青光眼手術(shù)新進(jìn)展AOGS實用教案

1、青光眼的治療青光眼的治療(zhlio)方法方法 藥物治療(zhlio) 激光手術(shù) 手術(shù)治療(zhlio)第1頁/共59頁第一頁，共59頁。理想(lxing)的青光眼手術(shù) 快捷、簡單、成本低 操作簡單、降眼壓療效確切 能達(dá)到理想(lxing)的靶眼壓1015 mm Hg 晝夜波動小 不需要加用藥物控制眼壓 保存術(shù)前視功能 長期(10年)成功率高(95%) 并發(fā)癥少第2頁/共59頁第二頁，共59頁。青光眼手術(shù)(shush)機制小梁網(wǎng)分流和遠(yuǎn)端流出：小梁網(wǎng)分流和遠(yuǎn)端流出：小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)青光眼引流裝置青光眼引流裝置(Ahmed;Ex-press等等)小梁網(wǎng)分流：小梁網(wǎng)分流：粘小管切開術(shù)粘小管切開

2、術(shù)深板層鞏膜切除深板層鞏膜切除Schlemm管成形術(shù)管成形術(shù)TrabectomeiStentEyepassELT作用于作用于小梁網(wǎng)：小梁網(wǎng)：ALTSLT增強葡萄膜鞏膜途徑流出：增強葡萄膜鞏膜途徑流出：SOLX微型金質(zhì)分流器微型金質(zhì)分流器減少房水生成：減少房水生成：睫狀體光凝術(shù)（如睫狀體光凝術(shù)（如ECP）(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）周邊周邊(zhu bin)虹膜切除術(shù)虹膜切除術(shù)第3頁/共59頁第三頁，共59頁。青光眼手術(shù)(shush)分類 內(nèi)引流手術(shù) 周邊

3、虹膜切除術(shù)、房角切開術(shù)、ELT 、睫狀體分離術(shù)、脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)、Schlemm管成形術(shù)、內(nèi)路小梁切開術(shù)、小梁網(wǎng)分流裝置植入等 外引流手術(shù) 傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)、非穿透小梁切除術(shù)和房水引流物植入手術(shù)等 減少(jinsho)房水分泌手術(shù) 冷凍、微波、高頻超聲及激光睫狀體手術(shù)第4頁/共59頁第四頁，共59頁。青光眼手術(shù)(shush)的進(jìn)展 1、傳統(tǒng)濾過手術(shù)的改良 術(shù)中術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥 可拆除縫線的應(yīng)用 2、新的眼內(nèi)引流手術(shù) Schlemm管成形術(shù) 內(nèi)路小梁切開術(shù) 小梁網(wǎng)分流裝置植入 3、新的眼外引流手術(shù) 房水引流物植入： 青光眼微型引流釘 超微青光眼金質(zhì)分流器 4、睫狀體手術(shù)：內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)

4、(ECP) 5、超聲乳化(rhu)白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入在青光眼 手術(shù)中的應(yīng)用第5頁/共59頁第五頁，共59頁。Blebless 濾過性手術(shù):有功能的外濾過泡 濾過泡滲漏 濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎 眼表結(jié)構(gòu)和功能異常（淚膜不穩(wěn)定、角膜(jiom)上皮干燥、缺損、角膜(jiom)小凹等 ） Blebless：無濾過泡的內(nèi)引流濾過手術(shù) 生理性房水流出通道 Schlemm管手術(shù) 內(nèi)路小梁切開術(shù) 小梁網(wǎng)分流裝置植入 脈絡(luò)膜上腔引流 第6頁/共59頁第六頁，共59頁。新的眼內(nèi)引流(ynli)手術(shù)一、Schlemm管成形術(shù)(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切開術(shù)為基礎(chǔ)2.氦氖激光引導(dǎo)的導(dǎo)

