呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理

1、呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理體征的護(hù)理盧寒梅一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) v 呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉；：鼻、咽、喉；下呼吸道下呼吸道：氣管：氣管 支氣管支氣管終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣呼吸性細(xì)支氣管管 肺實(shí)質(zhì)；肺實(shí)質(zhì)；環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) v 呼吸系統(tǒng)的主要呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交功能是進(jìn)行氣體交換，并具有防御功換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)能、免疫功能和內(nèi)分泌代謝功能

2、。分泌代謝功能。二、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征二、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征1、咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰2、咯血咯血3、呼吸困難呼吸困難4、胸痛胸痛咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-定義定義咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物，是人體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作。物，是人體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作?？忍担菏墙柚夤苷衬ど掀さ睦w毛運(yùn)動(dòng)、咳痰：是借助支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動(dòng)作。分泌物經(jīng)口腔排出體外的動(dòng)作。 n感染：常見(jiàn)

3、感染：常見(jiàn)細(xì)菌或病毒細(xì)菌或病毒n理化因素：理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等n過(guò)敏：如花粉、油漆等過(guò)敏：如花粉、油漆等n其他：胃食管返流、其他：胃食管返流、自發(fā)性氣胸、肺水腫、自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血肺淤血咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-病因病因咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1.病史病史 誘因：詢(xún)問(wèn)有無(wú)受涼、粉塵吸入服用誘因：詢(xún)問(wèn)有無(wú)受涼、粉塵吸入服用ACEI類(lèi)藥物等類(lèi)藥物等 咳嗽：評(píng)估咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、咳嗽：評(píng)估咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、有無(wú)咳嗽無(wú)效或不能咳嗽。有無(wú)咳嗽無(wú)效或不能咳嗽。 咳痰：評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可咳痰：評(píng)估

4、痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異物等。見(jiàn)的異物等。 伴隨癥狀：伴發(fā)熱提示感染；伴胸痛提示病變已累及胸伴隨癥狀：伴發(fā)熱提示感染；伴胸痛提示病變已累及胸膜膜 心理社會(huì)反應(yīng)：評(píng)估患者有無(wú)焦慮或抑郁等不良情緒心理社會(huì)反應(yīng)：評(píng)估患者有無(wú)焦慮或抑郁等不良情緒咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估2.身體評(píng)估身體評(píng)估 生命體征及意識(shí)狀態(tài)生命體征及意識(shí)狀態(tài) 尤其是體溫和呼吸型態(tài)；尤其是體溫和呼吸型態(tài)； 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體位：有無(wú)消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良，是否存在強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體位：有無(wú)消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良，是否存在強(qiáng)迫體位等；迫體位等； 皮膚粘膜：有無(wú)脫水、多汗、發(fā)紺；皮膚粘膜：有無(wú)脫水、多汗、發(fā)紺； 胸部：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)

5、的一致性，有無(wú)干濕性啰音；胸部：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)的一致性，有無(wú)干濕性啰音；3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 痰液有無(wú)致病菌；血?dú)夥治鼋Y(jié)果；痰液有無(wú)致病菌；血?dú)夥治鼋Y(jié)果；胸片、肺功能情況等。胸片、肺功能情況等?？人缘挠^察：咳嗽的觀察：（1 1）性質(zhì)：性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽干性咳嗽、濕性咳嗽（2 2）節(jié)律：節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、發(fā)作性、周期性單發(fā)性、發(fā)作性、周期性（3 3）出現(xiàn)時(shí)間：出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽晨咳加劇、夜間咳嗽（4 4）音色：音色：嘶啞、金屬調(diào)、無(wú)聲嘶啞、金屬調(diào)、無(wú)聲（5 5）伴發(fā)癥狀：伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-臨床觀察臨床觀察咳嗽

6、與咳痰咳嗽與咳痰-特點(diǎn)特點(diǎn)咳嗽的特點(diǎn)咳嗽的特點(diǎn) 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽慢性連續(xù)性咳嗽 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張夜間咳嗽明顯夜間咳嗽明顯 左心衰竭、肺結(jié)核左心衰竭、肺結(jié)核 犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽 會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓或異物等會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓或異物等 金屬音調(diào)咳嗽金屬音調(diào)咳嗽 縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管 嘶啞性咳嗽嘶啞性咳嗽 聲帶炎、喉炎聲帶炎、喉炎咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-特點(diǎn)特點(diǎn)痰的顏色及性狀痰的顏色及性狀 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黃膿

7、痰大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染）肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染） 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎）肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染肺炎克雷白桿菌感染 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 肺水腫肺水腫 咖啡樣痰咖啡樣痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果醬樣痰果醬樣痰 肺吸蟲(chóng)病肺吸蟲(chóng)病 痰有惡臭味痰有惡臭味 厭氧菌感染厭氧菌感染 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效焦慮焦慮有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰-護(hù)理措施護(hù)理措施1.1.病情觀察病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)；密切觀

8、察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)；2.2.環(huán)境與休息環(huán)境與休息 環(huán)境安靜、舒適，保持空氣清新，注意通風(fēng)，保持適宜的環(huán)境安靜、舒適，保持空氣清新，注意通風(fēng)，保持適宜的溫度（溫度（18-2018-20）和濕度（）和濕度（50%-60%50%-60%）3.3.飲食飲食 給予足夠的熱量，避免油膩和刺激性食物，無(wú)心、腎功能障礙，給予足夠的熱量，避免油膩和刺激性食物，無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水。應(yīng)給予充足的水。4.4.促進(jìn)有效排痰促進(jìn)有效排痰 有效咳嗽有效咳嗽 氣道濕化氣道濕化 胸部叩擊胸部叩擊 體位引流體位引流 機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰5.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 觀察藥物的療效及不良反應(yīng)觀察藥物的療效

