對壓力和容量對壓力和容量同時進(jìn)行雙重控制是不可能的。進(jìn)行雙重控制是不可能的。 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，同時避免它們的缺點。同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，不以定壓型通氣的方式工作，不足氣量

24、以定容型通氣來補充，或足氣量以定容型通氣來補充，或通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達(dá)到預(yù)定的潮氣量性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達(dá)到預(yù)定的潮氣量。 容量保障壓力支持通氣（容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（容量支持通氣（VSV）自動調(diào)節(jié) 一、對每次呼吸均進(jìn)行雙重控制一、對每次呼吸均進(jìn)行雙重控制 屬此類模式的有：鳥屬此類模式的有：鳥牌（牌（Bird 8400Sti和和Tbird）呼吸機(jī)的）呼吸機(jī)的容量保障壓力支持容量保障壓力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌）

25、和熊牌（Bear 1000）呼吸機(jī)的）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增壓力擴(kuò)增（pressure augmentation，PA）。）。 VAPSV是將是將PSV和容量輔助通氣和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比結(jié)合，以便提供比VAV更好的更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時為患者提供恒定潮氣量。為患者提供恒定潮氣量。圖 容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線 將將PSV與與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定

26、PSPS水平，此水平，此時呼吸機(jī)快速測算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)時呼吸機(jī)快速測算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)V VT T比較，比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)V VT T，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實際上是吸實際上是PSVPSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)設(shè)V VT T，隨著，隨著PSVPSV的流量減速，呼吸將從的流量減速，呼吸將從PSVPSV轉(zhuǎn)換到定容轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達(dá)預(yù)設(shè)達(dá)預(yù)設(shè)V VT T。 主要以PSV來實施，VT不足時以定容型通

27、氣來補充和保障。為成功應(yīng)用。為成功應(yīng)用VAPS，選擇，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙健⒍ㄈ萃獾牧髁亢皖A(yù)定適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況。的情況。 如果如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將，所有呼吸都將從從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣

28、時間超過間超過3秒，呼吸機(jī)會自動切換為呼氣。秒，呼吸機(jī)會自動切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通容量控制通氣氣VT理想時的理想時的平臺壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時間恰當(dāng)。應(yīng)使患者的吸氣時間恰當(dāng)。 此類通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電此類通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是精確腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能參數(shù)參數(shù)(如順應(yīng)性如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動調(diào)節(jié)，根據(jù)反饋信息自動調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量 (如潮氣量如潮

29、氣量)于預(yù)定范圍。于預(yù)定范圍。n又稱又稱適應(yīng)性壓力通氣適應(yīng)性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機(jī)）；伽俐略呼吸機(jī)）；自動流量自動流量（Auto-Flow）（）（Drager Evita 4呼吸機(jī)）；呼吸機(jī)）；n容量控制容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在）（在PB840呼吸呼吸機(jī)）；機(jī)）；可變型壓力控制可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（在）（在Venturi呼吸機(jī)）。呼吸機(jī)）。 PRVCV兼具定壓型通氣和定容兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以型通氣

30、兩種模式的特點。以PCV模式模式來實施，通過不斷調(diào)整來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)水平達(dá)預(yù)定潮氣量。定潮氣量。人人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用氣安全，避免了應(yīng)用PCV時應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻時應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸

31、氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調(diào)整吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。 如果將如果將PRVCV與與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即聯(lián)合應(yīng)用，即為為VSV。換言之，其基本通氣模式換言之，其基本通氣模式是是PSV，但為了保證，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力順應(yīng)性的壓力容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PS水平。以水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。 如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會自

32、動增加會自動增加VT以維持預(yù)設(shè)以維持預(yù)設(shè)VE，但，但VT最大不最大不超過預(yù)設(shè)超過預(yù)設(shè)VT的的150%。例如，理想。例如，理想VT是是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的，那么設(shè)置的VE為為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動增加，但最大目標(biāo)值將自動增加，但最大VT不會超過不會超過750ml，以維持，以維持VE不低于預(yù)定水平。不低于預(yù)定水平。 隨著患者呼吸能力的增加，可自隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)換為水平，直至自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間

33、過長（成人長（成人20秒，兒童秒，兒童15秒，新生兒秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動從秒），呼吸機(jī)將自動從VSV模式模式轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。模式。自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；應(yīng)用應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘；水平者，如重癥哮喘；臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS

34、，多臟器功能不全等；，多臟器功能不全等；撤機(jī)過程中應(yīng)用。撤機(jī)過程中應(yīng)用。減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量患者感覺舒適患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓保持較低的氣道峰壓改善機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響改善機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過程，減少住縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時間時間減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥 (1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點，同時避免它們的缺點；點，同時避免它們的缺點；(2)能按照肺功能的能按照肺功能的監(jiān)測指標(biāo)自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限

