病歷書寫基本規(guī)范ppt課件

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范1. 一、一、 基本要求基本要求2.3病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求1l病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。l 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。4病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2l病歷書寫應當客觀、真實客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。l病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存

2、的要求。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。5病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3l病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。l病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。l一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。7病歷書寫基本要求病歷

3、書寫基本要求5l病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。l實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。l進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。l病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。小時制記錄。8病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6l對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法

4、定代理人或被授權人無法及時簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。9病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求7l因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。l無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求10.11住院病歷內(nèi)容l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻麻醉同意書、輸血治療知情同意書、醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查

5、（特殊治療）同意書、病危病危（重）通知書、（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。12入院記錄的要求及內(nèi)容l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。l入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。13入院記錄（一般情況）l患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間

6、、記錄時間入院時間、記錄時間、病史陳述者。14入院記錄（主訴）l主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 記錄應簡明扼要，字數(shù)一般不超過20個字。l原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。15入院記錄（現(xiàn)病史1）l現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原

7、因或前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。誘因。16入院記錄（現(xiàn)病史2）2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患

8、者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（號（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。17入院記錄（現(xiàn)病史3）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。l與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。18入院記錄（既往史）l既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。l對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況。l系統(tǒng)回顧：19入院記錄（個人史）l個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，記錄出生地及長期居留地

9、，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。l兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史。20入院記錄（婚育史、月經(jīng)史）l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。l生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女數(shù)l月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）21入院記錄（家族史）l父母、兄弟

10、、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。疾病。l家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。l如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。22入院記錄（體格檢查）l體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 l?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 23入院記錄（輔助檢查）l輔助檢查指入

11、院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。l應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。檢查號。24入院記錄（初步診斷1）l初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側。修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷的右側，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明

12、書寫病歷的日期。 25入院記錄（初步診斷2）l疾病診斷填寫要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；l后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。26再次或多次入院記錄l再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。l現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關

13、住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略。2724小時內(nèi)入出院記錄l患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。l 入院入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。l對已經(jīng)書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫。對已經(jīng)書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫。 2824小時內(nèi)入院死亡記錄l患者入

14、院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。l但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。29病程記錄l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。30首次病程記錄1

15、l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整歸納和整理理后寫出本病例特征后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。征等。31首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診

16、斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出提出具體的檢查及治療措施安排。具體的檢查及治療措施安排。l單純外（燒）傷、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病單純外（燒）傷、骨折，有病理結果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。可免寫鑒別診斷。l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。l按照段落格式書寫。按照段落格式書寫。32日常病程記錄1l日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核

17、、簽字。 l書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。l對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄。33日常病程記錄2l日常病程記錄內(nèi)容l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。l對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。l有關病史的補充資料。l診療操作等情況記錄。l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應注明理由、用法和劑量。l家屬及有關人員的反映和要求等

18、。34上級醫(yī)師查房記錄1l上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。l主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。35上級醫(yī)師查房記錄2l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。每周必

19、須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。l術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院院24h內(nèi)手術可不要求）內(nèi)手術可不要求）l術后術后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。36診療知情同意記錄1l診療知情同意記錄主要是指非手術病人非手術病人自入院當天后的72小時內(nèi)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面的形式記錄在病程錄中。l記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預

20、后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。37診療知情同意記錄2l在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據(jù)醫(yī)療患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。需要進行知情同意談話、記錄。l科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小時內(nèi)，應再作一次診療知情小時內(nèi)，應再作一次診療知情同意談話記錄。同意談話記錄。38疑難病例討論記錄l疑難病例討論記錄

21、是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意具體討論意見及主持人小結意見見及主持人小結意見等。l應有主持人/記錄者雙簽名。39交(接)班記錄l交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。l交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；l接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

22、斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。l在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。40轉(zhuǎn)科記錄1l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。41轉(zhuǎn)科記錄2l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。42階段小結l階段小結是指患者住院時間較長，由

23、經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。l階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。l交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。l在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。43搶救記錄l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。l因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。l內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。l記錄搶救時間應當具體到分鐘。44有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活

24、動過程中進行的各種診斷、治療性操有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。的記錄。l應當在操作完成后應當在操作完成后即刻書寫。即刻書寫。l內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。簽名。45會診記錄1l會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和

25、會診醫(yī)師書寫的記錄。l會診記錄應另頁書寫。l內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。l申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。46會診記錄2l常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。完成會診記錄。l會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。l申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)

26、行情況。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。47會診記錄3l急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。l注意事項：l醫(yī)囑中有會診記錄。l病程記錄中有會診結果意見的記錄。l外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章。l本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記，否則一切后果自負。48術前小結術前小結l術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。l內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式

27、、擬施麻醉方式、注意事項，醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。并記錄手術者術前查看患者相關情況等。l在病程橫行適中位置標明“術前小結”。49術前討論記錄l術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。l討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結具體討論意見及主持人小結意見、意見、討論日期、記錄者的簽名等。50麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄l麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風麻醉術

28、前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。險評估的記錄。l麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。l麻醉術前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。51麻醉

29、記錄l麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。l麻醉記錄應當另頁書寫。l內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 52手術記錄l手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小時內(nèi)完成。l特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。l手術記錄應當另頁書寫，l內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術

30、前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。53手術安全核查記錄手術安全核查記錄l手術安全核查記錄手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，l輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。l應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

31、巡回護士三方核對、確認并簽字。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。54手術清點記錄手術清點記錄l手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。錄。l應當在手術結束后即時完成。應當在手術結束后即時完成。l手術清點記錄應當另頁書寫。手術清點記錄應當另頁書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和

32、手術器械護士簽名等。55術后首次病程記錄l術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。l內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。l術后首次病程記錄與術后談話可以合并。l術后首次病程記錄另起一頁。56麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄l麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。進行訪視的記錄。l麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病

33、案號，患者一般情況、麻醉恢復情內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。57出院記錄l出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。l內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。58死亡記錄l死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。l內(nèi)容包括入

34、院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。l記錄死亡時間應當具體到分鐘。59死亡病例討論記錄l死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。l內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意具體討論意見及主持人小結意見、見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。l接著死亡記錄書寫，不另立頁。60病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄l病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)

35、囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。住院期間護理過程的客觀記錄。l病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。l內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。施和效果、護士簽名等。l記錄時間應當具體到分鐘。記錄時間應當具體到分鐘。61手術同意書l手術知情同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向

36、患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。l內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。l由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過超過5天，須行知情談話。入院不擬手術的，須有天，須行知情談話。入院不擬手術的，須有72h內(nèi)知情談話。內(nèi)知情談話。l四類手術、毀損性手術以及重大、特類、新開展的手術應另填寫手術審批單，四類手術、毀損性手術以及重大、特類、新開展的手術應另填寫手術審批單，報院部審批。報院部審批。62麻醉同

37、意書l麻醉知情同意書是指麻醉前麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者

38、簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。63 輸血治療知情同意書l 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。l輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名

39、、醫(yī)師簽名并填寫日期。的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。64特殊檢查、特殊治療同意書1l特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。l內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。l多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。統(tǒng)一做多次的除外）。65特殊檢查、特殊治療同意書2l特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： (

40、1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療。66病危（重）通知書l病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。l一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。67告知書、授權書l醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、