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文檔簡介

1、血培養(yǎng)原則與流程臨床血培養(yǎng)常見問題臨床血培養(yǎng)常見問題1 1 哪些病人應(yīng)該做血培養(yǎng)?哪些病人應(yīng)該做血培養(yǎng)?2 2 應(yīng)該何時采血培養(yǎng)?應(yīng)該何時采血培養(yǎng)?3 3 怎么采集標本?怎么采集標本?4 4 凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是致病菌?凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是致病菌?5 5 疑為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥時,一定要拔管嗎?疑為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥時,一定要拔管嗎?6 6 獲得血培養(yǎng)結(jié)果可能再快一些嗎?獲得血培養(yǎng)結(jié)果可能再快一些嗎?血培養(yǎng)原則與流程血培養(yǎng)原則與流程NoImage血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素結(jié)果報告結(jié)果報告實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證(QA)污染問題污染問

2、題血培養(yǎng)的幾個特殊話題血培養(yǎng)的幾個特殊話題主要話題主要話題血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study血培養(yǎng)的時機血培養(yǎng)的時機血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸根據(jù)研究表明:細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時進入血。 考慮到方操作上的原因,建議常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)于病人寒戰(zhàn)和發(fā)燒時,于30-60分鐘內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng); 除非有懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其

3、他靜脈內(nèi)感染,如:導(dǎo)管相關(guān)性感染時,可采用間隔式采血法。血培養(yǎng)的時機血培養(yǎng)的時機血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)的數(shù)量血培養(yǎng)的數(shù)量 2004年,年, Cockerill對對163例高度疑似菌血癥患者進行血培養(yǎng)研例高度疑似菌血癥患者進行血培養(yǎng)研究,每套血培養(yǎng)采血究,每套血培養(yǎng)采血20mL且使用自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)時。且使用自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)時。 一套檢出一套檢出: 65 二套檢出二套檢出:80 三套檢出三套檢出:96 感染性心內(nèi)膜炎第一套檢出感染性心內(nèi)膜炎第一套檢出:90 一套血培養(yǎng)/一份血培養(yǎng)標本:一次靜脈穿刺獲得的血液被分配到相應(yīng)的幾個血培養(yǎng)瓶,該幾個培養(yǎng)瓶/統(tǒng)稱為一套血培養(yǎng)。解釋為

4、一份血培養(yǎng)標本。血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸敗血癥敗血癥 vs. “污染的污染的” 血培養(yǎng)血培養(yǎng)Mayo Clinic Study%陽性陽性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎菌血癥菌血癥皮膚定植細菌皮膚定植細菌血培養(yǎng)套數(shù)血培養(yǎng)套數(shù)血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸u目前的指南推薦采集目前的指南推薦采集2-3套血培養(yǎng)套血培養(yǎng)u單一套的血培養(yǎng)從單一套的血培養(yǎng)從被建議操作,因為這是被建議操作,因為這是合適的數(shù)合適的數(shù),培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果將很難做出臨床解釋結(jié)果將很難做出臨床解釋u在采取血培養(yǎng)后的在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi),天內(nèi),需要再重復(fù)采取血培養(yǎng),因為采取需要再重

5、復(fù)采取血培養(yǎng),因為采取治療后的治療后的2-5天血液中的感染細菌天血液中的感染細菌會馬上消失,但是,細菌性心內(nèi)會馬上消失,但是,細菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥仍需要利用血培養(yǎng)作治療跟蹤。膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥仍需要利用血培養(yǎng)作治療跟蹤。 血培養(yǎng)的數(shù)量血培養(yǎng)的數(shù)量血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets. P. Khanna, P. Collignon. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):217-9. Clin

6、ical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes. Peter A James,Khalid M Al-Shafi. J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233 這些研究中,使用這些研究中,使用“配對需氧配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶厭氧血培養(yǎng)瓶”比用比用“兩兩個需氧血培養(yǎng)瓶個需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細菌和厭氧菌。復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細菌和厭氧菌。Anaerobic blood cultures: useful in the

7、 ICU? Byrd RP Jr, Roy TM. Chest. 2003 Jun;123(6):2158-9血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸 絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅持需氧加厭氧的雙瓶絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng),不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量,還可以增加這些兼性厭培養(yǎng),不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量,還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況,一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快氧菌的檢出率。更何況,一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長出來。因此,這些細菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報告的生長出來。因此,這些細菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報告

