外科護(hù)理學(xué)教案(骨科部分)

1、教案專(zhuān)業(yè)護(hù)理學(xué)學(xué)科外科護(hù)理學(xué)內(nèi)容腰腿痛授課對(duì)象科室骨科教員科室骨二科教師姓名周杰技術(shù)職務(wù)護(hù)師課程名稱(chēng)腰腿痛教材外科護(hù)理學(xué)授課方式多媒體授課內(nèi)容第四十七章第二節(jié)學(xué)時(shí)1授課對(duì)象臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)日期一、腰腿痛概述及腰椎解剖概要主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求）教學(xué)目的與 要 求重點(diǎn)難點(diǎn)主 要 教學(xué) 媒 體主 要 外語(yǔ) 詞 匯有關(guān)本課題的新進(jìn)展參考資料補(bǔ)遺二、腰椎間盤(pán)突出癥的定義、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則三、腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)鍛煉四、腰椎管狹窄癥定義及臨床表現(xiàn)五、小結(jié)1、掌握腰椎間盤(pán)突出癥的定義、臨床表現(xiàn)。2、能比較腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點(diǎn)3、能知道病人合理佩戴腰圍4、能指導(dǎo)

2、腰椎手術(shù)后病人進(jìn)行功能鍛煉及下床重點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥的定義、臨床表現(xiàn)及腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理難點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出的病因、發(fā)病機(jī)制及護(hù)理多媒體 +腰椎解剖模型腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc herniation ）腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis syndromes,LSSS ）理療在頸肩腰腿痛疾病中的應(yīng)用外科護(hù)理學(xué) ，李樂(lè)之、陸潛主編，人民衛(wèi)生出版社外科護(hù)理學(xué)實(shí)踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo) ，李樂(lè)之、陸潛主編，人民衛(wèi)生出版社系統(tǒng)解剖學(xué) ，柏樹(shù)令、應(yīng)大君主編，人民衛(wèi)生出版社臨床護(hù)士 “三基 ”自測(cè) -外科護(hù)理學(xué)分冊(cè) ，喻姣花，人民軍醫(yī)出版社1如何指導(dǎo)

3、腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后病人進(jìn)行腰背肌的鍛煉？復(fù)習(xí)思考題2腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)癥有哪些？測(cè)試題3腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后發(fā)生腦脊液漏應(yīng)如何處理？4腰椎間盤(pán)突出癥病人非手術(shù)治療的護(hù)理措施有哪些？科室審查意見(jiàn)備注中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 1 頁(yè)授課內(nèi)容新課導(dǎo)入：我們骨科患者大多數(shù)是以“腰腿痛”為首要癥狀而入院進(jìn)行檢查治療的。同學(xué)們實(shí)習(xí)這段時(shí)間應(yīng)該深有感受。一、腰腿痛腰腿痛是一組臨床常見(jiàn)癥狀，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，常伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。（一）病因腰部疾病損傷性：抬重物用力不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間固定體位，工作強(qiáng)度過(guò)大或運(yùn)動(dòng)量大腰部手術(shù)等，導(dǎo)致腰部肌肉、筋膜、韌帶等急性

4、或慢性損傷。如腰椎骨折、腰椎間盤(pán)損傷等。退行性：腰部長(zhǎng)時(shí)間承受各種負(fù)荷，使椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變。先天性：先天性脊椎裂，脊柱側(cè)凸畸形等腫瘤：轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)于脊柱的血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤等。其他：姿勢(shì)性脊柱側(cè)彎；炎癥性，如脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。內(nèi)臟疾病消化系統(tǒng)疾?。合詽?、胰腺癌、直腸癌泌尿系統(tǒng)疾?。耗I盂腎炎、腎周?chē)撃[等婦科疾?。鹤訉m體炎、附件炎、盆腔腫瘤等其他：代謝性疾病，如軟骨病、甲亢等（二）腰椎解剖概要方法、手段、時(shí)間注： 掌握熟悉了解難點(diǎn)3min通過(guò)圖片舉例加深同學(xué)對(duì)腰腿痛病因的理解2min通過(guò)圖片、腰椎模型講解復(fù)習(xí)腰椎解剖概要，為腰椎間盤(pán)突出癥做好鋪墊中國(guó)人民解 放

