CRRT技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1、1會(huì)計(jì)學(xué)CRRT技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用一一.作用機(jī)制作用機(jī)制1.強(qiáng)大的血液凈化作用；強(qiáng)大的血液凈化作用；2.清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)：對(duì)炎癥介質(zhì)的有清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)：對(duì)炎癥介質(zhì)的有效清除必須具備以下效清除必須具備以下3個(gè)條件：個(gè)條件： 體外體外清除量與總體含量相比有意義；體外清除量與總體含量相比有意義；體外清除量與體內(nèi)清除量相比有意義；體清除量與體內(nèi)清除量相比有意義；體外清除對(duì)控制疾病有意義。故大多數(shù)學(xué)外清除對(duì)控制疾病有意義。故大多數(shù)學(xué)者推崇者推崇HVHF，其可增加治療劑量，其可增加治療劑量(50 L/d)，大大提高炎癥介質(zhì)的清除率；，大大提高炎癥介質(zhì)的清除率；一一.作用機(jī)制

2、作用機(jī)制3.調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；4.組織間隙液的置換作用；組織間隙液的置換作用；5.改善組織的氧供和氧利用；改善組織的氧供和氧利用；6.保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；7.免疫功能的調(diào)節(jié)作用；免疫功能的調(diào)節(jié)作用；8.其它：改善腸道屏障功能不全的作其它：改善腸道屏障功能不全的作用用(Zhang JB, et al. Int J Artif Organs, 2010,33(1):5-14.) 。1、腎臟疾病、腎臟疾病（1）重癥急性腎損傷（）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，

3、如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、外科術(shù)后、嚴(yán)心力衰竭、肺水腫、腦水腫、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。重感染等。（2）慢性腎衰竭（）慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜合征（合征（MODS）、膿毒癥或感染性休克、）、膿毒癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎、合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺

4、炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。瘤溶解綜合征、過高熱等。 CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：況時(shí)應(yīng)慎用：1、無法建立合適的血管通路。、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。 選擇合適的治療對(duì)象，以保證選擇合適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；?/p>

5、者是否需要的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)師決定，并治療應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)師決定，并負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。 最佳血液凈化模式和持續(xù)時(shí)間的選擇最佳血液凈化模式和持續(xù)時(shí)間的選擇必須基于其效果和費(fèi)用。必須基于其效果和費(fèi)用。( Saito A. ( Saito A. Contrib Nephrol, 2010;166:100-11.)Contrib Nephrol, 2010;166:100-11.) 現(xiàn)代證據(jù)不支持對(duì)流優(yōu)于彌散治療，也無證現(xiàn)代證據(jù)不支持對(duì)流優(yōu)于彌散治療，也無證據(jù)支持任何據(jù)支持任何CRRT模式有更高的存活率或有模式有更高

6、的存活率或有利于腎功能恢復(fù)。利于腎功能恢復(fù)。(Abi Antoun T,et al. Semin Dial, 2009,22(2):108-13.)。沒有證據(jù)證明沒有證據(jù)證明CRRT取代取代IHD的使用能改的使用能改善患者的預(yù)后，置換液流率善患者的預(yù)后，置換液流率25ml/kg /h并不能改善并不能改善ICU患者的預(yù)后?；颊叩念A(yù)后。( Prowle JR, et al. Nat Rev Nephrol, 2010;6(9):521-529.) Meta分析表明，高劑量分析表明，高劑量CRRT也不能降也不能降低伴有低伴有ARF的危重患者的死亡率的危重患者的死亡率。（Zhang ZH, et al

7、. J Crit Care, 2010,25(4): 595-600 ）n小劑量肝素抗凝法小劑量肝素抗凝法 適用于中、低危出血傾向，首劑：可適用于中、低危出血傾向，首劑：可給予給予750U，3分鐘后復(fù)查分鐘后復(fù)查ACT或或APTT，調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)肝素劑量與根據(jù)肝素劑量與APTT或或ACT延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間成正比的規(guī)律來調(diào)整劑量。維持劑量：成正比的規(guī)律來調(diào)整劑量。維持劑量：可予可予600U/h追加，根據(jù)復(fù)查的凝血指追加，根據(jù)復(fù)查的凝血指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。標(biāo)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。3、局部枸櫞酸抗凝、局部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸濃度為枸櫞酸濃度為4%46.7%，