5、光纖維進(jìn)入( jnr)Schlemm管3.360度Schlemm管切開或擴張成形術(shù)第7頁/共59頁第七頁，共59頁。Schlemm管成形術(shù)手術(shù)(shush)適應(yīng)癥 先天性青光眼 開角型青光眼第8頁/共59頁第八頁，共59頁。Schlemm管成形術(shù)錄像第9頁/共59頁第九頁，共59頁。術(shù)后Schlemm管形態(tài)(xngti)Suture in canal第10頁/共59頁第十頁，共59頁。Schlemm管成形術(shù) 94 例 94 眼 83例(88%)完成了全周導(dǎo)管插入(ch r) 74例(89%)完成了最后的張力縫線植入 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg

6、. 2007;33:1217-1226. 第11頁/共59頁第十一頁，共59頁。Schlemm管成形術(shù)眼壓(yn y)變化 Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) Group 1a(n) Group 2b (n) 基線眼壓 24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74) 術(shù)后3月 16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (57) 術(shù)后6月 15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59) 術(shù)后12月 15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48) a: 整個研究組 b：成功完成(wn chng)360度縫線植入

7、者 Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第12頁/共59頁第十二頁，共59頁。Schlemm管擴張(kuzhng)效果 Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) 擴張(kuzhng)0.5級(n) 擴張(kuzhng) 0.5級(n) 基線眼壓 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22)術(shù)后3月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17)術(shù)后6月 17.8 +2.2 (18) 15.9 +5.2 (18)術(shù)后12月 18.4 +3.3 (15

8、) 14.5 +3.0 (14)第13頁/共59頁第十三頁，共59頁。并發(fā)癥(n=94) 前房出血 3 (3.2%) 眼壓升高 3 (3.2%) Descemets膜脫離 1 (1.1%) 低眼壓 1 (1.1%) 脈絡(luò)膜滲出 1 (1.1%) 縫線(fn xin)暴露 1 (1.1%) 視力下降 4 (4.3%)Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226. 第14頁/共59頁第十四頁，共59頁。二、小梁網(wǎng)分流(fn li)裝置植入 (trabecular bypass devices) 適用于開角型青光眼 iStent

9、 (Glaukos Corp. ,US) 小梁網(wǎng)分流微支架(zhji) 肝素處理后的鈦金屬 制作的L型微型支架(zhji) Eyepass (GMP Co. ,US) 小梁網(wǎng)分流器 “Y”字形微型硅膠管 第15頁/共59頁第十五頁，共59頁。iStent第16頁/共59頁第十六頁，共59頁。iStent手術(shù)(shush)錄像第17頁/共59頁第十七頁，共59頁。iStent初步(chb)研究結(jié)果 6例患者 眼壓 術(shù)前基線眼壓 20.26.3 mmHg 術(shù)后早期眼壓 12-13mmHg 術(shù)后1年隨訪 14-15mmHg 術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn) 術(shù)后1年支架無堵塞 位置固定良好 術(shù)后需要加用藥物控制

10、(kngzh)眼壓的數(shù)量也降低了20% Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.第18頁/共59頁第十八頁，共59頁。白內(nèi)障摘除聯(lián)合iStent微支架(zhji)植入多中心非隨機對照研究結(jié)果 先行透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(shush)，然后直接通過顳側(cè)手術(shù)(shush)切口進(jìn)行支架植入 47例患者 術(shù)前基線眼壓 21.53.7mmHg 平均用抗青光眼藥物1.50.7種 術(shù)后6個月平均眼壓15.83.0mmHg 平均用藥種，70%的患者不再需要使用抗青光眼藥物 并發(fā)癥 支架不能植入 玻璃體燈芯 未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、過多出血、虹膜損傷

11、或前房出血等 術(shù)后有8例出現(xiàn)支架移位，其中3例行二次手術(shù)(shush)調(diào)整 Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.第19頁/共59頁第十九頁，共59頁。Eyepass第20頁/共59頁第二十頁，共59頁。Eyepass 手術(shù)方法 正上方作穹窿為基底的結(jié)膜瓣 然后作基底4mm長2/3厚度的三角形鞏膜瓣 打開Schlemm管外壁，用粘彈劑擴張(kuzhng)管腔 把Y形管的兩臂輕輕完全插入Schlemm管 前房穿刺，把1mm長的硅管聯(lián)合端插入前房 Eyepass植入后不需要縫線固定 鞏膜瓣用10-0尼龍線水密縫合，結(jié)膜瓣9-0可吸收縫線縫合

