單病種管理匯總

1、關(guān)于印發(fā)共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案的通知各部門、科室：為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量管理手冊(cè)及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。今隨文下發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。附件 1 單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)附件 2 部分單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值附件 3 單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件 4 單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）1/67共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)

2、施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單病種質(zhì)量管理手冊(cè)及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)， 用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。通過單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。二、實(shí)施計(jì)劃1.建立單病種

3、質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)2/67施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。確定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（附件1）。單病種質(zhì)量管理實(shí)行院科二級(jí)管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。2.病種選擇2.1 單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、 多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種； 選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明確

4、的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。2.2 單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。2.3 單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48 小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。2.4 目前實(shí)施單病種管理的病種： 根據(jù)衛(wèi)生部制定的四個(gè)病種 “急性心肌梗塞

5、、 心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死”、手術(shù)相關(guān) “圍手術(shù)期預(yù)防感染” 作為我院開展單病種質(zhì)量管理的病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。3.確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)： 以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主， 同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，3/67達(dá)標(biāo)率為 90%以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值（附件2）為 2015年的平均水平（部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體質(zhì)量管理措施指標(biāo)見附件 3、附件 4 中的質(zhì)量管理措施項(xiàng)目。4.單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反

6、映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率 =單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù) /單病種總指標(biāo)數(shù)× 100%5.單病種質(zhì)控流程5.1 單病種患者入住專科，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)， 按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在實(shí)施過程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控

7、標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。5.2 單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對(duì)各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng)估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相4/67關(guān)因素，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，匯報(bào)存在的問題并提出改進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。5.3 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。6.保證措施6.1 組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行

8、培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。6.2 信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力爭對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。6.3 獎(jiǎng)懲：單病種質(zhì)量管理規(guī)范的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。5/67附件 1單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)6/67一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組長： 楊禮勇成員： 姜節(jié)安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍 陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)（一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)

9、價(jià)程序；（二）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對(duì)病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過程中存在的流程不暢等進(jìn)行改進(jìn)；（三）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出改進(jìn)措施；（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組組 長：科主任 副組長：護(hù)士長成 員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員7/67單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參與指導(dǎo)單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)（一）負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上報(bào)；（二）負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題；（三）參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析。8/67附件 2單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例 %治

10、愈好轉(zhuǎn)率 %備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎9/67腦梗死剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防感染附件 3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10 編碼： I21.0-I21.3，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（ I21.001）、急性前壁心肌梗死（ I21.002）、急性前隔心肌梗死（ I21.003）、急性前間壁心肌梗死（ I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（ I21.903）、冠狀動(dòng)脈10/67破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（ I21.907）、室間隔穿孔（I21

11、.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（ I21.911）、心肌梗塞（急性） NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例， 2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例， 3.18 歲以下的病例； 4.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院， 5.急性小灶心肌梗死（ I21.401）， 6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（ I21.402）、7.非 ST抬高性心肌梗死（ I21.403）， 8.非冠心病心肌梗死（ I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷號(hào)_病案發(fā)病時(shí)間 _年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日_時(shí)

12、_分，入院途徑_住院日期 _年 _月_日_時(shí)，出院日期 _年_月_日，天。住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 7-14質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即刻10min 90min用24h30min>124h 60min未使（二）入院 24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施 30min 90min左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室11/67內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷 24h>24h中。未評(píng)價(jià)（三）再灌注治療（僅適用于 ST段抬高型心肌梗死）。1.到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；30min1h 2h 4h>4h 未實(shí)2.轉(zhuǎn)院；施30min60min90min

13、未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 受體即刻10min30min60min阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）90min24h>124h未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林受體阻滯劑ACEI或（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病ARB歷）他汀類未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林受體阻滯劑ACEI或（出院記錄中有詳細(xì)記錄）ARB他汀類未使用（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。有評(píng)價(jià)，有管理無評(píng)價(jià)，無管理（在病歷中詳細(xì)記錄）只評(píng)價(jià)，無管理只管理，無評(píng)價(jià)12/67（八）為患者提供急性心肌梗死的恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級(jí)預(yù)防健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）宣教預(yù)防宣教（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)

14、用元，其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。 3.本表每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名_13/67心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象 ：第一診斷為心力衰竭 (ICD-10 I50) （慢性風(fēng)濕性心臟病 +心力衰竭 I05-I09+I50 ，高血壓病 +心力衰竭 I11-I13+I15 ，缺血性心臟病 +心力衰竭 I20-I25+I50病例包括 ：充血性心力衰竭（ I50.001）、充血性心臟?。?I50.002）、全心衰竭（ I50.003）、右

15、心衰竭（ I50.004）急性肺水腫伴心力衰竭 (I50.101) 、急性左心衰竭（ I50.102）、急性心功能不全（ I50.103）、左心房衰竭（ I50.105）、左心衰竭（ I50.106）、左心衰竭合并肺水腫（ I50.107）、急性肺水腫合并心臟?。ㄐ牧λソ撸?（I50.151）、低心排綜合征（ I50.901）、心功能不全（ I50.902）、急性心功能衰竭（ I50.903）、急性心功能級(jí)（ I50.908）、心功能 - 級(jí)（ I50.909）、心功能（ I50.910 ）、心力衰竭 NOS（I50.911）心腎衰竭（ I50.912）、循環(huán)衰竭（ I50.913）、低輸出量

