創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院支撐的材料

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評價要點評審方法1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確 ,保持適度規(guī)模。【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標準”1、查醫(yī)院工作人全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。員一覽表、衛(wèi)技人2.人員編制至少達到：員一覽表、護士一（ 1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按 1: 1.30覽表（含學(xué)歷）、1.40； 300- 500床位的按1: 1.40 1.50； 500 床位以上的按主治醫(yī)師一覽表1: 1.601.70。（含所在科室）、（2）每床至少配備 0.88名衛(wèi)生技

2、術(shù)人員。 每床至少配備 0.4名護高級職稱人員一1.1.1.1士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總覽表（含所在科數(shù)的 50%。室）。醫(yī)院的功能、任務(wù)和3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總2、查醫(yī)院醫(yī)療用數(shù)的 50%，病房護士與床位數(shù)之比 0.4: 1。房面積。定位明確，保持適度4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5 3: 1，手術(shù)室護士與手術(shù)3、查醫(yī)院實際開臺之比 3:1。放床位數(shù)。規(guī)模，符合衛(wèi)生行政5.至少有 3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有 1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。部門規(guī)定二級醫(yī)院【B】符合“ C”，并、查醫(yī)院統(tǒng)計報1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗

3、位 醫(yī)院崗位總量的 80%。設(shè)置標準。12.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱， 應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作 表、看平均住院日、6年以上。床位使用率。3.護士中具有大專及以上學(xué)歷者20%。2、查有無增加床位4.平均住院日 10天。的申請。5.保持適宜的床位使用率 93%。3、同 C6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。、查臨床科主任一【A 】符合“ B”，并11.臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。覽表（含職稱）。2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者 30%。2、同 C1.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24小時急危重癥診療服務(wù)。

4、1、查設(shè)備設(shè)施一覽1.1.2.1【C】表。主要承擔常見病、1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)2、現(xiàn)場查急診科備、技術(shù)梯隊與處臵能力。是否獨立設(shè)置、獨多發(fā)病、部分疑難立排班。2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3、現(xiàn)場查看預(yù)防病的診療工作?？?.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。保健、康復(fù)是否獨立設(shè)置、是否體現(xiàn)4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的提供 24 小時急診功能。二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。4、查重癥醫(yī)學(xué)床診療服務(wù)。（）5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24小時急診診療服務(wù)。位數(shù)、查占全院床位百分比。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。5、

5、現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像（放射、 CT、超聲等）是否可提供24小時急診服務(wù)。1、同 C【B】符合“ C”，并2、現(xiàn)場核查 ICU 患1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。者符合重癥評估標2.且符合重癥評估標準的患者 30%。準的人數(shù)。3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24小時急診診療服務(wù)。3、同 C【A 】符合“ B”，并1、同 C1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的 5%。2、同 B2.且符合重癥評估標準的患者 40%。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評價要點評審方法臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準?！綜】

6、1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。1.1.3.12.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層臨床科室診療科目次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）1、查醫(yī)療機構(gòu)（1）一級科室：許可證正副本，設(shè)置、人員梯隊與診內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾看診療科目設(shè)置病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、情況。療技術(shù)能力符合省影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血 / 室，有條件的建立康2、查一、二級科級衛(wèi)生行政部門規(guī)復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科 / 室。室設(shè)置情況

7、。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：3、查前一年手術(shù)定的標準。1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)和住院的前十位科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3個。病種。（詳見附件 1）2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、 針灸科、推拿科等專業(yè)科室 （專業(yè)組） 。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載?！綛】符合“ C”，并1、查衛(wèi)生行政部1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。門的文件，看有無（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個

8、。重點科室。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2、查衛(wèi)生行政部2.所有科室設(shè)置齊全， 無科室缺失。 如專業(yè)不齊全， 應(yīng)有衛(wèi)生行門的文件，看有無政部門支持性文件。支持條款?！続 】符合“ B”，并同B有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.4.1【C】1、對照附件及標1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)準看是否符合。醫(yī)技科室服務(wù)能滿生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。2、查工程技術(shù)人足臨床科室需要，2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 0.5%。員一覽表1、

