Why-tree的使用

1、1WHY-TREEWHY-TREE的使用的使用二二一四年七月一四年七月21.1. 初步響應及報告初步響應及報告2.2. 成立調查小組成立調查小組3.3. 確確認認事事證（收集證據）證（收集證據）4.4. 確定關鍵因素（確定關鍵因素（Why TreeWhy Tree）5.5. 確定要加強的管理系統(tǒng)確定要加強的管理系統(tǒng)6.6. 建議改善及預防方案建議改善及預防方案7.7. 事件報告的溝通分享事件報告的溝通分享8.8. 跟蹤跟蹤3 事件的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 技術人員 工程師 專家 操作/維護人員 工會代表 安全人員 。靈活的小組靈活的小組4證據的種類型式包括：具體的證據易消失的 (

2、聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候)不易消失的(化學品,工具,設備,機械.)人員的證據(員工,主管,同事,其它目擊者)管理, 操作系統(tǒng)的證據(訓練,規(guī)則,程序,記錄)5天候天候設備設備判斷判斷速度速度勞保用品勞保用品訓練訓練照明照明分心分心, ,干擾干擾事實事實會消失的證據會消失的證據不會消失的證據不會消失的證據保存保存訪談訪談6 設備、工藝、工具、人員防護裝備, .許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，許多根本原因是來自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)而且不易被發(fā)現(xiàn)。7WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)的, 按部就班的，利用信息證據，將事件由因果關系找出根

3、本原因8 Why-tree分析法是一種演繹推理法。該方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導致事故的各種原因之間的邏輯關系用樹形圖表示，通過定性分析，找出導致事故的基本事件，為確定安全對策提供可靠依據。9 之所以叫做“WHY”-tree，因為我們不斷的問為什么，以找到導致事故發(fā)生的基本事件（關鍵因素）。 所以也叫“為什么樹”和“原因樹”。10 獲取已知的事實獲取已知的事實, ,開始勾劃開始勾劃 Why TreeWhy Tree 重復問為甚么重復問為甚么 假設、求證，獲取新的事實假設、求證，獲取新的事實 擴展擴展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 檢查檢查 W

4、hy Tree Why Tree 的邏輯性的邏輯性11故障故障，觀察到的現(xiàn)象和中間原因，觀察到的現(xiàn)象和中間原因。( (頂頂上事件、中間原因）上事件、中間原因）根本原因，根本原因，物、人和系統(tǒng)的原因。物、人和系統(tǒng)的原因。假設假設，沒有得到解釋和核實的原因，核實沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋后改成實線長方形或解釋后改成實線長方形。確認不真實的確認不真實的假設假設，改成實線長方形改成實線長方形后用交叉線標識后用交叉線標識。WHY TREE 使用的符號省略事件，省略事件，沒有必要分析或原因不明的沒有必要分析或原因不明的事件事件與門與門或門或門12WHY-TREE準備一項準備一項非常規(guī)非常規(guī)作業(yè)作

5、業(yè)收集證據收集證據整理整理事件事件樹樹確定措施確定措施成功啦成功啦描述定描述定義故障義故障篩選篩選假設假設核實核實四、實施步驟四、實施步驟確定根本確定根本原因原因131、收集證據觀察現(xiàn)象提供盡可能多的信息包括故障的照片、圖紙和樣品觀察現(xiàn)象是故障發(fā)生時人的感官所收集的現(xiàn)象和調查的資料和事實。如： 故障發(fā)生時你所看到的，聽到的，感覺到和聞到的是什么？故障發(fā)生時你所看到的，聽到的，感覺到和聞到的是什么？ 調查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。調查發(fā)現(xiàn)的失效的部件。 觀察數據應事無巨細，但要和事件有合理聯(lián)系。觀察數據應事無巨細，但要和事件有合理聯(lián)系。whytree實施步驟142、描述、定義故障安全、健康和環(huán)境的事故的