16、心力衰竭（ I50.951 ）。（供參考）除外病例 ：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例， 2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例， 3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況， 4.心功能級(jí)的病例， 5.18 歲以下的病例， 6.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院， 7.心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在 I79.18,8.新生兒心力衰竭 P29.09，產(chǎn)科手術(shù)和操作 075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8 ?；拘畔?：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷 _病案號(hào) _發(fā)病時(shí)間 _年 _月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月 _日 _時(shí) _分，入院途徑 _住院日期 _年_月

17、 _日 _時(shí)，出院日期 _年_月_日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14 天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）入院 24h 內(nèi)和出院前均實(shí)施左心30min 90min 24h>24h室功能評(píng)價(jià) （包括胸片、 心室內(nèi)徑、 射未評(píng)價(jià)血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病歷中。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀即刻 10min 30min 60min 90min劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）24h>24h未使用（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或即刻 10min 30min 60min 90minARB 。24h>24h未使用（四）到達(dá)醫(yī)院后使用 受體阻滯劑即刻 10min 30min 60min 90min（有

18、適應(yīng)癥，無禁忌癥者）24h>24h未使用（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑即刻 10min 30min 60min 90min（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）24h>24h未使用（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用1-3 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄）3-7 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑鉀劑 ACEI 或 ARB 受體阻滯劑（適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄醛固酮受體拮抗劑未使用（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥（九）為患者提供心力衰竭的健康教育治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)因素、（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）限鹽、適量飲

19、食、控制液體入量、戒煙戒酒、非藥物治療前后指導(dǎo)與教育（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共 11 項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 _護(hù)士長簽名 _科主任或?qū)＜医M成員簽名_14/67肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對(duì)象：第一診斷為肺炎(ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（ J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（ J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（ J13.X03

20、）、流感嗜血桿菌性肺炎 (J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌 15.）、支原體肺炎（ J15.702）、非典型肺炎等（ J15.701）、喘息性支氣管肺炎（ J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（ J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（ J18.052）、大葉性肺炎（ J18.101）、胸膜肺炎（ J18.151）、墜積性肺炎（ J18.201）、被動(dòng)性肺炎（ J18.801）、節(jié)段性肺炎（ J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺

21、炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（ J18.902）、遷延性肺炎（ J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（ J18.952）、重癥肺炎（ J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院， 2.臨床藥物與器械試驗(yàn)， 3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎 HAP，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎 HCAP,7同.一疾病30 日內(nèi)重復(fù)入院， 8.肺 Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰?_性別 _年齡 _歲，診斷病案號(hào)_15/67發(fā)病時(shí)間 _年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： _年_月_日

22、_時(shí)_分，入院途徑_住院日期 _年 _月_日_時(shí)，出院日期 _年_月_日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病1h 2h4h8h情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入24h>24h病例未評(píng)估（二）氧合評(píng)估1h 2h4h8h（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）24h>24h未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)未查1. 在首次抗菌藥物治療前2.住院 24 小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)未查3.若合并胸腔積液請(qǐng)選擇胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查未查（四）入院 4 小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物4h 6h 8h>8h 入院前已用抗治療菌藥16/

23、67（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇其他3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理1-3 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包3-7 天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）括藥物調(diào)整及微生物檢查等）未評(píng)估（七）抗菌藥物療程3 天7 天 2 周>2 周（八）健康教育（護(hù)理記錄中記錄）戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中記錄）住院 7-14 天>2 周（在左側(cè)填寫原因）（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元， 其中藥品費(fèi)元說明： 1. 該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量

24、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。 3.本表每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名 _腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ ICD-10 I63）17/67除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、 18 歲以下的病例 4、腦梗死后遺癥 I69.35、腦梗塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死 8、小腦梗死 9、血性腦梗死基本信息：患者姓名 _性別 _年齡 _歲，診斷病案號(hào)_發(fā)病時(shí)間 _年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：

25、 _年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_住院日期 _年 _月_日_時(shí)，出院日期 _年_月_日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：天質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；30min60min60min未評(píng)估3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。CT 檢查時(shí)間45min60min未查臨床檢驗(yàn)檢查檢查時(shí)間 45min60min未查18/67心電圖（ ECG）檢查時(shí)間 45min60min未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（ t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。(評(píng)估情況記錄入病歷 )1. 實(shí)施靜脈 t-PA 或尿激酶應(yīng)用評(píng)3h6h6h發(fā)病時(shí)間不明估；2. 應(yīng)用靜脈 t-P