12、于角鞏緣第21頁/共59頁第二十一頁，共59頁。Eyepass 初步(chb)結(jié)果 12例患者行Phaco聯(lián)合Eyepass 植入 10眼成功植入Eyepass 術(shù)前眼壓(yn y) 30.47.5mmHg 術(shù)后1天 12.06.1mmHg 術(shù)后4周 17.24.1mmHg 最終隨訪時(平均7.1月) 18.34.5 mmHg 術(shù)前平均用藥 3.20.8種 最終隨訪時(平均7.1月) 0.90.7種Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.第22頁/共59頁第二十二頁，共59頁。小梁網(wǎng)分流裝置(zhungzh

13、)植入手術(shù) 結(jié)果令人鼓舞，但仍有爭議 青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的 小梁網(wǎng)可出現(xiàn)硬化從而使部分Schlemm管閉塞 使用(shyng)支架或分流器進(jìn)行了成功的分流后，房水流出也可能僅在部分管段得到增強，閉塞部分管腔的房水流出還是無法得到改善 可能需要植入多個支架或分流器才能使眼壓降低到目標(biāo)水平 上鞏膜靜脈壓的限制 第23頁/共59頁第二十三頁，共59頁。三、Trabectome(內(nèi)路小梁切開術(shù)) 適用(shyng)于開角型青光眼(NeoMedix, Tustin CA)第24頁/共59頁第二十四頁，共59頁。Trabectome 小梁切開器800 m腳踏腳踏(jio t)控制注吸

14、控制注吸改良改良(giling)Swan-Jacobs房角鏡房角鏡Trabectome800 X 230 X 110 m第25頁/共59頁第二十五頁，共59頁。Trabectome 術(shù)術(shù) 后后第26頁/共59頁第二十六頁，共59頁。殘余殘余(cny)睫狀體帶睫狀體帶切開切開Schlemm管管第27頁/共59頁第二十七頁，共59頁。Trabectome手術(shù)(shush)錄像第28頁/共59頁第二十八頁，共59頁。Trabectome手術(shù)(shush)效果 平均(pngjn)眼壓 SD (mm Hg) 術(shù)前基線眼壓 25.2 +7.4; N=204 術(shù)后12月眼壓 16.7 +2.6; n=43

15、(平均(pngjn)降低47%) 術(shù)后36月眼壓 17.0 +4.1; n=5 (平均(pngjn)降低42%)Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第29頁/共59頁第二十九頁，共59頁。Trabectome并發(fā)癥 Schlemm管返流出血 100% 在數(shù)天內(nèi)吸收完全 無長期威脅視力的損傷發(fā)生，如 長時間低眼壓 脈絡(luò)膜滲出 脈絡(luò)膜出血 204例患者(hunzh)中最終9例行小

16、梁切除術(shù)，3例行引流管植入術(shù)Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.第30頁/共59頁第三十頁，共59頁。Trabectome的局限性 不宜行Trabectome治療 色素缺乏 房角結(jié)構(gòu)不清 角膜水腫 未出現(xiàn)Schlemm管血液返流 目標(biāo)眼壓較低(15mmHg) 上鞏膜靜脈壓增高 全身(qun shn)使用抗凝劑的患者 第31頁/共59頁第三十一頁，共59頁。新型的眼外引流(yn

