公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議文本

1、標(biāo)準協(xié)議示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-206編號：_公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議文本甲方：_乙方：_日期：_公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議文本用戶指南：該協(xié)議資料適用于通過合同的訂立和履行所要達到的最終目標(biāo)，并且明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，便于保護當(dāng)事人的正當(dāng)利益，實現(xiàn)有效地約束當(dāng)事人的行為，保證利益方（集體或個人）的合法權(quán)益不受損害?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準      同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療   

2、60;               疾病，轉(zhuǎn)診時限為  月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。二、患者須嚴格執(zhí)行我施 省級公費醫(yī)療開支范圍和省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承

3、擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準報銷，超標(biāo)準部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準的，按我省標(biāo)準結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審

4、核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：                         年  月  日享受單位簽字(蓋章)：                   省公醫(yī)辦(蓋章)：     年  月  日