輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)：4.18.1 落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據(jù)輸血管理法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制定，設(shè)血庫(kù)。成立 了醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，確立委員會(huì)職責(zé)，確定主管職能部門(mén)為醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù) 科、血庫(kù)履行了對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作，每季度組織活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院用血不良事件，輸血安全進(jìn)行分析，相關(guān)活動(dòng)有記錄。2 .臨床輸血管

2、理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職 能及活動(dòng)記錄。3 .組織全院性輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.臨床輸血監(jiān)管實(shí)施細(xì)則和考核辦法 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（施 行）»和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理 制度，設(shè)血庫(kù)2臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo) 工作職能及活動(dòng)記錄3組織全院性輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄4臨床輸血監(jiān)管實(shí)施細(xì)則和考核辦法標(biāo)準(zhǔn)：4.18.1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（施行） 和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律

3、法規(guī)，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、 采集標(biāo)本制度與流程 并遵循。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范中，有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范；有應(yīng)急用血預(yù) 案；有用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管理流程；有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1臨床輸血相關(guān)制度與規(guī)范2相關(guān)制度、流程培訓(xùn)教育記錄* *標(biāo)準(zhǔn)：4.18.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、 科學(xué)用血。4.18.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .醫(yī)院對(duì)輸

4、血適應(yīng)癥管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2 .醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，用血合理。資料目錄:類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)2醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，用血合理標(biāo)準(zhǔn)：4.18.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、 科學(xué)用血。4.18.3.2 開(kāi)展對(duì)臨床輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知道的教育與培訓(xùn)，每年一次。2.臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià) 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知道的教育與培訓(xùn)，每年一次2臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

5、4.18.4 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血中請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù), 執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)審要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。2.臨床輸血記錄合格率和完整率為100% 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存2臨床輸血記錄合格率和完整率為100%標(biāo)準(zhǔn):4.18.4 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血中請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.1

6、8.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)審要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。2 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施2相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求標(biāo)準(zhǔn)：4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（t血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1.醫(yī)院制定了控制輸血感染的方案。 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院制定了控制輸血

7、感染的方案標(biāo)準(zhǔn)：4.18.5開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（t血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范 .（）說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .醫(yī)院建立了輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。2 .血庫(kù)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 .血庫(kù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn) 與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求 資料目錄：類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1醫(yī)院建立了輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范2血庫(kù)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄3血

8、庫(kù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的 再培訓(xùn)與教育4相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求標(biāo)準(zhǔn)4.18.7. 輸血前向患者.家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)， 并簽署“輸 血 治療同意書(shū)”。4.18.7.1 準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)A達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .輸血按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng).HCV. HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A該規(guī)定執(zhí)行率100%資料目錄:類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C檢查血型和感染篩查相關(guān)規(guī)定B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定每年培訓(xùn)每季度檢查病歷A

9、該規(guī)定執(zhí)行率100%每季度檢查病歷標(biāo)準(zhǔn)4.18.7 .輸血前向患者.家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)， 并簽署“輸血 治療同意書(shū)”。4.18.8 .2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)價(jià)要點(diǎn)A達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C1 .有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制 品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。2 .醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%資料目錄:類(lèi)別序號(hào)臺(tái)帳內(nèi)容備注C1有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血 與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選