17、li)手術(shù)一、 Ex-PRESS引流釘手術(shù)Ex-PRESS微型引流釘結(jié)構(gòu)和特性不銹鋼制造(zhzo)無閥門長僅3mm外徑400m (27 gauge) 內(nèi)徑50m/30m分為引流管、 短突、 翼領(lǐng)生物相容性好患者可以安全進(jìn)行MRI檢查第32頁/共59頁第三十二頁，共59頁。Ex-PRESS 微型(wixng)引流釘 POAG 色素性青光眼 剝脫(bo tu)性青光眼 慢性閉角型青光眼 葡萄膜炎繼發(fā)青光眼 NTG 新生血管性青光眼 ICE綜合征 混合(hnh)機制青光眼 Sturge-Weber綜合征適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥第33頁/共59頁第三十三頁，共59頁。Ex-PRESS 微型(wixng)引流

18、釘 最初的手術(shù)設(shè)計是將引流釘直接植入結(jié)膜下 手術(shù)操作簡單，時間短（5min） 術(shù)后低眼壓，結(jié)膜糜爛暴露(bol)等發(fā)生率較高 Dahan 和 Carmichael 對手術(shù)改進(jìn) 將引流釘植入鞏膜瓣 無需虹膜周切和鞏膜切除第34頁/共59頁第三十四頁，共59頁。鞏膜瓣下植入以角膜緣為基底(j d)的鞏膜瓣50鞏膜厚度5mm5mm植入引流釘無需虹膜周切和鞏膜切除結(jié)膜(jim)下植入打開球結(jié)膜(jim)角鞏膜緣穿刺插入引流釘縫合球結(jié)膜(jim)Ex-PRESS 微型(wixng)引流釘手術(shù)方式第35頁/共59頁第三十五頁，共59頁。Ex-PRESS 微型(wixng)引流釘?shù)?6頁/共59頁第三十六頁

19、，共59頁。Ex-PRESS手術(shù)(shush)錄像第37頁/共59頁第三十七頁，共59頁。Ex-PRESS手術(shù)(shush)效果，2007第38頁/共59頁第三十八頁，共59頁。Ex-PRESS 微型(wixng)引流釘Ex-PRESS鞏膜瓣下植入標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)Ex-PRESS結(jié)膜下植入術(shù)后術(shù)后6月月IOP(mmHg)14.913.413.4比術(shù)前眼壓下降比術(shù)前眼壓下降31.3%26.5%37.6%術(shù)后用藥減少術(shù)后用藥減少90%90%80%手術(shù)完全成功率手術(shù)完全成功率84%69%57%手術(shù)成功率手術(shù)成功率88%75%67%De Jong et al IOVS 46:68,2005手 術(shù) 效 果

20、第39頁/共59頁第三十九頁，共59頁。Ex-PRESS 治療(zhlio)青光眼降眼壓效果與標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)無明顯差異(chy)術(shù)后IOP長期穩(wěn)定手術(shù)操作較簡單對眼內(nèi)擾動少術(shù)后并發(fā)癥少第40頁/共59頁第四十頁，共59頁。二、超微青光眼金質(zhì)分流器 24K純金制成，只有80微米直徑，內(nèi)含引流孔和引流管用以溝通前房和脈絡(luò)膜上腔（實際上植入后位于睫狀體上腔） 組織創(chuàng)傷極小，且黃金具有很好組織相容性而無明顯的組織毒性 GGS 適用于難治性青光眼以及POAG患者的手術(shù)治療，由于臨床應(yīng)用時間很短，目前主要應(yīng)用于難治性青光眼。 初步應(yīng)用證明GGS 是有效并且安全的，長期效果和安全性尚需進(jìn)一步研究 GGS 價

21、格昂貴，GGS在推廣之前還需要進(jìn)行成本(chngbn)-效益分析第41頁/共59頁第四十一頁，共59頁。SOLX Gold Shunt (XGS)5.2 mm 長長3.2 mm寬寬XGS-5: 40 微米厚微米厚XGS-10: 60 微米厚微米厚2.4 mm 寬寬前房脈絡(luò)膜上腔鞏膜Bruchs 膜視網(wǎng)膜第42頁/共59頁第四十二頁，共59頁。SOLX Gold Shunt (XGS)第43頁/共59頁第四十三頁，共59頁。SOLX Gold Shunt手術(shù)(shush)錄像第44頁/共59頁第四十四頁，共59頁。青光眼激光(jgung)手術(shù)進(jìn)展 傳統(tǒng)(chuntng)手術(shù)（LPI、LPIP、A