9、查臨床、醫(yī)技科項目設(shè)置、人員梯【B】符合“ C”，并室、主任一覽表（含1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。隊與技術(shù)能力符合職稱）。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源2、現(xiàn)場查看是否達省級衛(wèi)生行政部門共享。標。規(guī)定的二級醫(yī)院標【A 】符合“ B”，并1、看衛(wèi)生行政部門準。（詳見附件 2） 1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？?。文件。2、同 B2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱 30%。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制評審標準評價要點評審方法1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1.2.1.11.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)1、查

10、醫(yī)院宗旨、院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院訓(xùn)及發(fā)展規(guī)劃堅持公立醫(yī)院公益2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范?？词欠耋w現(xiàn)。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審2、查保障基本醫(yī)性，把維護人民群眾前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資療服務(wù)的相關(guān)制料。度和規(guī)范。健康權(quán)益放在第一（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。3、現(xiàn)場查衛(wèi)生行（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。政部門指定的社位。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動 （如義診、健康咨詢、 會公 益項目完 成募捐等）。資料。（4）其他項目。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載?！綛】符合“

11、C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続 】符合“ B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調(diào)查滿意度高。按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1、查醫(yī)院文件，看有無控制費用的措施。2、查獲得嘉獎的情況。1、看相關(guān)總結(jié)及數(shù)據(jù)（平均門診費用、平均住院費用、藥占比、新農(nóng)合病人實際報銷比例等） 。2、現(xiàn)場進行滿意度測定，參考醫(yī)院自行開展的滿意度測定結(jié)果（按 60、40計）1、看有無相關(guān)制【C】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴格

12、執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。度，看是否能起到保證作用。2、看培訓(xùn)計劃和每按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)【B】符合“ C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施師規(guī)范化培訓(xùn)工評價并收集其工作的意見和建議。作?！続 】符合“ B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。將推進規(guī)范診療、 2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方臨床路徑管理

13、和單案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)【B】符合“ C”，并改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。半年評估總結(jié)。查效果評價，看是否收集工作的意見和建議，是否采納建議。查有無持續(xù)改進的措施和方法。1、查有無實施方案，是否以文件形式下發(fā)到各科室。2、查有無實施方案并以文件形式下發(fā)到各科室。3、查有無本院級診療指南、操作規(guī)范和質(zhì)量管理方案。查有無專門部門（醫(yī)務(wù)科）及專人對上述工作每季度檢查、分析和改進。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載?！続 】符合“ B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和

14、病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制評審標準評價要點提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間?！綜】1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短 【B】符合“ C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整患者診療

15、等候時間 改措施。2.縮短患者住院等候時間。和住院天數(shù)。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。1、查專業(yè)數(shù)及病種數(shù)，查入組率完成率。2、查上述六個病種是否規(guī)范管理（檢查相關(guān)資料）。3、查信息科及醫(yī)務(wù)科有無系統(tǒng)及運行情況。評審方法1、查相關(guān)記錄及材料，看是否進行系統(tǒng)調(diào)研（指整個服務(wù)流程多科協(xié)作的調(diào)研）。2、查相關(guān)材料看是否系統(tǒng)調(diào)研3、查有無措施， 是否根據(jù)調(diào)研結(jié)果1、查是否落實整改措施（包括看現(xiàn)場）2、查實際住院等候時間3、現(xiàn)場查門診及住院排隊情況4、現(xiàn)場查醫(yī)技報告完成情況【A 】符合“ B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、 患者住院等

16、候時間呈逐年降低趨勢。按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。查有關(guān)報表按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家 基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師【C】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1、查有無相關(guān)規(guī)定及監(jiān)管體系（指醫(yī)院及科室二級監(jiān)督體系）2、查醫(yī)務(wù)、藥劑等科室是否有專人對優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。處方

17、行為，確?；綛】符合“ C”，并本藥物的優(yōu)先合理 1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存使用。量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続 】符合“ B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)?！綜】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模 5%?！綛】符合“ C”，并從嚴控制公立醫(yī)院1.特需門診量不超過專家門診量 3%。特需服務(wù)規(guī)模。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù) 3%?！続 】符合“ B”，并1.