6、調查由事故本身觸發(fā)。故障的定義也比較清楚（確認頂端事件）故障可以定義為（例）： 某設備損壞造成緊急停車某設備損壞造成緊急停車 承包人工人從高處跌落受傷承包人工人從高處跌落受傷 某成品倉庫著火某成品倉庫著火 某化學品泄漏某化學品泄漏 FAILUREwhytree實施步驟153、篩選 按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或對事件發(fā)生的可能性,篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息。 從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。 可采用 15 評分的衡量方法 5 =高頻率或可能性 3 =中等頻率或可能性 1 =低頻率或或可能性 0 =極低頻率或可能性 如果WHY TREE 小組對分值的確定不能達成一致，可以使用投票表決的方法。whytr

7、ee實施步驟164、假設通過問“為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設原因，也可以通過問“由于 導致的”將一個原因延伸到另一個原因。假設是造成故障的可能原因，經過核實的假設就是中間原因或根本原因。針對每個”觀察現(xiàn)象“和“中間原因”使用 “腦力風暴”。 在進行邏輯推理時一步步來；當從中間原因向下一組假設在進行邏輯推理時一步步來；當從中間原因向下一組假設移動時避免一次跳得太遠。移動時避免一次跳得太遠。假設應該是廣泛意義上的，確保不會有因素被忽略。應該考慮所有可能的原因。whytree實施步驟175、核實 每一項假設都應核實。在沒有核實前，應用虛線框起。 核實假設的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設評分

8、選出最優(yōu)先的假設，使用正確的(AND, OR)的符號。 核實的方法測試- 油樣分析，發(fā)動機動力測試測量- 振動，超音波，紅外線觀察 - 攝像，照相實驗、試驗 - 統(tǒng)計分析 (Six Sigma Methodologies)whytree實施步驟18假設核實查表 使用下面的檢查表并保留作為調查記錄用序號假設核實的方法責任人時間結論196、確定根本原因 故障的根本原因有物 理的、人的和系統(tǒng)的 原因。在找到系統(tǒng)的 原因才住手。 必須理解現(xiàn)象和故障 的因果關系。系統(tǒng)的根本原因系統(tǒng)的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因中間原因中間原因中間原因中間原因whytree實施步驟207、整理WHY TR

9、EE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新檢查一遍，確認沒有遺漏的現(xiàn)象和中間原因未分析。 對 WHY TREE 進行整理： 去掉重復的枝 必要時要移動一整個分枝whytree實施步驟21Why Tree Why Tree 分析分析樹樹 邏輯圖邏輯圖故障事件故障事件觀察現(xiàn)象 #1系統(tǒng)的根本原因系統(tǒng)的根本原因人的原因人的原因直接的原因直接的原因觀察現(xiàn)象 #2觀察現(xiàn)象 #3觀察現(xiàn)象 #4中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因中間原因假設核實過的假設22231. 應急處理及報告2. 成立調查小組3. 確認事證（收集證據）4. 確定關鍵因素（Why Tree）24摔斷腿摔斷腿地上有

10、油地上有油踩在油漬上踩在油漬上不會不會上上螺栓不對螺栓不對沒檢查沒檢查新員工新員工沒培訓沒培訓沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行振動振動超壓超壓腐蝕腐蝕沒沒上上緊緊墊片問題墊片問題工具不當工具不當沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑25踩在油漬上沒看到沒看到沒有警示沒有警示故意的故意的沒警示沒警示邊走邊聊天邊走邊聊天沒有規(guī)定沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行有規(guī)定沒執(zhí)行26 假定： 這件事看起來好像是這樣、它應該就是這樣。 猜想： 我雖不能證明它，但我感覺它就是這樣。 推斷: 我們過去有類似的情形，它應該是這樣。不要用主觀的經驗直接下定論，不要用主觀的經驗直接下定論，因為經驗會誤導你因為經驗會誤導你27p確保所作建議受到迅速的重視確保所作建議受到迅速的重視p在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層在決定不執(zhí)行建議措施時，必須獲得管理層的書面核準的書面核準p在第一年之后定期追蹤建議，以確定：在第一年之后定期追蹤建議，以確定：建議的實施建議的實施 良好的習慣已經養(yǎng)成良好的習