5、 軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 2 頁(yè)授課內(nèi)容二、腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc herniation ） 定義： 指由于椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。發(fā)病特點(diǎn)：任何年齡段，多見(jiàn)于中年人，20-50 歲為多發(fā)年齡，男性女性。發(fā)生在脊柱活動(dòng)度大，承重大或活動(dòng)較多的部位，以腰4-5及腰 5-骶 1 多見(jiàn)，發(fā)生率占 90%。（一）病因 椎間盤(pán)退行性改變： 基本病因， 纖維環(huán)和髓核水分減少 （ 20 歲開(kāi)始），彈性降低，椎間盤(pán)變薄，易于脫出長(zhǎng)期震動(dòng)：駕駛員過(guò)度負(fù)荷：重體力勞動(dòng)者外傷：重要

6、因素，兒童和青少年妊娠：體重增加，腹壓增高，韌帶相對(duì)松弛其他：遺傳、吸煙及糖尿病等（二）臨床表現(xiàn)癥狀腰痛： 90%，最早出現(xiàn)，主要為腰部及腰骶部， 持久性鈍痛下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是主要癥狀，多位刺痛。典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部放射痛，伴麻木感?？人?、打噴嚏時(shí)腹壓增高，疼痛加重。間歇性跛行：行走時(shí)隨距離增加而出現(xiàn)腰背痛或患側(cè)下肢放射痛，麻木感加重，休息后緩解，再走癥狀再次出現(xiàn)。椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根致神經(jīng)根充血、水腫等炎性反應(yīng)，行走時(shí)椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張加重壓迫，導(dǎo)致缺氧出現(xiàn)癥狀。馬尾綜合征：壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍，大小便功能障礙。方法、手段、時(shí)間結(jié)

7、合圖片及模型講解5min結(jié)合圖片講解癥狀，加深印象7min中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 3 頁(yè)授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間體征腰椎側(cè)凸：為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢(shì)性代償畸形圖片腰部活動(dòng)障礙：前屈受限最明顯壓痛、叩痛：病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm 處有深壓痛、叩痛，向下肢放射。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：圖片感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱：皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等（三）輔助檢查 影像學(xué)檢查簡(jiǎn)略講解 1minX 線(xiàn)：直接反映腰部有無(wú)側(cè)突、椎間隙有無(wú)狹窄CT：顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤(pán)突出的大小、方向MRI ：顯示椎管形態(tài)、神經(jīng)根和脊髓受壓情況（四）處理原則 簡(jiǎn)略講解 2min非手術(shù)治療：初

8、次發(fā)作，病程短且休息后可明顯緩解，影像學(xué)無(wú)嚴(yán)重突出者，80%-90% 可痊愈絕對(duì)臥床休息骨盆牽引：牽引重量為7-15kg ，持續(xù) 2 周物理治療：理療皮質(zhì)激素硬膜外注射：激素可減輕神經(jīng)根與周?chē)M織粘連髓核化學(xué)溶解法：膠原酶-突出髓核 -溶解 -減輕癥狀中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 4 頁(yè)授課內(nèi)容手術(shù)治療： 10%-20%手術(shù)指征： 1、急性發(fā)作，伴有馬尾神經(jīng)癥狀； 2、診斷明確，保守治療無(wú)效； 3、壓迫嚴(yán)重； 4、合并腰椎管狹窄癥手術(shù)類(lèi)型椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)：最常用椎間盤(pán)切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)（五）護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史一般資料既往史外傷史家族史身體狀況：評(píng)估癥狀和