35、監(jiān)測指標(biāo)自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機(jī)過程，縮短撤機(jī)過程，減少減少住住ICU時間。時間。 (1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測定的測定，VT測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機(jī)測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機(jī)自動調(diào)控上的失誤。自動調(diào)控上的失誤。 (2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，

36、在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機(jī)提在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低；供的壓力卻可能減低； (3)當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時，患者的平均氣當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性。道壓下降，潛在降低氧合的可能性。 在西門子在西門子300A呼吸機(jī)上稱為呼吸機(jī)上稱為自動模式自動模式（Auto Mode）、在）、在Venturi呼吸機(jī)上稱為呼吸機(jī)上稱為可可變式壓力支持變式壓力支持/可變式壓力控制可變式壓力控制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control）。）。 自動模式是將自動模式是將

37、VSV和和PRVC結(jié)合成單結(jié)合成單個模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供個模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供PRVC，所有呼吸都是，所有呼吸都是PCV通氣，并通過通氣，并通過自動增加或減少壓力來維持醫(yī)生設(shè)置的理自動增加或減少壓力來維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸次觸發(fā)，呼吸機(jī)即轉(zhuǎn)換成機(jī)即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停。若患者呼吸暫停12秒秒（兒童（兒童8秒，新生兒秒，新生兒5秒），呼吸機(jī)將自動秒），呼吸機(jī)將自動轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為PRVC。圖支持模式支持模式控制模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)連續(xù)2次觸發(fā)次觸發(fā)成人成人12S兒童兒童8S新生兒

38、新生兒5S 兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將將PCV與與PSV、VCV與與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)至VSV時，時，VSV的壓力等于的壓力等于VCV時的平臺壓。如時的平臺壓。如果沒有吸氣平臺壓可以應(yīng)用，那么初始壓力的計算果沒有吸氣平臺壓可以應(yīng)用，那么初始壓力的計算為：為：（峰壓（峰壓PEEP）50%PEEP 自動模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控自動模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全制通氣模式作后備以保證安全。 所謂所謂“CLV”，通俗地說，可稱為，通俗地說，可稱為“全自動控制全自動

39、控制”“”“智能化通氣智能化通氣”。呼吸機(jī)。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實施機(jī)械通氣的全過程，獲取患模擬醫(yī)生實施機(jī)械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動監(jiān)測各者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動監(jiān)測各項指標(biāo)，分析監(jiān)測結(jié)果并及時自動調(diào)整呼項指標(biāo)，分析監(jiān)測結(jié)果并及時自動調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。吸機(jī)參數(shù)。 “閉合環(huán)系統(tǒng)閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的一個簡單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計監(jiān)測恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計監(jiān)測實際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在實際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合

40、。顯然，機(jī)械通氣患者的與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的處理比居室溫度的自動調(diào)整要復(fù)雜和困難得處理比居室溫度的自動調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。多。n哪些輸入指標(biāo)是重要的？哪些輸入指標(biāo)是重要的？n對某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋？對某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋？n如有多種，哪種解釋是正確的？如有多種，哪種解釋是正確的？n根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？n要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗的醫(yī)要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來完成。來完成。n與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：

41、PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量產(chǎn)量n肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPin患者的呼吸驅(qū)動患者的呼吸驅(qū)動：P0.1n其他因素：如血流動力學(xué)參數(shù)其他因素：如血流動力學(xué)參數(shù) 由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決，至今尚沒有哪一種有解決，至今尚沒有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為作為通氣標(biāo)志研制通氣標(biāo)志研制了了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加

42、。是生理死腔增加。 FiO2，每分通氣量，每分通氣量(VE)，對既定，對既定VE的理想頻的理想頻率率(f)和理想潮氣量和理想潮氣量(VT) ，I:E比，以及有利比，以及有利于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能測定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就測定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動改變難以自動改變FiO2和和PEEP水平或自動調(diào)整水平或自動調(diào)整VE 。目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計算出所需算出所需VE ，然后

43、醫(yī)生根據(jù)血氣結(jié)果，增加，然后醫(yī)生根據(jù)血氣結(jié)果，增加或減少或減少VE的設(shè)置。的設(shè)置。定義：定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機(jī)僅補充不足的每存在自主呼吸時，呼吸機(jī)僅補充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保主要是為了保證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主呼吸的證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。MMV示意圖 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，

44、但每分鐘有效通氣量不足，給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。二、適應(yīng)性支持通氣二、適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation ASV） 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供，呼吸機(jī)先提供5次試驗通氣，自動測次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算，然后根據(jù)計算“最小呼吸功最小呼吸功”的的Otis 公式，算