8、陽性或者只在厭氧瓶中生長。陽性或者只在厭氧瓶中生長。推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。厭氧血培養(yǎng)瓶。當抽得的血少于推薦血量時,應(yīng)該首先接種需氧瓶;剩余血液接當抽得的血少于推薦血量時,應(yīng)該首先接種需氧瓶;剩余血液接種厭氧瓶。種厭氧瓶。注意:對于那些僅用需氧瓶的實驗室來講,每次采血必須注入注意:對于那些僅用需氧瓶的實驗室來講,每次采血必須注入2個個需氧瓶中以確保足夠的采血量。需氧瓶中以確保足夠的采血量。血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)的采血量血培養(yǎng)的采血量 血培養(yǎng)中采集血液的血培養(yǎng)中采集血液的,是影響細菌血癥或真菌血癥的偵測,是影響細菌血癥或真菌

9、血癥的偵測最重要的因素。最重要的因素。對于成對于成患者,每套血培養(yǎng)推薦的采血患者,每套血培養(yǎng)推薦的采血為為20至至30 mL。 對于嬰幼兒患者,采血量不超過患者總血量的對于嬰幼兒患者,采血量不超過患者總血量的1。在此前提。在此前提 下,增加采血量也會增加陽性率。下,增加采血量也會增加陽性率。血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸皮膚消毒皮膚消毒針對皮膚消毒劑已有不少的對比研究,結(jié)論可以總結(jié)為以下兩點:針對皮膚消毒劑已有不少的對比研究,結(jié)論可以總結(jié)為以下兩點: 碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。(碘酊需作(碘酊需作用用3030秒以發(fā)揮殺菌效能;

10、碘伏需作用秒以發(fā)揮殺菌效能;碘伏需作用1.5-21.5-2分鐘以發(fā)揮殺菌效能。)分鐘以發(fā)揮殺菌效能。) 碘町和洗必太的作用大致相當。碘町和洗必太的作用大致相當。 要求和建議:建議使用碘町或者洗必太。要求和建議:建議使用碘町或者洗必太。( (洗必泰的作用時間和碘酊一洗必泰的作用時間和碘酊一樣,但是由于沒有伴隨的過敏反應(yīng),所以不必擦去。但其不能用于小于樣,但是由于沒有伴隨的過敏反應(yīng),所以不必擦去。但其不能用于小于2 2個月的個月的嬰兒皮膚的消毒嬰兒皮膚的消毒) )n 自靜脈而非動脈采集血液進自靜脈而非動脈采集血液進血培養(yǎng)。血培養(yǎng)。n 多次采血應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。多次采血

11、應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。n 除非無法作靜脈穿刺取血,否則不應(yīng)從留置導(dǎo)管內(nèi)取血。除非無法作靜脈穿刺取血,否則不應(yīng)從留置導(dǎo)管內(nèi)取血。n 如果血培養(yǎng)是通過靜脈植入管采集的,不用棄去起始部分的血如果血培養(yǎng)是通過靜脈植入管采集的,不用棄去起始部分的血 液,應(yīng)同時自外周靜脈采集血液進液,應(yīng)同時自外周靜脈采集血液進血培養(yǎng),以協(xié)助判讀血培養(yǎng)血培養(yǎng),以協(xié)助判讀血培養(yǎng) 陽性結(jié)果陽性結(jié)果 血培養(yǎng)采集部位血培養(yǎng)采集部位血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸n 血培養(yǎng)瓶應(yīng)血培養(yǎng)瓶應(yīng)即被送往實驗室,任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān)即被送往實驗室,任何延誤送入自動連續(xù)監(jiān) 測血培養(yǎng)儀的測血培養(yǎng)儀的為,將會延誤

12、或阻止檢測細菌的生長。為,將會延誤或阻止檢測細菌的生長。n 如不能立即送檢,應(yīng)該置于室溫下,且不超過數(shù)小時。裝如不能立即送檢,應(yīng)該置于室溫下,且不超過數(shù)小時。裝 載到培養(yǎng)箱前應(yīng)進行特殊標記,以便隨后的結(jié)果分析。載到培養(yǎng)箱前應(yīng)進行特殊標記,以便隨后的結(jié)果分析。 n 血培養(yǎng)瓶被接種后血培養(yǎng)瓶被接種后得被得被藏或藏或凍。凍。血培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運血培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸(1) 拒收培養(yǎng)瓶拒收培養(yǎng)瓶 卷標錯誤或未貼標簽的血培養(yǎng)瓶卷標錯誤或未貼標簽的血培養(yǎng)瓶 破損的或滲破損的或滲的血培養(yǎng)瓶的血培養(yǎng)瓶 血液凝固的血培養(yǎng)瓶血液凝固的血培養(yǎng)瓶(2) 補做培養(yǎng)瓶補做培養(yǎng)瓶 血標本采集后