18、特需門診總量占總門診量為 1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù) 1%。三、承擔政府指令性任務(wù)評審標準評價要點根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！綜】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體將對口支援基層醫(yī)實施方案。療機構(gòu)（以下簡稱基2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。層醫(yī)院）工作納入院3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。長目標責任制與醫(yī)4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。院年度工作計劃，有實施方案，專人負【B】符

19、合“ C”，并責。1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。1、查醫(yī)院用藥目錄，查 基本藥物采購及庫存量。2、查醫(yī)務(wù)、藥劑科每半年的總結(jié)分析和調(diào)整反饋資料。查基本醫(yī)療對象使用國家基本藥物比例。1、查控制特需服務(wù)規(guī)模的措施和動態(tài)管理機制。2、查特需服務(wù)門診量、床位數(shù)及住院病人數(shù)。1、同 C2、同 C1、同 C2、同 C評審方法1、查院長目標管理責任制具體內(nèi)容，查工作計劃和實施方案。2、查有無專門部門及人員負責支援協(xié)調(diào)工作。3、查有無重點扶持計劃并組織實施。4、看是否將支援服務(wù)納入晉升考評內(nèi)容。1、查有無職能部門加強監(jiān)督

20、管理。2、查醫(yī)院是否做到每半年進行實地檢查總結(jié)。【A 】符合“ B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。具體看一家醫(yī)院重點科室能力建設(shè)情況。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化

21、處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1、查有無專門部門負責傳染病管理工作。2、查是否確定專人負責上述工作。3、現(xiàn)場查看是否采取必要的治療和控制措施。4、現(xiàn)場查醫(yī)療廢物的消毒和無害化處置工作。5、現(xiàn)場查看預(yù)檢分診制度落實情況，查看發(fā)熱門診及腸道門診情況。6、現(xiàn)場查傳染病衛(wèi)生事件應(yīng)急條7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助例等相關(guān)法律法服務(wù)。規(guī)承擔傳染病的發(fā)8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！綛】符合“ C”，并1

22、.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）?！続 】符合“ B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＨ?、承擔政府指令性任?wù)評審標準評價要點開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。醫(yī)療救助制度和服務(wù)落實情況， 查新生兒卡介苗和乙肝首針接種工作。1、查門診、病房傳染病登記本和上報情況，查消毒隔離及醫(yī)療廢物處置情況。2、查院感辦對傳染病管理監(jiān)督檢查及總結(jié)分析記錄，至少每半年一次。同 B評審方法專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載?！綜】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康

23、教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。開展健康教育與健 3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的康促進、健康咨詢、禁煙標志。健康保健等多種形式的公益性社會活【B】符合“ C”，并動。開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。【A 】符合“ B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.4.1【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與

24、其他信息的制度與流程，按根據(jù)中華人民共規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥和國統(tǒng)計法與衛(wèi)等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行【B】符合“ C”，并狀況、醫(yī)療技術(shù)、落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)【A 】符合“ B”，并數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。據(jù)真實可靠。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理1、查有無針對性的健康教育與健康促進以及健康咨詢、保健等公益性活動。2、查社會公益活動開展情況。

25、3、查醫(yī)院是否開展禁煙宣教及督查，有無統(tǒng)一的禁煙標志。查醫(yī)院是否每半年進行一次效果評價，對存在的問題是否持續(xù)改進?，F(xiàn)場查能否達到無煙醫(yī)院標準。1、查有無相關(guān)信息報送的制度和流程，是否能按規(guī)定完成報送工作。2、查有無保證的具體核查措施。現(xiàn)場查有無落實信息報送前的審核程序，是否實行信息報告問責制。查看縣區(qū)衛(wèi)生局信息報送情況。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。評審標準評價要點評審方法遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1、抽查 2-3人看是否了解有關(guān)法律【C】法規(guī)和各級政府應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。1.各級各

26、類人員了解國家有關(guān)法律、 法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急2、查醫(yī)院相關(guān)文件和方案看是否預(yù)案的內(nèi)容。明確功能和任務(wù)。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)。3、查既往醫(yī)療救1.4.1.1援工作的相關(guān)記遵守國家法律、法3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。錄。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。4、查既往參與公共衛(wèi)生事件防控規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。工作的記錄材料。5、查是否建立應(yīng)府制定的應(yīng)急預(yù)案，急響應(yīng)機制， 是否主要承擔本縣域內(nèi)完備?！綛】符合“ C”，并1、查是否明確主突發(fā)公共事件的醫(yī)1.有主管職能部門負責應(yīng)急管理工作， 相關(guān)人員熟悉