45、出理想頻率公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量和理想潮氣量(VT)，再用再用P-SIMV(無自主呼吸時無自主呼吸時)或或PSV(自主呼吸自主呼吸時時)來實施來實施。ASV也可理解也可理解為：為：MMVP-SIMVPSV的理想組合。的理想組合。(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào) 試；試；(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機(jī)。有利于盡早撤機(jī)。 (1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)

46、置，若設(shè)置%MV為為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(兒童兒童)； (2)氣道壓報警上限； (3)體重(kg)。 ASV只需設(shè)置只需設(shè)置3個參數(shù)：個參數(shù)： (1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置，若設(shè)置%MV為為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(兒童兒童)； (2)氣道壓報警上限； (3)體重(kg)。 ASV只需設(shè)置只需設(shè)置3個參數(shù)：個參數(shù)： 在在Drager Evita 4 呼吸機(jī)中稱之為呼吸機(jī)中稱之為成成比例壓力支持比例壓力支持（Propo

47、rtional pressure support，PPS）。）。 所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時比及流速方（如潮氣量、吸呼時比及流速方式）?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用式）?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。（圖）。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線 讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例。者所做的呼吸功成比例。

48、 呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也增加了患者的呼吸功。增加了患者的呼吸功。 為了克服彈性和阻力的增加，可用為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來代償，即來代償，即進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，只有只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量-成比例壓力支持稱之為成比例壓力支持稱之為容量輔助（vol

49、ume assist，VA）。要用。要用PSV來適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有來適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有PS水平水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力成比例壓力支持稱之為支持稱之為流量輔助（flow assist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式。根據(jù)公式 PmusV（ErsVA）V（RrsFA） ATC 公式中公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，Ers 和和Rrs為呼為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量為容量，V為流量為流量；VA 和和FA為容為容量輔助和流量輔助量輔助和流量輔助，ATC為為自動導(dǎo)管補償（automatic tube

50、 compensation，ATC）” ，啟用此功能，能準(zhǔn)確代，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管 ）的阻力，讓患者）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負(fù)荷，為減輕患者的呼吸負(fù)荷，即減小即減小Pmus值，除啟用值，除啟用ATC功能外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘抗δ芡?，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘枯o助輔助（VA）和流量輔助和流量輔助（FA）。現(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自?，F(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自動監(jiān)測動監(jiān)測V、V、Ers和和Rrs。因此也就能決定因此也就能決定PAV時的時的VA和和FA值。值。 實施實施PAV時，

51、可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理時，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，。例如，氣 道 阻 力 增 加 的 患 者 （ 如 哮 喘 ，氣 道 阻 力 增 加 的 患 者 （ 如 哮 喘 ，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低的患者（如性顯著減低的患者（如ARDS），可主），可主要給予容量輔助。但要給予容量輔助。但VA和和FA均不能過高，均不能過高，過高的過高的VA或或FA，可導(dǎo)致壓力輔助過度，可導(dǎo)致壓力輔助過度，即所謂即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。 關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置。設(shè)置VA，F(xiàn)A的的方法有：方法有：(1)在容量控制通

52、氣，沒有自主在容量控制通氣，沒有自主呼吸情況下呼吸情況下測出肺的阻力和彈性（保證測（保證測定時沒有定時沒有PEEPi）。推薦）。推薦設(shè)置的VA和FA為所測阻力和順應(yīng)性的80%。 VAVA過大發(fā)生過大發(fā)生“脫逸脫逸”的表現(xiàn)的表現(xiàn)：“容容量高限量高限”連續(xù)報警、患者呼吸困難。流連續(xù)報警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時應(yīng)減低低。此時應(yīng)減低VAVA直至直至“脫逸脫逸”消失。消失。 FAFA過大常表現(xiàn)過大常表現(xiàn)為為“自動觸發(fā)自動觸發(fā)”，改變，改變設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過度設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過度FAFA也可引起也可引起“脫逸脫逸

53、”，此時應(yīng)減低，此時應(yīng)減低FAFA。 （2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將先將FA設(shè)為設(shè)為最小，逐漸增加最小，逐漸增加VA直至發(fā)生直至發(fā)生“脫逸脫逸”，此時的，此時的閾值等于肺胸的實際彈性，然后將設(shè)置閾值等于肺胸的實際彈性，然后將設(shè)置的的VA減減低至此閾值的低至此閾值的80%。反之，將。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)設(shè)為最小，調(diào)節(jié)節(jié)FA直至出現(xiàn)直至出現(xiàn)“自動觸發(fā)自動觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸脫逸”，然后，然后將將FA調(diào)低調(diào)低至閾值的至閾值的80%。（3）根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺來設(shè)置和調(diào)節(jié)VA和FA。 在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測通氣，在初始設(shè)置以后