13、放置血標本采集后放置12h 以上以上(手工法除外手工法除外) 用不適當類型的培養(yǎng)瓶收集標本用不適當類型的培養(yǎng)瓶收集標本 用過期的培養(yǎng)瓶收集標本用過期的培養(yǎng)瓶收集標本 采血量不足采血量不足 不合格血培養(yǎng)標本的處理不合格血培養(yǎng)標本的處理血培養(yǎng)標本采集和運輸血培養(yǎng)標本采集和運輸檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素 血血 血液血液-肉湯比肉湯比 培養(yǎng)基培養(yǎng)基 添加劑添加劑 孵育條件孵育條件 病原菌在血培養(yǎng)中的檢出病原菌在血培養(yǎng)中的檢出,和血液的送檢,和血液的送檢直接相關(guān)。直接相關(guān)。 n 成人血液中每毫升的菌成人血液中每毫升的菌形成單位形成單位(CFU)很低,因此增加送檢血很低,因此增加送檢血 液液可以

14、提升檢出可以提升檢出。n 兒童的血液中每毫升的菌兒童的血液中每毫升的菌形成單位形成單位(CFU)高于成人,因此送檢高于成人,因此送檢 血量應(yīng)參照總血容血量應(yīng)參照總血容和和齡。齡。 當送檢的血當送檢的血少于推薦少于推薦時,實驗室仍應(yīng)進時,實驗室仍應(yīng)進培養(yǎng),但必須通知臨床培養(yǎng),但必須通知臨床 單位,其送檢單位,其送檢低于標準并可能導(dǎo)致敏感低于標準并可能導(dǎo)致敏感下下。 監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反饋是實驗室質(zhì)量保證計劃的一項重監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反饋是實驗室質(zhì)量保證計劃的一項重 要指標。要指標。檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素血液送檢量血液送檢量 正常人的正常人的血液中含有某些物質(zhì),可

15、以抑制血液中細菌的生長。血液中含有某些物質(zhì),可以抑制血液中細菌的生長。 因此用于培養(yǎng)的血液與肉湯的比因此用于培養(yǎng)的血液與肉湯的比須適當,以須適當,以稀釋和減少這稀釋和減少這 些物質(zhì)的抑制細菌作用。些物質(zhì)的抑制細菌作用。 推薦的血液與肉湯的比推薦的血液與肉湯的比是是1:5-1:10。某些商業(yè)化的血培養(yǎng)系統(tǒng),添加某些商業(yè)化的血培養(yǎng)系統(tǒng),添加其他成分以消除這類抑制作用,其他成分以消除這類抑制作用, 其推薦比其推薦比可低于該比可低于該比。兒童的血培養(yǎng)須采用專用兒童瓶,以符合兒童的采血兒童的血培養(yǎng)須采用專用兒童瓶,以符合兒童的采血的血液與的血液與 肉湯的比肉湯的比要求。要求。檢出檢出的重要影響因素的重要

16、影響因素血液與肉湯的比例血液與肉湯的比例 多種商業(yè)化的培養(yǎng)基配方,可用于人工及自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)。多種商業(yè)化的培養(yǎng)基配方,可用于人工及自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)。 含含同改同改配方的商用培養(yǎng)基,可以改善檢出配方的商用培養(yǎng)基,可以改善檢出。因為沒有一。因為沒有一 種培養(yǎng)基可以檢出所有的細菌、真菌及分支桿菌;故結(jié)合使用種培養(yǎng)基可以檢出所有的細菌、真菌及分支桿菌;故結(jié)合使用 多種多種同配方的培養(yǎng)基,可以提升病原菌檢出同配方的培養(yǎng)基,可以提升病原菌檢出。 對使用的培養(yǎng)基按要求進行質(zhì)控檢查。對使用的培養(yǎng)基按要求進行質(zhì)控檢查。培養(yǎng)基檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素 抗凝劑、樹脂及活性碳??鼓齽?、樹脂及活性碳。 0

17、.025-0.05SPS(聚茴香腦磺酸鈉)是最常用抗凝劑,它可以中(聚茴香腦磺酸鈉)是最常用抗凝劑,它可以中 和溶解酵素、抑制細胞吞噬作用、和溶解酵素、抑制細胞吞噬作用、活化部分抗生素及抑制部分活化部分抗生素及抑制部分 補體作用;可增加革蘭氏陰性和陽性菌的復(fù)現(xiàn)率和復(fù)現(xiàn)速度。補體作用;可增加革蘭氏陰性和陽性菌的復(fù)現(xiàn)率和復(fù)現(xiàn)速度。 其他血液抗凝劑,如:肝素,其他血液抗凝劑,如:肝素,EDTA和枸櫞酸則對微生物有毒,因此和枸櫞酸則對微生物有毒,因此能能 被用于血培養(yǎng)。被用于血培養(yǎng)。廠家于血培養(yǎng)瓶中添加的抗生素吸附劑,有助于已接受抗生素治廠家于血培養(yǎng)瓶中添加的抗生素吸附劑,有助于已接受抗生素治 療病人