26、A 或尿激酶治療。3h6h6h未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無房華法林普通肝素其他全量低分子肝顫患者直接進(jìn)入到下一步）素其他無房顫（四）到院 48 小時(shí)內(nèi)抗血小板治、24h、48h3、>48h、未126療。執(zhí)行抗血小板治療（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。48h2、72h3、72h5、未評(píng)價(jià)管理 1、無管理2、有管理（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記1、患者正常進(jìn)食與飲水 2、24h 3、錄入病歷48h 4、 48h 5、>48h6、未評(píng)價(jià)19/67（七）預(yù)防深靜脈血栓。有無（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡服用未服用未服用請(qǐng)說明原格雷。因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗1、康復(fù)指導(dǎo) 2、戒煙

27、戒酒咨詢 3、腦梗死死的健康教育。的健康教育（十）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（評(píng)價(jià)與實(shí)A 入院時(shí)機(jī)體無功能障礙 B 24h C 48h D施情況記錄入病歷）。72hE 7 2h（十一）住院期間接受血管功能評(píng)1、1W2、 1W3、未評(píng)價(jià)價(jià)（評(píng)價(jià)情況記錄入病歷）。（十二）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死口服未口服無房顫患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請(qǐng)說明原因（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。 住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。 3.本表每 1 環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。20/67經(jīng)治醫(yī)師

28、簽名護(hù)士長簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名_21/67圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、 48、72 小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3： 80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：

29、 74.0， 74.1 ，74.2（五）腹股溝疝單側(cè) / 雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0 ，53.1（六）闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD-9-CM-3：51.2322/67（八）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ICD-9-CM-3： 38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開術(shù) ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)ICD-9-CM-3：80.50圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表住院號(hào)：

30、入院日期：出院日期：手術(shù)日期：編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查723/67術(shù)前預(yù)防性抗菌第一、第二、代頭孢類PIP-1藥選擇其他類藥PIP-2手術(shù)前 1h 內(nèi)開始使用手術(shù)時(shí)間 3hPIP-3追加用藥術(shù)中出血量 1500mlPIP-4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時(shí)間PIP-5.1術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇術(shù)后48h72h72h出院術(shù)前術(shù)中24h之內(nèi)之內(nèi)之后日手術(shù)時(shí)間 3h出血量 1500ml剃刀無菌不做僅做其他剪毛脫毛劑刮毛包裹備故清潔方法PIP-5.2手術(shù)切口愈合甲DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DVT-Wells 評(píng)估值_ _ 分低度中度高度術(shù)后抬高患肢預(yù)防基本預(yù)DVT-2.1鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)措施

31、防措施盡早離床活動(dòng)24/67壓力梯度長襪機(jī)械預(yù)DVT-2.2靜脈足泵防措施間歇充氣加壓裝置普通肝素藥物預(yù)DVT-2.3低分子質(zhì)量肝素防措施維生素 K拮抗劑DVT感染代謝紊亂DVT-2.5手術(shù)后并發(fā)癥無并發(fā)癥其他實(shí)施手術(shù)名稱： 1. 甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2 ，06.3 ，06.4 ，06.5 。 2. 半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6 。 3. 子宮摘除術(shù) ICD-9-CM-3：68.3 ，68.4 ，68.5， 68.6， 68.7 。 4. 剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0 ，74.1 ，74.2 ，74.4 ，74.9 。 5. 腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) I

32、CD-9-CM-3：53.0 ，53.1。 6. 闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0 。 7. 乳腺手術(shù) ICD-9-CM-3：85.4 。 8. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) ICD-9-CM-3：51.23 。 9 心臟手術(shù) ICD-9-CM-3：35.0 ， 35.1，35.2 。25/67 10. 血管外科手術(shù) ICD-9-CM-3：38.0 ，38.1 ， 38.3,38.5 。 11. 關(guān)節(jié)手術(shù) ICD-9-CM-3：81.0 ，81.1 ，81.2 ，81.3,81.4 。 12. 顱腦手術(shù) ICD-9-CM-3：01.2 ，01.3 。填表人簽名：填寫日期：附件 41. 單病種急

33、性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林( 有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。26/67（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST 段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院 90 分鐘內(nèi)實(shí)施 PCI 治療；3. 需要急診 PCI 患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、 ACEI/

34、ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果27/67適用對(duì)象 ：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10 編碼： I21.0-I21.3，I21.4， I21.9病例包括 ：急性前壁側(cè)壁心肌梗死 （ I21.001）、急性前壁心肌梗死 （ I21.002）、急性前隔心肌梗死（ I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（ I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（ I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.9

35、06）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（ I21.908）、心臟破裂（ I21.909）、心臟卒中（ I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（ I21.951）。除外病例 ：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18 歲以下的病例； 4.同一疾病 30 日內(nèi)重復(fù)入院， 5.急性小灶心肌梗死（ I21.401）， 6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、 7.非 ST抬高性心肌梗死（ I21.403）， 8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死* 第一診斷C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死患者信息（主要診斷）D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷ICD-10（三位碼）：診斷名稱：28/67（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：* 住院號(hào)：* 出生日期：年月日* 費(fèi)用A 公費(fèi)醫(yī)療B 基本醫(yī)療保險(xiǎn)* 入院途徑支付方式CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi) E 其他姓名：A 門診 B 急診 C 院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D 外院轉(zhuǎn)入