27、應(yīng)急預(yù)案以管職能部門， 查相療救援和突發(fā)公共及醫(yī)院的執(zhí)行流程。關(guān)人員是否熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完衛(wèi)生事件防控工作。院的執(zhí)行流程。整資料。2、同 C3、4、【A 】符合“ B”，并1、同 B2 、看有無1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援 （三人以上）或突發(fā) 總結(jié)分析。公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2、查有無典型案2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。例。1.4.2 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。1、查醫(yī)院文件看是否成立領(lǐng)導(dǎo)小組，【C】是否明確職責。2、查應(yīng)急工作方1.有醫(yī)院應(yīng)急工

28、作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。1.4.2.1案，看是否有應(yīng)急2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。指揮系統(tǒng)。建立健全醫(yī)院應(yīng)急3、查醫(yī)院文件看是3.有主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。否有主管部門負責管理組織和應(yīng)急指4.主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。日常應(yīng)急管理工作。揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院5.有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。4、查主管部門履職6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。情況。應(yīng)急管理工作。5、查應(yīng)急工作方案7.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確?？词欠衩鞔_各部門各科室負責人的具8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。體職責與任務(wù)。6、查總值班制度

29、看是否明確職責和流專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。程。7、查方案看有無應(yīng)急隊伍及組成情況，看是否明確職責。8、抽查相關(guān)人員履職要求?！綛】符合“ C”，并 1、查有無協(xié)調(diào)機1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、 各科室間的協(xié)調(diào)機制， 有明確的協(xié) 制，是否有明確的調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。2、查是否有信息3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰， 跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)報告及發(fā)布的相各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和關(guān)制度。醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。3、同 C【A 】符合“ B”，并1、查是否開展應(yīng)1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進急演練

30、及總結(jié)分析，是否進行評價行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。及持續(xù)改進。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息2、查是否建立發(fā)言人制度，是否得發(fā)布。到批準與授權(quán)。四、應(yīng)急管理評審標準評價要點評審方法醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！綜】1.4.3.1組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。開展災(zāi)害易損性分【B】符合“ C”，并析，明確醫(yī)院需要應(yīng)有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院對的主要突發(fā)事件的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。及應(yīng)對策

31、略?！続 】符合“ B”，并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。查看醫(yī)院是否進行風險評估及分類排序，是否明確應(yīng)對的重點。查醫(yī)院是否根據(jù) C 作出分析報告， 是否提出加強應(yīng)急管理的措施。查醫(yī)院是否每年進行災(zāi)害易損性分析，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)工作。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。1、查醫(yī)院是否制【C】訂各種專項預(yù)案，是否明確突發(fā)公1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案， 明確應(yīng)對不同共事件的標準操作程序。突發(fā)公共事件的標準操作程序。2、查醫(yī)院總體預(yù)2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案， 明確在應(yīng)案及部門預(yù)案， 是否明確

32、各部門、 各急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)級各類人員責任1.4.3.2行動的程序。及應(yīng)急程序。3、查有無相應(yīng)工3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資編制各類應(yīng)急預(yù)案。作預(yù)案，有無人源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。員、應(yīng)急物資、應(yīng)（）急通訊工具等方面的具體落實。【B】符合“ C”，并查是否編制應(yīng)急預(yù)案手冊，各部門編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類及各級各類人員人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。是否知曉自身職責與流程?！続 】符合“ B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的

33、應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃， 定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。1.4.4.12.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。查總體預(yù)案和專項預(yù)案是否每二年修訂一次，持續(xù)完善。1、查醫(yī)院是否有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃并落實。2、查醫(yī)院防災(zāi)訓(xùn)練開展情況。3、查應(yīng)急演練情況?！綛】符合“ C”，并和演練，提高各級、1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、 本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)各類人員的應(yīng)急素 事件。質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)2.相關(guān)人

34、員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。急能力。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A 】符合“ B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到95%。四、應(yīng)急管理評審標準評價要點開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1、查培訓(xùn)考核內(nèi)容看是否涵蓋主要公共突發(fā)事件。2、抽查相關(guān)人員技能情況。3、查內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練情況。4、查綜合演練情況。抽查 20 人看員工知曉率。評審方法專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。1、查停電的總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案?！綜】2、查醫(yī)院是否明確應(yīng)急供電的范圍，1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案