18、血培養(yǎng)的病源菌,及部分葡萄球菌與酵母菌的檢出療病人血培養(yǎng)的病源菌,及部分葡萄球菌與酵母菌的檢出。培養(yǎng)基添加劑培養(yǎng)基添加劑檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素 溫溫:35-37 適合的環(huán)境適合的環(huán)境 時間時間n 盡管有研究表明:盡管有研究表明:95-97的有臨床意義的細菌,會在的有臨床意義的細菌,會在3-4天被部天被部分系統(tǒng)檢出;但仍然推薦自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)采用分系統(tǒng)檢出;但仍然推薦自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)采用5天的孵育周期。天的孵育周期。搖動搖動n 有助于需氧瓶內(nèi)病原菌的檢出有助于需氧瓶內(nèi)病原菌的檢出監(jiān)測的間隔監(jiān)測的間隔n 傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法,須每日至少一次的目視檢查血培養(yǎng)瓶,及進傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法,須每日

19、至少一次的目視檢查血培養(yǎng)瓶,及進 盲傳與最終轉(zhuǎn)種盲傳與最終轉(zhuǎn)種n 連續(xù)性監(jiān)測的自動化血培養(yǎng)系統(tǒng),每隔連續(xù)性監(jiān)測的自動化血培養(yǎng)系統(tǒng),每隔10-24分鐘會檢測一次;當分鐘會檢測一次;當獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果時,需進獲得陽性培養(yǎng)結(jié)果時,需進革蘭氏染色與轉(zhuǎn)種;監(jiān)測至少革蘭氏染色與轉(zhuǎn)種;監(jiān)測至少5天仍天仍然是陰性的血培養(yǎng),常規(guī)情況下無須對陰性培養(yǎng)瓶進行轉(zhuǎn)種。然是陰性的血培養(yǎng),常規(guī)情況下無須對陰性培養(yǎng)瓶進行轉(zhuǎn)種。孵育條件孵育條件檢出檢出的重要影響因素的重要影響因素1 血培養(yǎng)已開單但未收到標本。血培養(yǎng)已開單但未收到標本。 2 血培養(yǎng)標本已收到。血培養(yǎng)標本已收到。 3 檢測中,尚無結(jié)果。檢測中,尚無結(jié)果。 4 24

20、 小時無菌生長。小時無菌生長。 5 48 小時無菌生長。小時無菌生長。 6 72 小時無菌生長,建議可送第二套血培養(yǎng)。小時無菌生長,建議可送第二套血培養(yǎng)。 7 陽性報警,分離培養(yǎng)和藥敏進行中,并報告初步涂片染色結(jié)果。陽性報警,分離培養(yǎng)和藥敏進行中,并報告初步涂片染色結(jié)果。 8 陽性培養(yǎng)結(jié)果(細菌鑒定和藥敏試驗的最終結(jié)果)。陽性培養(yǎng)結(jié)果(細菌鑒定和藥敏試驗的最終結(jié)果)。 結(jié)果報告結(jié)果報告 由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性,無論陰性或陽性狀態(tài),提倡由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性,無論陰性或陽性狀態(tài),提倡有效、持續(xù)地向臨床報告培養(yǎng)狀態(tài)。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利有效、持續(xù)地向臨床報告培養(yǎng)狀態(tài)。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實驗室信

21、息系統(tǒng)(用實驗室信息系統(tǒng)(LIS)和醫(yī)院信息系統(tǒng)()和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS),), 讓臨床讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進展情況,包括如下情況:醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進展情況,包括如下情況: 1 緊急口頭報告緊急口頭報告 出現(xiàn)陽性報警時,立即進行革蘭染色、鏡檢,并在最短時間(出現(xiàn)陽性報警時,立即進行革蘭染色、鏡檢,并在最短時間(1小時)小時)內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室工作人員進行緊急口頭(電話)報內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室工作人員進行緊急口頭(電話)報告。告。 口頭報告記錄包含以下內(nèi)容:口頭報告記錄包含以下內(nèi)容: n 報告者的全名報告者的全名 n 和臨床負責醫(yī)生聯(lián)系報告的

