2021年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進

1、2021年護理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改良報告2021年護理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與平安管理落實各項護理工作，堅持一切以患者為中心，進展全面護理質(zhì)量管控，根據(jù)年初修訂的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按照護理質(zhì)量與平安管理工作方案及施行方案，每月不定期進展督查，利用PDCA循環(huán)到達持續(xù)改良臨床護理質(zhì)量，不斷提升護理內(nèi)涵和效勞程度。詳細分析報告如下： 一、護理質(zhì)量匯總情況表1各項護理質(zhì)量指標(biāo)評價匯總達標(biāo)情況檢查工程評價內(nèi)容方法實測值實際合格率目的值分達標(biāo)情況病區(qū)管理根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查15個護理單元98分90達標(biāo)護理平安根據(jù)護理質(zhì)量平安考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場考核15個護理單元搶救車、急救藥品物品管理99%10

2、0%未達標(biāo)院內(nèi)感染根據(jù)消毒隔離控制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查15個護理單兀98分100未達標(biāo)臨床護理根底護理/分 級護理/危重病人護理根據(jù)臨床護理質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場考核15個護理單元98分90達標(biāo)護理文書合格率根據(jù)護理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。98%90達標(biāo)優(yōu)質(zhì)護理每月對優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)現(xiàn)場檢查95分90達標(biāo)身份識別制度執(zhí)行率抽查15個護理單兀共50名護士99%100%未達標(biāo)值班交接班制度落實率抽查15個護理單元30名護士97%100%未達標(biāo)輸液查對制度落實率抽查15個護理單位共 60名護士96.6%100%未達標(biāo)給藥平安制度落實平抽查15個護理單位共 50名護士98%100%未達標(biāo)交接班平安管理抽查15個護理單

3、位共 30名護士97%100%未達標(biāo)醫(yī)院藥品管理核查抽查15個護理單位共 30名護士98%100%未達標(biāo)管道滑脫管理核查抽查15個護理單位共 50名護士98%100%未達標(biāo)、護理質(zhì)量達標(biāo)情況分析2021年各項護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同比情況100從上圖可以看由，2021年與2021年同期相比，護理平安合格率，護理文件書寫合格率、臨床護理合格率、病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護理效勞合格率均上升。三、存在問題一病房管理但仍存在一些普遍問題：1.床頭柜未做到一用一消毒；2.床頭卡填寫欠標(biāo)準(zhǔn)，有缺失現(xiàn)象；3.加藥未簽名及時間。整改措施：1 .加強病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一 消毒。2 .科內(nèi)要進一步

4、標(biāo)準(zhǔn)床頭卡的使用，信息填寫要完好。（二）護理平安護理平安主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記整改措施：1 .加強急救藥品、物品管理，做到“五定，核對時要仔細， 過期藥品物品要及時更換處理，儀器性能保持良好，呈備用 狀態(tài)。2 .急救藥品物品護士長要定期核對及簽名。三院內(nèi)感染消毒隔離檢查未達目的值， 主要存在問題：紫外線消毒時 間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄；棉簽使用及配 藥未注明時間。整改措施：1 .加強無菌觀念，棉簽開啟要注明時間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用， 同時要注明時間及簽名。2 .科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間 要準(zhǔn)確，并且還要定期

5、擦拭燈管監(jiān)測并記錄，監(jiān)控護士及護 土長要不定期進展抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改。四臨床護理臨床護理仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室患者無腕帶 及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名。整改措施：1 .進一步加強根底護理工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡 要及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶，使用率要到達 100% 。2 .加強無菌觀念及輸液平安意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙 簽名。五護理文書存在的問題：1.醫(yī)囑核對漏簽名；2.護理記錄漏項；3. 護理措施無針對性或措施不全。整改措施：1 .組織科內(nèi)護理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度并按照要求認真加以落實。醫(yī)囑班班核對，核對時要仔細，凡發(fā)現(xiàn)有漏項、 漏簽名、記錄不及時的

6、現(xiàn)象，科內(nèi)人員要互相補救，護士長 要多督導(dǎo)。六護理操作操作存在一些普遍問題：1.評估不全面2.操作欠純熟。整改措施：護士長及帶教教師在培訓(xùn)時要多加強護理技術(shù)操作全過程的演練，注重細節(jié)，注重?zé)o菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做 到理論與理論相結(jié)合，反復(fù)強化培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。七優(yōu)質(zhì)護理優(yōu)質(zhì)護理考核主要存在問題：1.病人對責(zé)護姓名不知曉；2 .責(zé)護對病人信息掌握不全；3.責(zé)護對疾病相關(guān)知識及考前須知宣教不到位。整改措施：1 .科內(nèi)要組織護理人員進一步學(xué)習(xí)優(yōu)護相關(guān)文件及規(guī)定，進 步認識并遵照執(zhí)行。2 .責(zé)護與患者及家屬宣教時，要把握時機有重點、分時段進 展溝通。3 .責(zé)護要多加強病房巡視，才能及時發(fā)現(xiàn)患者病

7、情變化和掌握患者信息4 .責(zé)護要加強?？谱o理知識的學(xué)習(xí)，拓展知識面，從而更好 的為患者提供有針對性的護理效勞。5 .護士長針對優(yōu)護工作要重點關(guān)注，檢查實效，兌現(xiàn)獎懲。綜上所述，各項護理工作雖獲得了一些成績，但也存在 諸多缺乏，質(zhì)控雖能按要求如期進展檢查記錄，但管控的力 度不大，目前還有個別科室，個別人員仍流于形式，未能真 正將質(zhì)控管理制度和工作職責(zé)落到實處，從而造成各項護理 核心制度落實不到位以及未到達持續(xù)改良的目的。四、2021年護理不良事件上報情況一本年度共上報護理不良事件 60例，事件類型及圖示如下不良事件類別件數(shù)百分比病人辨識事件檢驗病理放射事件手術(shù)事件麻醉事件醫(yī)療處置事件610.00