54、仍需監(jiān)測通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治。如在治療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的VA或或FA高于實際的需要，導(dǎo)致高于實際的需要，導(dǎo)致“脫逸脫逸”現(xiàn)象的現(xiàn)象的發(fā)生。發(fā)生。 表1 PAV 的 優(yōu) 點 1患者舒適，人患者舒適，人-機(jī)協(xié)調(diào)最好；機(jī)協(xié)調(diào)最好； 2患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；患者的通氣需要幾乎完全可以滿足； 3不會通氣過度；不會通氣過度； 4可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑； 5氣道壓較低；氣道壓較低； 6除了除了PEEP和和FiO2，僅需設(shè)置容量輔助和，僅需設(shè)置容量輔

55、助和 流量輔助流量輔助2個參數(shù)。個參數(shù)。 表2 PAV 的 缺 點 和 局 限 性1PAV時患者必須有自主呼吸；時患者必須有自主呼吸；2沒有每分通氣量的基本保證沒有每分通氣量的基本保證；3設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測定阻力設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測定阻力 和順應(yīng)性較困難，且會隨分泌物、流量和和順應(yīng)性較困難，且會隨分泌物、流量和 病情而改變；病情而改變；4如果參數(shù)如果參數(shù)(VA和和FA)設(shè)置不恰當(dāng)，可能設(shè)置不恰當(dāng)，可能 發(fā)生發(fā)生“脫逸脫逸”現(xiàn)象；現(xiàn)象；5導(dǎo)管漏氣可損害導(dǎo)管漏氣可損害PAV的功能。的功能。VAVVAV和和VSVVSV的區(qū)別的區(qū)別 通氣模式通氣模式實際工作模式實際工作模式 調(diào)控

56、的參數(shù)調(diào)控的參數(shù)目的目的VAPSPRVCVSVAutoMode PSV（或（或PCV） PCV PSV VSV或或PSVVCV補充補充PCPSVCV、PCV或或PRVC備用備用保證保證VT保證保證VT和和VE保證保證VT和和VE盡量多用支持盡量多用支持模式，以控制模式，以控制模式保安全模式保安全ASVPAVATCPSV或或PSIMVPSVPSVPS或或PCPS與自主呼吸吸氣壓成比例與自主呼吸吸氣壓成比例PS導(dǎo)管阻力導(dǎo)管阻力保證保證VE和理想和理想VT高度人高度人-機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)協(xié)調(diào)電子拔管電子拔管 通氣模式名稱通氣模式名稱實際工作模式實際工作模式調(diào)控的參數(shù)調(diào)控的參數(shù) 目目 的的P0.1/VA控制模式

57、控制模式PSVPS維持維持P0.1/VA于理想水平于理想水平以知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)以知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)PSVPS維持維持f、VT和和PETCO2于于預(yù)定范圍預(yù)定范圍模糊邏輯控制系統(tǒng)模糊邏輯控制系統(tǒng)PSV PS維持心率、維持心率、SpO2 、VT和和f于預(yù)定范圍于預(yù)定范圍 非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴(kuò)張的增意圖非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴(kuò)張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比比VPV更更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖） 1通氣模式很多，但至今沒有證明有通氣

58、模式很多，但至今沒有證明有 哪一哪一 種模式超過其他模式，改善患種模式超過其他模式，改善患 者的預(yù)后，者的預(yù)后， 提高生存率；提高生存率；2迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣 模式；模式； 呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展涉及商業(yè)上的利益和競爭。一個呼吸機(jī)廠家在研制了一種通氣新模式并取得專利和銷售許可證以后，在美國等國家就禁止別的廠家應(yīng)用。這導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致。同一種或基本相同的模式，在不同呼吸機(jī)品牌用不同的名稱，這種“一式多名”的現(xiàn)象給大家?guī)砹烁拍钌系幕靵y和學(xué)術(shù)交流上的不便。 因此，我們在學(xué)習(xí)各種通氣模式時，不能僅停留在名稱上，而是要了解其工作原理，明確其實質(zhì)內(nèi)容。仔細(xì)分析各通氣模式的壓力-時間曲線，對分清各通氣模式的異同，澄清“一式多名”的現(xiàn)象是很有幫助的。在此介紹一些“一式多名”的情況，供大家參考。(參考俞森洋.有關(guān)機(jī)械通氣模式的幾個問題.中國危重病急救醫(yī)學(xué). 2002; 14 (12): 707709 (1)同步間歇指令通氣(Synchronous intermittent mandatory ventilation SIMV)