手術科室質量與安全培訓記錄匯編

1、學習-好資料手術科室質量與安全培訓記錄培訓時間：培訓地點：主講人：培訓對象：培訓主題：用“質量追蹤法”進行醫(yī)療質量管理培訓內容：在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī) 院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風 險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減 少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。一、指導原則醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預 見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力 求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險, 一定要向患者交代清楚，征得患者同意

2、后方可實施。二、醫(yī)療風險管理制度1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管 業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責 任。2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中 的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責 醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、 選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù) 改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治 活動，每月結

3、合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重 性方面進行討論、分析，并記錄在案。5、科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的 學習，避免可預測的醫(yī)療風險。6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科 可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診辦公室（門診 科室）或醫(yī)務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患， 科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的 意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。7、院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī) 療質量

4、與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進 行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的 知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、 整改，直至完善。 協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內 提出問題或意見24小時內給予答復。8醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、 分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年 度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險手術病人。2、急、重、危病人應做特殊

5、檢查和處理的，轉診病人具有一定風險 的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責 制后，存在一定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī) 療風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較 復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以 準確判斷的。7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、 可能帶來不良后果的。8對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術 保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀

6、器設備使用前和 使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的10、 因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴）， 不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等 引發(fā)激烈爭議的。四、醫(yī)療風險識別方法（一）醫(yī)療風險分類1、管理風險 診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專 家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。 執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策， 如 醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。 開展新技術（項目）風險。2、診療風險診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面： 錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代

7、 替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、 腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等） 手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等） 輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應） 過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等） 濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā) 不滿，孕婦行X線檢查等）4、醫(yī)護人員自身風險 超常門診量。 三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī) 生把關。 助理醫(yī)師或未經授權醫(yī)師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。 知識更新。門診醫(yī)護人員

8、一人一個椅位工作點， 不能及時參加院內 業(yè)務學習、醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。 人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）規(guī)避風險的措施1、增強風險意識，立足防范為主 崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需 進行帶教并經考核合格后上崗。 落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊 病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。 會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會 診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。 醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證

9、據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需 簽字留底封存。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點 風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與 安全管理小組。 堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過 敏試驗及預防接種。 及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理, ?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和 調查數(shù)據以彌補監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風險預警程序對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預 先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、 科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科 室）備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛， 相關科室及時報門診辦公室（門 診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。六、醫(yī)療風險預警響應對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視， 適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委 員會分