8、%燒燙傷事件23%呼吸機事件管路事件1016.70%輸血事件11.67%針扎事件23.30%藥物事件1016.70%醫(yī)療設(shè)備事件23.30%特殊藥物管理事件11.67%院內(nèi)感染相關(guān)事件跌倒事件711.70%公共設(shè)施事件治安事件23.30%傷宙事件11.67%患者不滿事件23.30%非預(yù)期事件患后約束事件11.67%醫(yī)療溝通事件46.60%不作為事件其他事件915.50%60二全年上報不良事件種類所占件數(shù)分布件數(shù)1病人辨識事件 檢驗病理放射事件 手術(shù)事件 麻醉事件 醫(yī)療處置事件 燒燙傷事件 呼吸機事件 管路事件輸血事件 針扎事件藥物事件 醫(yī)療設(shè)備事件 特殊藥物管理事件 院內(nèi)感染相關(guān)事件 跌倒事件

9、 公共設(shè)施事件治安事件 傷害事件 患者不滿事件 非預(yù)期事件五、發(fā)生不良事件原因分析一管路相關(guān)事件魚骨圖分析原因分析如下：1 .工作流程不標(biāo)準(zhǔn)，未妥善固定。2 .工作責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)不純熟。3 .護士長管理不到位，培訓(xùn)不到位。4 .巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房, 個別護士簡化操作流程。5 .責(zé)任護士在進展宣教時對導(dǎo)管滑脫的考前須知未告 知家屬或患者，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管 路滑脫。6 .對于煩躁、意識不清的患者約束不到位導(dǎo)致管道滑 脫。7 .護士對管路滑脫評估的預(yù)見性差，風(fēng)險意識差，風(fēng) 險評估不到位，未懸桂警示標(biāo)示。8 .護士消極倦怠心理，精神高度緊張，思想壓力大、不 集

10、中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人 溝通不良導(dǎo)致不良事件發(fā)生。9 .由于護理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格造成。六、整改措施一方案1 .護理部修訂管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案；2 .護理部由臺？關(guān)于制定護理風(fēng)險相關(guān)制度及表單的通知3 .護士指導(dǎo)病人及其家屬預(yù)防管路滑脫的安康宣教；4 .加強滑脫防范措施；5 .彈性排班。二施行1 .護士長帶著病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。2 .正確評估病人管路滑脫的危險因素。3 .做好宣教工作1置管的重要性和必要性。2置管后的考前須知。3增加宣教頻次。4 .護士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。5 .合理有序放置各個管路，

11、妥善固定管路，嚴(yán)格交接班。6 .根據(jù)工作實行彈性排班，合理分配各班次護士。三檢查1 .護士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護士管路護理執(zhí)行情 況。2 .護士長理解護士評估管路滑脫風(fēng)險的才能。3 .護士長督導(dǎo)病人安康宣教知識的掌握情況。4 .護士長檢查護士管路滑脫防范措施的落實情況。5 .護理部、科護士長抽查管路護理執(zhí)行情況。四處理護士長定期組織管路護理的分析討論會，不斷改良工作方 法，杜絕管路滑脫的發(fā)生。五標(biāo)準(zhǔn)化1 .流程標(biāo)準(zhǔn)化。2 .檢查經(jīng)?；? .巡視頻繁化。4 .損害最低化。六藥物相關(guān)不良事件分析給藥時間核對 品不良事件顯示內(nèi)容不一致-*無電子表單自備藥不顯示信息其他病人干擾>環(huán)境嘈雜

12、干擾擺藥位置改變藥品放置位置不當(dāng)原因分析：查對不到，未進展三查七對，簡化及違背操作流程，執(zhí)行 醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名， 換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護 士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真查看說明書及詢問高年資護士 用法后經(jīng)仔細考慮后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護士對自己 所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認真核對及書寫唯 一標(biāo)識一手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特 檢單未進展班班交接發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及 時通知醫(yī)生，并交給下一班。交接不到位包括液體，治 療，肌注，特檢單發(fā)放。護士工作分心。整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵

13、循操作流程， 執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、 注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī) 囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細考 慮推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護士要熟悉本組病人病情，告知 患者所有的治療工程，讓患者參與到治療中，能起到提醒及 監(jiān)視作用，認真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況，操作 后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把 私事、情緒帶到工作中。七跌倒、墜床不良事件分析魚骨圖分析一方案1 .認真落實各項培訓(xùn)，如患者跌倒防范與報告制度、患者跌 倒防范措施的培訓(xùn)；患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練等。2 .加強護士責(zé)任心和進步護士的平安風(fēng)險防范意識。3 .病人跌倒危險因素評估率 100% o4 .病人陪護跌倒預(yù)防知識知曉率 100% o5 .完善跌倒防范設(shè)施，安裝病房防滑扶手和防滑墊等二施行1 .組織科室護士共同學(xué)習(xí)及考核患者跌倒防范與報告制度、 防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。2 .加強對科室護士的管理；監(jiān)視護士對病人的跌倒風(fēng)險進展 正確評分。高危病人每班監(jiān)視防范措施落實到位。3 .加強宣教工作1高危病人床頭懸桂警示標(biāo)識、重點交班。2每天加強對病人陪護預(yù)防跌倒的宣教，如高齡或行走不 便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3指導(dǎo)/協(xié)助肌力差病