如何有效防范醫(yī)院審計風險.docx

1、社會主義市場經濟體制變革下，醫(yī)院審計范圍不斷擴大，其面臨 的工作環(huán)境越發(fā)復雜，在很大程度上增加了審計風險，如果處置不當， 極易導致訴諸法律案件，嚴重損壞醫(yī)院聲譽及發(fā)展。目前，審計工作已作為醫(yī)院管理體系的重要內容得以開展，但現(xiàn)實中受多重因素的影響，其工作實效不盡如意，對于風險的把控及防 范不到位，影響了醫(yī)院業(yè)務的正常開展。因此，新時期加強醫(yī)院審計風險的有效防范至關重要。一、醫(yī)院審計風險的影響因素近年來，隨著市場經濟體制改革深 入，審計環(huán)境也發(fā)生了很大的變化，表現(xiàn)出了日益復雜化的趨勢。在這樣的影響下，各種經濟體的市場活動也經歷前所未有的變化， 其盈利能力、償債能力以及持續(xù)經營能力等均附有一定的不確

2、定性， 加之日趨激烈的競爭環(huán)境，兼并、破產、重組等現(xiàn)象時有發(fā)生。身處市場經濟環(huán)境，醫(yī)院審計風險增加也不可避免。目前，我國公立醫(yī)院負責人主要是政府及衛(wèi)生行政機構委任的相 關人員，其資產構成以國有為主，導致醫(yī)院的經濟體制缺位，經營管 理權責界定不明晰。同時，醫(yī)院諸多管理者的審計意識薄弱，對內部審計制度制定及 環(huán)境建設重視不足，為內部人員串通提供了機會和便利。此外，由于發(fā)展歷史較短，我國大部分醫(yī)院審計制度建設、理論 與實踐還存有不同的欠缺，加之行業(yè)特殊性及業(yè)務復雜性，導致審計 風險出現(xiàn)并累積。知識經濟時代，人才是推動行業(yè)產業(yè)發(fā)展的核心力量。但現(xiàn)實情況卻是醫(yī)院審計人員對相關法律法制不重視， 自身綜合

3、素質缺失，不能嚴格按照審計工作要求履行職責， 提高了醫(yī)院審計風 險。二、醫(yī)院審計風險的有效防范對策醫(yī)院審計是一項系統(tǒng)化實施工 程，關涉多種因素，包括制度、人才、監(jiān)管等，理應作為醫(yī)院管理的 重點內容，以提升相關工作質量，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。基于此，筆者有針對性地提出了以下幾種醫(yī)院審計風險有效防范 對策，以供參考和借鑒。完善制度建設。制度是行為實踐的依據和保障，其完善與否直接影響了最終工作 成效。新時期，面對市場經濟形勢變化，醫(yī)院必須要重視內部審計工作 開展，并將之納入到日常管理規(guī)范中，根據審計法關于衛(wèi)生系統(tǒng)內審工作規(guī)定等法制法規(guī)，結合自身實際情況，不斷修繕審計制 度。例如，進一步完善醫(yī)院內部審計

4、工作實施辦法，細化審計工 作操作流程，精準確責確權到各崗位，保障系列相關工作有序、高效 實施。嚴格意義上，醫(yī)院審計的價值體現(xiàn)在客觀反映醫(yī)院經營及各部門 績效情況，并由此分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經營風險隱患。以目前的審計環(huán)境來看，醫(yī)院要想全部發(fā)現(xiàn)隱存風險幾乎是不可 能的，需要相關工作人員理性解讀審計風險， 根據其重要程度和危害 程度有針對性地劃分，并由此確認工作重點?；谕晟频闹贫冉ㄔO支持，醫(yī)院需逐步明確內部審計對象，不斷 延展審計范圍，理性考察各階段及各項工作要點，有效規(guī)避少收、漏 收或少收等收費情況，維護自身良好的社會聲譽及形象。二健全工作體制。以目前的情況來看，醫(yī)院審計機構仍然隸屬于上級行政部門， 直

5、 接根據衛(wèi)計委有關部門要求設立，獨立性相對缺乏，一定程度上影響 了他們的權責落實。建立相對足夠獨立的醫(yī)院審計機構，將大幅提升審計部門的權威 性，有利于其權利行使及責任落實，繼而保證相關經濟活動審計的客 觀性、公正性，為醫(yī)院各項決策制定提供精準的信息支持。在此過程中，還需合理配備人員，保證各項審計工作有序開展。在具體的工作實踐中，由于審計項目的差異化，對不同工作崗位 的審計人員提出了不同要求。因此，醫(yī)院健全的審計工作體制，應充分考慮審計工作的特殊性， 逐步由單一的財會人員轉向財務、經濟、工程、機械和法律等專業(yè)人 才集約化的結構轉變，既要求熟知審計法律法規(guī)及內部制度， 也要求 掌握醫(yī)院的各項業(yè)務。