8、以常用的，以常用的4%枸櫞酸鈉為枸櫞酸鈉為例，例，4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前濾器前持續(xù)注入，控制濾持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在；在靜脈靜脈端端給予給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣氯化鈣80ml 加入到加入到1000ml 生理鹽水中）生理鹽水中）40ml/h，控制患，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L；也可采；也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，用枸櫞酸置換液實(shí)施。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣

9、離子的需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。鈣生理鹽水的輸入速度。研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗凝對(duì)膿毒癥患者有較好研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗凝對(duì)膿毒癥患者有較好的耐受性、安全且易于掌控的耐受性、安全且易于掌控（Mariano F, et al. Mariano F, et al. Int J Int J Nephrol. 2011:748320. Epub 2011 Mar 16.Nephrol. 2011:748320. Epub 2011 Mar 16.）；對(duì)于肝；對(duì)于肝功能不全病人也

10、是安全的功能不全病人也是安全的（Balogun RA, et al. J Balogun RA, et al. J Nephrol. 2011 May 23. pii: 31578FB0-E266-4A23-Nephrol. 2011 May 23. pii: 31578FB0-E266-4A23-844E-4253C4035D59. 844E-4253C4035D59. ）。也有研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗凝和肝素抗凝都不也有研究認(rèn)為：局部枸櫞酸抗凝和肝素抗凝都不能作為標(biāo)準(zhǔn)化治療，在降低病人死亡率方面，兩能作為標(biāo)準(zhǔn)化治療，在降低病人死亡率方面，兩者均未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)者均未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。（He

11、tzel GR, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(1):232-239. ）血液凈化抗凝治療的工作流程圖血液凈化抗凝治療的工作流程圖 1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，理想的狀態(tài)應(yīng)為血、以肝素作為抗凝劑時(shí)，理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端靜脈端采集采集的樣本的的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端動(dòng)脈端采采集的樣本集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平?；净謴?fù)治療前水平。2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝、

12、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子血因子a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向的患者抗凝血因子的患者抗凝血因子a 活性維持在活性維持在5001000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400 U/L。但抗凝血因子。但抗凝血因子a 活性不能活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度游離鈣離子濃度；從血液凈化管；從血液凈化管路路靜脈端靜脈端采集的樣本的采集的樣本的ACT 或或APTT 維持于

13、維持于治療前的治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路后從血液凈化管路動(dòng)脈端動(dòng)脈端采集的樣本采集的樣本ACT 或或APTT 應(yīng)與治療前無明顯變化。應(yīng)與治療前無明顯變化。4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，從血液凈化管、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，從血液凈化管路路靜脈端靜脈端采集的樣本的采集的樣本的APTT 維持于治療前維持于治療前的的1.52.5 倍，而治療過程中和結(jié)束后從血倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路液凈化管路動(dòng)脈端動(dòng)脈端采集的樣本采集的樣本APTT 應(yīng)與治應(yīng)與治療前無明顯變化。療前無明顯變化。n根據(jù)治療方式選擇血濾器根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通

14、常采用高生或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。物相容性透析器或?yàn)V器。blood inblood outdialysateindialysateout膜外：廢液膜外：廢液膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液橫斷面橫斷面纖維中空膜纖維中空膜n濾器在連續(xù)使用濾器在連續(xù)使用4848小時(shí)后，對(duì)血肌酐的小時(shí)后，對(duì)血肌酐的清除率明顯下降，尤其是聚砜膜濾器更清除率明顯下降，尤其是聚砜膜濾器更為明顯；為明顯；CBPCBP治療持續(xù)時(shí)間影響其對(duì)溶治療持續(xù)時(shí)間影響其對(duì)溶質(zhì)物的跨膜清除效率。質(zhì)物的跨膜清除效率。（Pasko DA,Pasko DA, et al. et al. Blood Purif, 2011;32(2):

15、82-88.Blood Purif, 2011;32(2): 82-88. ）（一）（一） 電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳及膿毒癥伴乳酸性酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸酸性酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無鈣、鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。無堿基置換液。（二）（二） 糖濃度通常為糖濃度通常為100200 mg/dl，無糖置，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高

