心肺復(fù)蘇更新指南

1、2015心肺復(fù)蘇指南（AHA）菏澤市第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科前言 2015 年 10 月 15 日，新版美國(guó)心臟學(xué)會(huì) CPR 和 ECC 指南隆重登場(chǎng)。時(shí)隔 5 年，AHA 會(huì)對(duì)指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟停患者的生存幾率 以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作 施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時(shí)間； 由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)

2、進(jìn)行）。2. 生存鏈一分為二 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。院外急救 手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。3、按壓深度變更 首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。 對(duì)于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)

3、，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。4、按壓的頻率 按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。 指南也指出，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。別再使勁按了！費(fèi)勁！ 新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。 指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速

4、度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為小時(shí)的英里。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。5、離開胸壁 為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。6、通氣 無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸

5、外按壓和人工呼吸。7、除顫 10 年的指南中，在 AED 就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時(shí)，對(duì)于成人心臟驟?；颊撸瑧?yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時(shí)候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。 8. 癮君子的福音 若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。9、加壓素被除名 10 年版指南認(rèn)

6、為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南除名。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。 有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。10、及早冠脈造影 新指南建議，所有疑似心源性心臟驟停患者，無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。11、及早

7、PCI 患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。 如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。12、低溫治療 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。13、及早EMMS 一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同

8、時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。14、C-A-B 順序仍需堅(jiān)持 對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。呼吁 美國(guó)每年有 20 萬(wàn)例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會(huì)的課程。然而，研究顯示，這一技能會(huì)在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來(lái)保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最高質(zhì)量的心血管急救部門。美國(guó)急診臨床美國(guó)急診臨床365問(wèn)問(wèn)之心肺復(fù)蘇之心肺復(fù)蘇16問(wèn)問(wèn)一、心臟驟停復(fù)蘇過(guò)程中氣管插管后，急救

9、人員應(yīng)該多久給一次通氣？ 在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每 68 秒鐘給 一次通氣，即每分鐘 8 10 次 二、臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在胸外按壓時(shí)檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，以評(píng)估按壓的有效性。為什么 在心肺復(fù)蘇（CPR) 過(guò)程中檢查股動(dòng)脈時(shí)必須謹(jǐn)慎？ 由于下腔靜脈沒(méi)有瓣膜，股靜脈血流逆行進(jìn)人靜脈系統(tǒng)可能會(huì)產(chǎn)生搏動(dòng)。因 此，在觸診股三角區(qū)時(shí)的搏動(dòng)可能是靜脈搏動(dòng)而不是動(dòng)脈搏動(dòng) 三、美國(guó)院外心臟驟停 (OHCA) 的存活率是多少？經(jīng)過(guò)幾十年的研究，在過(guò)去 30 年里的存活率有什么改變？ OHCA 的存活率為 9.6%，在過(guò)去的 30 年里，OHCA 的存活率在美國(guó)實(shí)際上 一 直沒(méi)有改變 四、美國(guó)

10、每年約有 30 萬(wàn)人發(fā)生心臟驟停。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，出院存活率已 提升3 到 9.6%。但是，如果在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒(méi)有恢復(fù)，那么存活率又占多 少呢？ 如果在現(xiàn)場(chǎng)自主循環(huán)沒(méi)有恢復(fù)，只有 0.9% 的患者存活率 五、全國(guó)心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫(kù)（NRCPR) 是美國(guó)最大的有關(guān)醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的數(shù)據(jù)庫(kù)， 它的資料證明出院存活率是多少？ 全國(guó)心肺復(fù)蘇數(shù)據(jù)庫(kù)（NRCPR) 的相關(guān)資料顯示出院存活率只有 18% 六、根據(jù)目前最新的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南（ACLS)，在對(duì)心室顫動(dòng)或無(wú)脈 搏室性心動(dòng)過(guò)速的患者進(jìn)行電擊除顫后，緊接著的步驟應(yīng)該是什么？ 電擊除顫后應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇 (不要檢查心律或脈搏，直接開始胸外按 壓

11、），2 分鐘后再進(jìn)行下一次心律檢查 七、哪個(gè)部位放置電極或除顫板是最有效的？ 右側(cè)鎖骨中線鎖骨下 左側(cè)腋中線第5肋間八、如宮底高度在肚臍（孕 20 周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時(shí)， 要及時(shí)考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒?jiǎn)? 行剖宮產(chǎn)是對(duì)胎兒的挽救，但對(duì)心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病 例的系列報(bào)告中，20 個(gè)孕婦中有 12 個(gè)在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù) 九、對(duì)一個(gè)新生兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR) 時(shí)開始胸外按壓的指征是什么? 胸外按壓的指征為：在給氧和足夠通氣 30 秒鐘后心率仍低于 60 次 /min 十、在檢查新生兒動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，什么部位最為準(zhǔn)確? 臍帶動(dòng)脈搏

12、動(dòng) 十一、在新生兒心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是多少? 每分鐘 40 60 次 十二、2010 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面 3 種 情況除外，它們是哪 3 種情況？ 除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒 3 種情況 外，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南（ACLS) 不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉 十三、喉罩氣道（LMA) 能在心肺復(fù)蘇中快速放置。在無(wú)血管通路的情況下，可以像通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管那樣. 通過(guò) LMA 給藥嗎？ 通過(guò)喉罩氣道（LMA) 將藥物送至肺上皮細(xì)胞是不可靠的，因此不建議使用喉 罩氣道給藥 十四、心臟震擊猝死綜合征的發(fā)生取決于胸部受震擊的位置，震擊到什么位置才會(huì)誘發(fā)心室顫動(dòng)（VF)? 誘發(fā)心室顫動(dòng)（VF)，震擊必須直接擊至心臟的中心，而不是在心底、心尖或 心前區(qū)之外，穿戴護(hù)胸與減少震擊猝死綜合征的發(fā)病率或好的預(yù)后沒(méi)有關(guān)系 十五、在對(duì)一個(gè)由低溫造成的心