9、體征，查輔助檢查看有無(wú)陽(yáng)性體征心理 -社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中情況、引流管的數(shù)量及位置，有無(wú)尿管等身體狀況： 動(dòng)態(tài)評(píng)估生命體征、 傷口情況及引流液的顏色、性狀、量；評(píng)估下至感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 慢性疼痛 與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術(shù)后切開(kāi)疼痛有關(guān)軀體活動(dòng)障礙 與疼痛、牽引或手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥 腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等方法、手段、時(shí)間提問(wèn)護(hù)理程序提問(wèn)應(yīng)該評(píng)估哪些內(nèi)容2min提問(wèn)術(shù)后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題簡(jiǎn)略講解1min中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 5 頁(yè)授課內(nèi)容（七）護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛減輕或消失病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動(dòng)范圍病人未發(fā)

10、生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理（八）護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理臥硬板床：臥位時(shí)椎間盤(pán)承受的壓力比站立時(shí)降低50%佩戴腰圍：加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性保持有效牽引：減壓保護(hù)貼預(yù)防髂緣部壓瘡有效鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑合理使用止痛藥完善術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙、訓(xùn)練床上大小便，講解手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題心理護(hù)理：增加交流術(shù)后護(hù)理觀(guān)察病情：生命體征；下肢皮膚溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況；觀(guān)察手術(shù)切口敷料；疼痛情況；體位護(hù)理：術(shù)后平臥，2h 后軸線(xiàn)翻身；引流管護(hù)理： 防止管道脫出、 折疊；觀(guān)察記錄引流液顏色、性狀、量，有無(wú)腦脊液流出；是否有活動(dòng)性出血；功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉：臥床期間直腿抬高鍛煉：術(shù)后1 日，防止神經(jīng)根粘連

11、腰背肌鍛煉：，根據(jù)術(shù)式及醫(yī)囑，術(shù)后 7 日，腰椎破壞性改變，感染性疾病，內(nèi)固定植入物年老體弱及心肺功能障礙者不宜進(jìn)行方法、手段、時(shí)間簡(jiǎn)略講解1min結(jié)合臨床實(shí)際，重點(diǎn)詳細(xì)講解， 6min提問(wèn)軸線(xiàn)翻身提問(wèn)腦脊液性狀如何判斷活動(dòng)性出血圖片中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 6 頁(yè)授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間行走訓(xùn)練：正確指導(dǎo)病人起床以預(yù)防體位性低血壓及肌無(wú)力并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：神經(jīng)根粘連和腦脊液漏監(jiān)測(cè)生命體征加強(qiáng)引流液的觀(guān)察： 引流液淡黃色、 患者頭痛、 嘔吐。抬高床尾， 去枕臥位 7-10 日；補(bǔ)充電解質(zhì)， 預(yù)防顱內(nèi)感染健康教育指導(dǎo)正確姿勢(shì)保持正確坐、立、行姿變換體位合理應(yīng)用人體力學(xué)原理采取

12、保護(hù)措施：腰圍加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)佩戴腰圍： 3 6 個(gè)月積極參加體育鍛煉（九）護(hù)理評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，病人是否：疼痛減輕，舒適感增加肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理提問(wèn)體位性低血壓原因簡(jiǎn)略講解2min中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 7 頁(yè)授課內(nèi)容（二）腰椎管狹窄癥（ lumbar spinal stenosis syndrome） 定義： 腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生 1 處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一組綜合征臨床表現(xiàn) 癥狀腰腿痛間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀體征腰椎過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性彎腰試驗(yàn)陽(yáng)性：需要彎腰減輕疼痛方法、手段、時(shí)間簡(jiǎn)略講解3min中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第 8 頁(yè)授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間小結(jié)腰腿痛是腰椎軟組織退行性病變和慢性損傷為主而引將所學(xué)內(nèi)容用圖表方式起的臨床常見(jiàn)病。腰椎間盤(pán)突出癥是較典型和較具有代表性進(jìn)行總結(jié)歸納5min的疾病。病因概述腰椎解剖定義臨床表現(xiàn)非手術(shù)處理原則腰手術(shù)腰椎