急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)新的

1、【病情觀察】1. 心律失常：（ 1）室性心律失常：心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速。 （ 2）房顫：房顫發(fā)生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的 AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40 次/min 。（詳見急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。2. 心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)， 包括四肢濕冷、 尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。 （詳見急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。3. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰） 、竇性心動過速、肺底部或全

2、肺野啰音及末梢灌注不良。 （詳見急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。1. 注意有無呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。2. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、華法令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。3. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ PDCA）及支架植入術(shù)后觀察病人神志、視力、心率、心律、體溫、血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無滲血、出血，雙下肢動脈搏動、皮膚溫度、顏色的變化等?！緦ΠY護(hù)理】1/131. 疼痛 患者絕對臥床休息，注意保暖。并遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，觀察藥物的反應(yīng)，疼痛緩解程度。2

3、.心源性休克應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30-40 度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志、尿量，必要時留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量，保證靜脈輸液通暢，有條件者可以通過中心靜脈或肺微血管契壓進(jìn)行監(jiān)測。3. 經(jīng)溶栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急性經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)放支架擴(kuò)張病變血管。4. 心律失常 要密切觀察心電圖的變化，及時用藥，必要時給予電除顫。5. 心力衰竭 嚴(yán)密控制入量，囑患者臥床休息，給予強(qiáng)心利尿藥，做好搶救準(zhǔn)備。【一般護(hù)理】1. 病室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持安靜、空氣新鮮，注意保暖，防外感風(fēng)寒。2. 飲食給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，伴心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽

4、。3. 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動， 并限制探視，防止情緒波動。病情穩(wěn)定鼓勵病人床上做肢體活動。并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長臥床休息時間。4. 保持情緒穩(wěn)定，及時消除各種不良刺激。5. 保持大便通暢，切忌大便用力，必要時可予緩瀉藥。臥床期間應(yīng)在床上排大小便。6. 使用溶栓治療或抗凝藥物期間， 注意觀察有無出血傾向。 囑病人不要用硬、 尖物剔牙、耳道，各種操作要輕柔，穿刺部位應(yīng)延長按壓 5 10 分鐘，防止皮下瘀血。7. 如病情需要行介入手術(shù)治療，則按介入手術(shù)前后護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1. 保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。2. 促進(jìn)身心休息

5、 病人能列舉活動的限制，調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保2/13證充足睡眠，使心臟能充分恢復(fù)。3. 合理飲食 原則上應(yīng)選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖類飲食，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。4. 防治與冠心病有關(guān)的危險因素 病人能認(rèn)識有關(guān)危險因素， 積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等，自覺戒煙，避免肥胖及缺乏運(yùn)動等不良因素。5. 康復(fù)鍛煉 注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。6. 隨身攜帶保健盒，并告知應(yīng)用方法，以便緊急時應(yīng)用。病人能說出醫(yī)生所開的藥物名稱、劑量、作用和副作用。7. 定期復(fù)查，堅持治療 出院后繼續(xù)常規(guī)用藥，每月定期復(fù)查一次，并教會病人及家屬發(fā)現(xiàn)病情變化及自救緊急措施。參考文獻(xiàn)：急性 ST

6、 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南3/13一、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。 不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于 30min，甚至長達(dá) 10 余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。2. 少數(shù)急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。3

7、. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、 白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h 出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù) 1 周左右。4. 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。5. 心律失常：見于 75% 95%的病人，多發(fā)生在起病 1 2 周內(nèi)，而以 24h 內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見， 尤其是室性過早搏動，4/13若室性過早搏動頻發(fā) (5 次/min 以上 ) ，成對出現(xiàn)

8、或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期 (RonT) 時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 ; 前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。6. 低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于 80mmHg，病人煩

9、躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少 (<20ml/h) 、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至 1 周內(nèi)發(fā)生，見于 20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40% 以上 ) 壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。7. 心力衰竭：發(fā)生率 30%40%，此時一般左心室梗死范圍已 >20%，為梗死后心肌收縮5/13力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階

10、段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降?！静∏榕袛?】4. 心律失常：（ 1）室性心律失常：心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速。 （ 2）房顫：房顫發(fā)生可誘發(fā)或加重心力衰竭。 （ 3） AVB：下壁心肌梗死引起的 AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40 次/min 。（詳見急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕

11、冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓伴左心室充盈壓增高， 心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。5. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。 （詳見急性 ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。4. 注意有無呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。5. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、6/13華法令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。6. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ PDCA）及支架植入術(shù)后觀察病人

12、神志、視力、心率、心律、體溫、血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無滲血、出血，雙下肢動脈搏動、皮膚溫度、顏色的變化等。【?？谱o(hù)理 】1. 絕對臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動。2. 持續(xù)氧氣吸入。3. 適當(dāng)告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預(yù)防，安慰患者，使患者積極配合治療。4. 心電監(jiān)護(hù)心率、心律、呼吸、血壓。5. 觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。6. 建立靜脈留置通路、及時留取各類標(biāo)本。7. 按醫(yī)囑常規(guī)治療，對癥治療。8. 介入治療術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備、造影劑試驗(yàn)、更換衣褲、建立左下肢靜脈留置通路，告知必要的宣教。9. 控制進(jìn)食量，少量多餐。10. 保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏

13、氣。【一般護(hù)理 】1休息與活動： 急性心肌梗死早期應(yīng)絕對臥床休息 13 天。休息可解除患者的焦慮，減慢心率、降低血壓，減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便， 可增加心臟負(fù)擔(dān)。 故發(fā)病后 13 天應(yīng)在床上使用便器， 之后可再床旁使用便盆。病情輕且無心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于 36 天內(nèi)，先在床上活動四肢關(guān)節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時間需相應(yīng)延長，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定 710 天后，再按上述活動，原則上逐步增加活7/13動量。1吸氧、

14、止痛：吸氧 糾正因肺淤血和肺通氣 / 血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。疼痛劇烈時應(yīng)依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。3. 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持。4. 飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流質(zhì)飲食， 選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐， 禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。5. 保持大便通暢 必要時應(yīng)用開塞路、果導(dǎo)、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。6. 控制輸液速度和液體總量。

15、【健康教育 】1休息與活動：急性心肌梗死第一周絕對臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動，第三周床邊病室內(nèi)活動?；謴?fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動量，三個月內(nèi)不宜劇烈活動。應(yīng)勞逸結(jié)合，避免情緒波動。2. 飲食與排泄：限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。 保持大便通暢，排便時可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。3. 日常保健 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。飲食宜高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食，少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果

16、蔬菜。8/13 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。 注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒，克服不利于疾病恢復(fù)的生活習(xí)慣和嗜好。按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)服用波立維一年，拜阿斯匹林可長期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息，減少心臟負(fù)擔(dān)，并撥打 120 急救，有條件立即予以氧氣吸入。二、護(hù)理流程發(fā)生急性心肌梗死通知醫(yī)生絕對臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路準(zhǔn)備好搶救物品、遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)密觀察病情及生命體征，及時報告醫(yī)生配合醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)治療【應(yīng)

17、急預(yù)案 】1. 評估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，心電圖有特征性改變及心律失常。2. 立即通知醫(yī)生， 囑患者絕對臥床休息， 氧氣持續(xù)吸入 34L/min ，心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路。3. 準(zhǔn)備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。9/134. 密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。5. 發(fā)生心室顫動時立即非同步直流電除顫，如不成功可重復(fù)除顫，最大能量為360J。6. 必要時行臨時起搏器置入術(shù)。7. 患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如已安置臨時起搏器，應(yīng)密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極。8. 做好護(hù)理記錄。10/13急性心肌梗死風(fēng)險評估及安全防范措施出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀風(fēng)險評估處理室顫劇烈胸痛休克收縮壓 <80mmhg心力衰竭有有有有有電除顫肌注杜冷丁或皮抗休克治療升壓、擴(kuò)容治療抗心力衰竭治療下注射嗎啡、 吸氧進(jìn)一步處理囑患者絕對臥床，高流量氧氣吸入，必要時面罩吸氧密切觀察患者神志、心電、血壓、脈搏和呼吸及氧飽和度變化予抗凝、溶栓治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備必要時留置導(dǎo)尿，維持雙通路輸液密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥二次病情評估有有有有發(fā)熱惡心、嘔吐有癥狀的心動過緩收縮壓 <