16、糖溶液可能引起換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。高血糖癥，不建議使用。十二十二.置換液置換液n碳酸氫鹽置換液在控制代謝性酸中毒方碳酸氫鹽置換液在控制代謝性酸中毒方面的作用要優(yōu)于含乳酸鹽的置換液，碳面的作用要優(yōu)于含乳酸鹽的置換液，碳酸氫鹽置換液可以更快速降低血乳酸，酸氫鹽置換液可以更快速降低血乳酸，并更大限度的改善堿剩余，但不能完全并更大限度的改善堿剩余，但不能完全控制酸中毒控制酸中毒。（Agarwal B, et al. Nephron Clin Pract. Agarwal B, et al. Nephron Clin Pract. 2011;118(4):392-

17、398. 2011;118(4):392-398. ）n在在CRRT置換液或透析液中加入磷酸鹽，置換液或透析液中加入磷酸鹽，濃度為含磷濃度為含磷7.7mg/L，不會(huì)出現(xiàn)液體中，不會(huì)出現(xiàn)液體中發(fā)生沉淀或不穩(wěn)定發(fā)生沉淀或不穩(wěn)定。（Santiago MJ, et al. Ther Santiago MJ, et al. Ther Apher Dial, 2011;15(1):75-80.Apher Dial, 2011;15(1):75-80. ）由于由于CRRT 治療對(duì)象為危重患者，血流動(dòng)力學(xué)常不治療對(duì)象為危重患者，血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，且治療時(shí)間長(zhǎng)，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，穩(wěn)定，且治療時(shí)間長(zhǎng)，故

18、一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機(jī)械因素鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機(jī)械因素相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)并發(fā)癥。另外，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較另外，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，肝素等抗凝劑應(yīng)用總量較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細(xì)胞壓積較大，故容易出血；但如血流量較低、紅細(xì)胞壓積較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現(xiàn)凝血。如治療時(shí)高或抗凝劑劑量不足，則容易出現(xiàn)凝血。如治療時(shí)間較長(zhǎng)，則可導(dǎo)致維生素、微量元素和氨基酸等丟間較長(zhǎng)，則可導(dǎo)致維生素、微量元素和氨基酸等丟失，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。失，應(yīng)適

19、當(dāng)補(bǔ)充。n低磷血癥是低磷血癥是CRRTCRRT常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在在80%80%以上，使用含磷酸鹽的置換以上，使用含磷酸鹽的置換/ /透析液可透析液可以減低以減低CRRTCRRT期間低磷血癥的發(fā)生。期間低磷血癥的發(fā)生。（Broman Broman M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(1): 39-M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(1): 39-45. 45. ）n盡管盡管CRRTCRRT可以引起電解質(zhì)紊亂，但同時(shí)它可以引起電解質(zhì)紊亂，但同時(shí)它又可以快速糾正一些電解質(zhì)紊

20、亂。又可以快速糾正一些電解質(zhì)紊亂。（Fall P, et Fall P, et al. Semin Dial. 2010;23(6):581-5. al. Semin Dial. 2010;23(6):581-5. ）n盡管盡管CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、更強(qiáng)的具有血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、更強(qiáng)的液體清除作用、腎功能較快地恢復(fù)、有效地液體清除作用、腎功能較快地恢復(fù)、有效地清除小分子和大分子物質(zhì)，均沒有被恰當(dāng)?shù)那宄》肿雍痛蠓肿游镔|(zhì)，均沒有被恰當(dāng)?shù)膶?duì)照性實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)；認(rèn)為對(duì)照性實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)；認(rèn)為CRRT對(duì)急性對(duì)急性肝、腎功能衰竭和急性腦損傷患者具有更好肝、腎功能衰竭和急性腦損傷患者具有更好的耐受性

21、。而間歇性血液凈化則更為實(shí)用、的耐受性。而間歇性血液凈化則更為實(shí)用、靈活、性價(jià)比高，允許治療中斷及降低抗凝靈活、性價(jià)比高，允許治療中斷及降低抗凝的風(fēng)險(xiǎn)，在清除小分子溶質(zhì)方面也更有效。的風(fēng)險(xiǎn)，在清除小分子溶質(zhì)方面也更有效。（Vanholder R, et al. Crit Care. 2011,15(1):204. ）謝謝大家！2、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜、非腎臟疾病包括：多器官功能障礙綜合征（合征（MODS）、膿毒癥或感染性休克、）、膿毒癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎、合征、乳酸酸中毒、重癥急性胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫留、水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。瘤溶