9、及不良反應(yīng)咯血的定義咯血的定義 凡喉部及喉以下的呼吸道及肺組織的血凡喉部及喉以下的呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。我國(guó)引起咯血的前三位病因是肺排出。我國(guó)引起咯血的前三位病因是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和支氣管肺癌。結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和支氣管肺癌。 觀察重點(diǎn)：觀察重點(diǎn)：1 1、先兆癥狀先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)：咽癢、喉部作響、胸部發(fā) 熱、聽(tīng)熱、聽(tīng)診水泡音。診水泡音。 2 2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3 3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點(diǎn)、酸堿性、

10、大便潛血試驗(yàn)。特點(diǎn)、酸堿性、大便潛血試驗(yàn)。4 4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。失血性休克?？┭淖o(hù)理咯血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1 1、致病因素：、致病因素：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等2 2、按咯血量分、按咯血量分n痰中帶血痰中帶血n小量咯血：小量咯血： 100500500毫升毫升/ /日或日或300300毫升毫升/ /次。次。注意：注意：與口鼻和咽部出血鑒別；與消化道出血（嘔血）鑒別與口鼻和咽部出血鑒別；與消化道出血（嘔血）鑒別咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估咯血窒息先兆咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)

11、紺，面色蒼胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安；白，冷汗淋漓，煩躁不安；咯血窒息咯血窒息：咯血突然減少或中止，表情緊張或咯血突然減少或中止，表情緊張或驚恐，大汗淋漓，兩手亂動(dòng)或指喉頭，繼而驚恐，大汗淋漓，兩手亂動(dòng)或指喉頭，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至呼吸出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至呼吸心跳停止而死亡。心跳停止而死亡。 咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理 護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1、恐懼；與突然大咯血或咯血不止有關(guān)、恐懼；與突然大咯血或咯血不止有關(guān)2 2、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：窒息窒息咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施 休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)臥床休

12、息，臥床休息，取患側(cè)臥位取患側(cè)臥位或或平平臥頭偏向一側(cè)，臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談保持病房安靜，避免交談； 鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息； 心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感; 飲食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的飲食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食；流質(zhì)飲食； 遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑； 密切觀察病情（表情、

13、神志、咯血情況等），做好記錄；密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄； 備好急救物品；備好急救物品；咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v體位：倒立位，體位：倒立位，或?qū)⑸习肷硪浦粱驅(qū)⑸习肷硪浦链策叄诡^和上床邊，使頭和上半身下垂，與床半身下垂，與床邊呈邊呈6060度角度角咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v清除血塊清除血塊v氣管內(nèi)插管或纖支鏡吸引氣管內(nèi)插管或纖支鏡吸引v持續(xù)高流量吸氧持續(xù)高流量吸氧v遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥咯血的護(hù)理咯血的護(hù)理 呼吸困難呼吸困難是指呼吸時(shí)有異常的不舒適感，病人主是指呼吸時(shí)有異常的不舒適感，病人主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上

14、有呼吸頻觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上有呼吸頻率、節(jié)律的改變以及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等率、節(jié)律的改變以及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣和（或）換氣功能障礙致缺氧和（或）二的通氣和（或）換氣功能障礙致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。氧化碳潴留所致。 呼吸困難的定義呼吸困難的定義護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估呼吸困難的分類(lèi)呼吸困難的分類(lèi)吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：上呼吸道上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，哮鳴音，三凹征三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤

15、、水腫等；塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：下呼吸道下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難混合性呼吸困難：見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液等；等；按按臨臨床床特特點(diǎn)點(diǎn)分分 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時(shí)顯著凹陷。間隙吸氣時(shí)顯著凹陷。三凹征三凹征 呼吸困難的護(hù)理診斷呼吸困難的護(hù)理診斷v 氣體交換受阻：與肺部病變（氣體交換受阻：與肺部病變（呼吸道痙攣、呼呼吸道痙攣、呼吸面

16、積減少、換氣功能障礙）吸面積減少、換氣功能障礙）致通氣不足或換氣減致通氣不足或換氣減少有關(guān)少有關(guān)v 焦慮：與呼吸困難有關(guān)焦慮：與呼吸困難有關(guān)v 活動(dòng)無(wú)耐力：與低氧血癥及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與低氧血癥及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān) 呼吸困難的護(hù)理措施呼吸困難的護(hù)理措施1.1.氣體交換受損氣體交換受損1 1）病情觀察）病情觀察 判斷呼吸困難類(lèi)型并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人呼吸困判斷呼吸困難類(lèi)型并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人呼吸困難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；2 2）環(huán)境與休息）環(huán)境與休息 環(huán)境安靜舒適，溫濕度適宜，避免過(guò)敏環(huán)境安靜舒適，溫濕度適宜，避免過(guò)敏原；原；3 3）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢 清除呼吸道分泌物等清除呼吸道分泌物等4 4）氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理）氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理 合理氧療及機(jī)械通氣合理氧療及機(jī)械通氣5 5）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 給予呼吸興奮劑等，觀察療效及不良反應(yīng)給予呼吸興奮劑等，觀察療效及不良反應(yīng)6 6）心理護(hù)理）心理護(hù)理 給予安慰及關(guān)心。給予安慰及關(guān)心。 3.呼吸