35、和主要部門應(yīng)急預(yù)案。確保重要科室供電，是否實施應(yīng)急2.明確應(yīng)急供電的范圍、 實施應(yīng)急供電的演練， 確保手術(shù)室、ICU 供電的演練。等主要場所應(yīng)急用電。3、現(xiàn)場查看相關(guān)科室看應(yīng)急設(shè)施3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。是否完備，看各病區(qū)是否有應(yīng)急照4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。明燈。4、查員工知曉停5.供電部門 24小時值班制，有完整的交接班記錄。電應(yīng)對程序的情況。5、查電工班 24小時交接班記錄。1.4.4.21、查每半年檢修醫(yī)院有停電事件的【B】符合“ C”，并維護和帶負荷試應(yīng)急對策。驗的記錄。1.對本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶2、查相關(guān)應(yīng)急措負

36、荷試驗，并有記錄。施。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3、查每月檢查接3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、 ICU 、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計地系統(tǒng)及重要部算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。門接地常規(guī)維護的記錄?！続 】符合“ B”，并1、查相關(guān)記錄。1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理、查主管部門的督2人員的簽名。查記錄和改進材料。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。1.4.5 合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1.4.5.11、查有無儲備計【C】劃。制訂應(yīng)急物資和設(shè)1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2、查有無管理制度及審批程序。備儲備計劃，且有

37、2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3、查有無必備儲備嚴格的管理制度及3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。物資目錄，查使用登記率。專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！綛】符合“ C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続 】符合“ B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1、查自查記錄。2、抽查物資、設(shè)備與目錄符合情況，

38、現(xiàn)場看儲存物資是否滿足應(yīng)急需要。3、查職能部門監(jiān)管記錄。查是否有緊急供應(yīng)的協(xié)議并滿足應(yīng)急需要。評審標準評價要點承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綜】1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）1.5.1.1人才培養(yǎng)的師資。師資、設(shè)施符合承擔2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)【B】符合“ C”，并衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。人才培養(yǎng)要求?！続 】符合“ B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村

39、衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！綜】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實【B】符合“ C”，并習(xí)任務(wù)或承擔本地承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄?！続 】符合“ B”，并區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。專業(yè)文檔供參考，如有

40、幫助請下載。評審方法1、查師資一覽表（包括職稱、學(xué)歷、自身接受培訓(xùn)的情況，帶教經(jīng)歷等）。2、現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施（包括教室、課桌椅、電腦、投影等設(shè)備）?？葱l(wèi)生行政部門的文件。1、看市級衛(wèi)生行政部門的文件。2、查醫(yī)院培訓(xùn)檔案。1、查相關(guān)學(xué)校的教學(xué)計劃安排，醫(yī)院安排的授課情況等。2、查衛(wèi)生行政部門的文件。3、查市級繼教班開展情況。查看相關(guān)記錄。1、查衛(wèi)生行政部門的文件和醫(yī)院的相關(guān)記錄。2、查教學(xué)和實習(xí)檔案。1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1、查醫(yī)院是否明確繼教管理組織，【C】是否制訂管理制度和規(guī)劃及實施1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、方案，是否有資金實施

41、方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。支持和提供培訓(xùn)條件。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量2、查是否明確專監(jiān)督。門部門及專人負3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有可追溯的責繼教項目管理1.5.3.1記錄。工作。3、查每年承擔的開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育市級繼教項目數(shù)，查繼教項目材料。工作?！綛】符合“ C”，并1、查是否有繼教學(xué)分管理檔案， 是1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。否完善。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。2、查是否與定期3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。考核和晉升掛鉤。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，3、查繼教學(xué)

42、分完成率。有可追溯的記錄。4、同 C3【A 】符合“ B”，并同C3評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果?！綜】1、查有無制度支持鼓勵相關(guān)調(diào)查1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病研究。開展的相關(guān)調(diào)查研究。2、查是否具有與醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)的科研課題及課題計及研究

43、能力。開展情況。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。3、查參與外來科4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。研課題及研究情況。1、科教科對上述工【B】符合“ C”，并作有監(jiān)管、有追蹤和評估、有改進意1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。見，看相關(guān)記錄。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。2、查看有無激勵政策并落實。【A 】符合“ B”，并查看調(diào)查研究成果評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3 推廣情況。項。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點評審方法專業(yè)文檔供參考，如有幫助請下載。承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)?！綜】1、有完成醫(yī)改目1.為完成本地政府確定“醫(yī)改