22、LT） 新的激光手術(shù) 選擇性激光小梁切開術(shù)（SLT） 房角鏡直視下準(zhǔn)分子激光小梁切除術(shù)（ELT） 內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)第45頁/共59頁第四十五頁，共59頁。內(nèi)路準(zhǔn)分子激光(jgung)小梁切除術(shù) (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT) 一種利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行內(nèi)路的小梁網(wǎng)切開的新型抗青光眼內(nèi)引流手術(shù) XeCl激光，波長(bchng)308nm，脈沖式輸出，能量8mj 可在房角鏡下或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行GLAUTEC公司公司(n s)的的AIDA 準(zhǔn)分子激準(zhǔn)分子激光機光機第46頁/共59頁第四十六頁，共59頁。使用使用XeCl準(zhǔn)分子激光直接對小梁

23、網(wǎng)進(jìn)行消融，形成前房與準(zhǔn)分子激光直接對小梁網(wǎng)進(jìn)行消融，形成前房與Schlemm氏管之間的小通道，使得氏管之間的小通道，使得Schlemm氏管直接與前房相氏管直接與前房相通，降低通，降低(jingd)小梁網(wǎng)對房水排出的阻力小梁網(wǎng)對房水排出的阻力第47頁/共59頁第四十七頁，共59頁。ELTELT的優(yōu)點的優(yōu)點(yudin)(yudin) 創(chuàng)傷小，不損傷結(jié)膜，對眼內(nèi)組織輕微，病人可能無需住院 手術(shù)過程眼球(ynqi)密閉，不會出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥 操作簡便，手術(shù)時間短，僅需表麻 可與其他手術(shù)聯(lián)合 可重復(fù)進(jìn)行開角型青光眼：尤其(yuq)是藥物治療順應(yīng)性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光

24、眼：是除小梁切開術(shù)和粘小管切除術(shù)之外的另一選擇第48頁/共59頁第四十八頁，共59頁。內(nèi)窺鏡下激光(jgung)睫狀體光凝術(shù)（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP） 第49頁/共59頁第四十九頁，共59頁。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝手術(shù)(shush)適應(yīng)癥1、各種無晶體眼和人工晶體眼繼發(fā)青光眼2、外傷性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生(xnshng)血管性青光眼5、惡性青光眼6、合并PVR或視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)青光眼7、多次手術(shù)失敗的原發(fā)性開角型青光眼和先天性 青光眼適用于各種( zhn)無晶體眼或人工晶體眼的難治性青光眼第50頁/共59頁第五十頁，共59頁。雙切

25、口內(nèi)窺鏡聯(lián)合(linh)激光定量睫狀體光凝術(shù)第51頁/共59頁第五十一頁，共59頁。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)的優(yōu)勢(yush) 直視下手術(shù)，避免了外路睫狀體光凝術(shù)的盲目性 可以定量光凝睫狀突，達(dá)到控制眼壓而不會引起眼球萎縮 可聯(lián)合其它眼內(nèi)手術(shù) 所需激光能量低 創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行 不受結(jié)膜因素(yn s)的影響；第52頁/共59頁第五十二頁，共59頁。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)中、術(shù)后常見(chn jin)并發(fā)癥及處理 術(shù)中出血光凝出血點 術(shù)后炎癥反應(yīng)一般較輕，激素、非甾體類藥 物抗炎后多可迅速緩解 術(shù)后眼壓反彈加強抗炎、使用降壓藥物，兩 周后多可逐步降低，個別病人需要(xyo)再次光凝 個別病例出現(xiàn)前房積血一周內(nèi)可以吸收 眼壓過低，眼球萎縮控制光凝量，不要過度光凝，寧可不足再補充光凝或藥物輔助治療第