6、只有這樣，才能有效保證對醫(yī)院資金運行狀況的全方位監(jiān)督和監(jiān) 管，繼而最大限度地發(fā)揮資金、資源使用效益，實現(xiàn)經濟價值、審計 價值最大化。尤其是市場經濟條件下，面對內憂外患的威脅，醫(yī)院必須要重視和加強審計工作體制健全建設三重視人才發(fā)展?？v觀歷史的發(fā)展，任何時期的社會發(fā)展都離不開人才的支持。人員綜合素質表現(xiàn)在很大程度上影響了醫(yī)院審計工作質量，其專業(yè)化建設至關重要。因此，醫(yī)院應重視和支持審計人員發(fā)展建設，抓好思想政治教育、 科學文化學習和業(yè)務技能培訓等工作，注重其綜合業(yè)務水平的培養(yǎng)和 提升，可邀請學術大家或同行優(yōu)異者組織交流會， 分享和傳遞優(yōu)秀經 驗，引導其實現(xiàn)自我價值、職業(yè)價值甚至人生價值。同時，醫(yī)院

7、還需隨著業(yè)務拓展，選調一批政治思想好、業(yè)務技術 精、作風態(tài)度正的人員，進一步充實審計人員隊伍結構，引導他們扮 演好作為實施者、監(jiān)督者、建議者的角色。在新的發(fā)展時期，優(yōu)秀的審計人員應具備經營管理、財務會計、 金融法制等綜合知識與技能，并且需要不斷擴充和延展。信息化時代，醫(yī)院審計人員還需具備較高的計算機水平， 緊跟時 代潮流，以適應新形勢下的醫(yī)院發(fā)展需求。因此，醫(yī)院還需組織多種多樣的計算機技術培訓工作， 促使其編 寫內部審計程序和測試模塊，加速內部審計現(xiàn)代化、信息化建設步伐。四加強內部監(jiān)管。行為實踐的價值集中體現(xiàn)在執(zhí)行上，否則一系列法律、規(guī)章制度 只能淪為一紙空文。因此，醫(yī)院要著力于審計執(zhí)行建設與

8、提升，結合自身實際情況, 提出和總結重點問題，有針對性地進行內部審計工作強化。例如，對藥物經營不善導致的諸多經濟糾紛或損失， 醫(yī)院審計工 作人員應深入分析，詳實調查其中緣由，并及時把相關信息反饋給上 級領導，附帶有效解決方案，避免問題擴大化、嚴重化。同時，醫(yī)院還應逐步建立一套完善的績效考核機制， 針對各科室 工作管理、效益以及質量等進行審評，客觀公正的反映實際數(shù)據，一 旦發(fā)現(xiàn)違法亂紀行為，嚴懲不貸。在此過程中，醫(yī)院還需著力持續(xù)開展審計工作，事前計劃與控制、 事中監(jiān)督與考核、年終決算審計，將審計工作貫穿于整個運營體系中， 從而有效保證醫(yī)院業(yè)務正常、有序開展。此外，醫(yī)院還應考核審計部門工作，嚴防徇

9、私舞弊行為，認真分 析員工思想行為表現(xiàn)，及時糾察其中問題，追根問底，總結其根本誘 發(fā)因素，繼而制定完善的解決方案，為內部營造良好的審計工作環(huán)境 與氛圍。三、結語有效防范醫(yī)院審計風險尤為重要和必要， 這是關系醫(yī)院 業(yè)務持續(xù)發(fā)展的關鍵因素。由于個人能力有限，加之醫(yī)院審計工作環(huán)境復雜，其面臨的風險 因素眾多。筆者希望學術界的相關人員持續(xù)關注此課題研究，綜合剖析醫(yī)院 審計工作現(xiàn)狀，結合現(xiàn)實情況，就醫(yī)院審計風險進行全方位解讀，并 總結其中影響因素，繼而有針對性地提出更多有效的防范策略。作者滕黎青單位海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇

10、一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia ,

11、VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即

12、廣義上的肺間質 ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎

13、規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少

14、癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內。【臨床表現(xiàn)】重

15、癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到

16、下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎

17、為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，

18、表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎

19、衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病

20、例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干

21、、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)

22、的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最

23、常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。 痰液細菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要盡快送