22、時間(無論成功或不成功)和臨床負責醫(yī)生聯(lián)系報告的時間(無論成功或不成功) n 所聯(lián)系的臨床負責醫(yī)生的全名或接受報告者全名所聯(lián)系的臨床負責醫(yī)生的全名或接受報告者全名 n 報告異常結(jié)果并強調(diào)其緊急性(培養(yǎng)陽性、革蘭氏染色鏡檢結(jié)果等)報告異常結(jié)果并強調(diào)其緊急性(培養(yǎng)陽性、革蘭氏染色鏡檢結(jié)果等)n 讓該醫(yī)生復(fù)述收到的結(jié)果讓該醫(yī)生復(fù)述收到的結(jié)果 分級報告制度分級報告制度結(jié)果報告結(jié)果報告2 直接藥敏試驗結(jié)果報告直接藥敏試驗結(jié)果報告n 直接藥敏試驗可以在有條件的醫(yī)院開展。直接藥敏試驗可以在有條件的醫(yī)院開展。3 最終結(jié)果報告最終結(jié)果報告n 無細菌生長無細菌生長n 陽性培養(yǎng)結(jié)果(最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果)陽性

23、培養(yǎng)結(jié)果(最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果) 分級報告制度分級報告制度結(jié)果報告結(jié)果報告 病人評估病人評估n 每個機構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進行血培養(yǎng)的病人群體,同時指每個機構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進行血培養(yǎng)的病人群體,同時指南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對于低概率群體南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對于低概率群體不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。 檢測的選擇和開單檢測的選擇和開單n 針對針對同病源菌,建同病源菌,建采集血培養(yǎng)的方法采集血培養(yǎng)的方法n 標準的申請單、醫(yī)護人員的采集血培養(yǎng)的技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)標準的申請單、醫(yī)護人員的采集血培養(yǎng)的技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)n 申請單上的信

24、息,需包括重要的病人基本數(shù)據(jù)、臨床診斷信息、標申請單上的信息,需包括重要的病人基本數(shù)據(jù)、臨床診斷信息、標本的種類與細節(jié)、申請者與特別的需要本的種類與細節(jié)、申請者與特別的需要實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證檢查前質(zhì)量保證檢查前質(zhì)量保證 標本采集標本采集n具備詳細的標本采集步驟,以減少穿具備詳細的標本采集步驟,以減少穿時發(fā)生錯誤的可能,時發(fā)生錯誤的可能,也減少病人與穿也減少病人與穿者的風(fēng)險。者的風(fēng)險。n 對醫(yī)護工作人員提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資對醫(yī)護工作人員提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資,并可以考慮采用專門,并可以考慮采用專門采血團隊。采血團隊。n 盡可能在病人使用抗生素前采集血培養(yǎng)。盡可能在病人使用抗生素前采集血培養(yǎng)。定期對以

25、下數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計定期對以下數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計QAQA 1 1:血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于:血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于 3%3%)。)。 2 2:低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。:低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。 3 3:單次或單瓶比例。:單次或單瓶比例。 4 4:必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例。:必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例。 實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證檢查前質(zhì)量保證檢查前質(zhì)量保證實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證檢查前質(zhì)量保證檢查前質(zhì)量保證 標本轉(zhuǎn)運標本轉(zhuǎn)運n 血培養(yǎng)標本需實時送交實驗室處血培養(yǎng)標本需實時送交實驗室處。n 血培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運,建議在采集后血培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運,建議在采集后2 2小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 標本接收和處

26、標本接收和處n 血培養(yǎng)標本被送達實驗室后,需要有合適的接收血培養(yǎng)標本被送達實驗室后,需要有合適的接收程,包括:程,包括:評估是否可以被接收或拒收標準、實驗室接收記錄及接種評估是否可以被接收或拒收標準、實驗室接收記錄及接種程程等。等。n 被拒收的標本,應(yīng)被拒收的標本,應(yīng)即通知臨床送檢單位。即通知臨床送檢單位。n 有些情況下標本可以被接收,但不是理想的標本:血量不足、有些情況下標本可以被接收,但不是理想的標本:血量不足、培養(yǎng)份數(shù)不足、單份的需氧或厭氧標本。培養(yǎng)份數(shù)不足、單份的需氧或厭氧標本。對下對下每項主要內(nèi)容,實驗室應(yīng)具備每項主要內(nèi)容,實驗室應(yīng)具備SOPSOP,作出明確和詳細的規(guī)定。,作出明確和

27、詳細的規(guī)定。n 微生物檢測的步驟微生物檢測的步驟n 菌株鑒定和相關(guān)菌株的藥敏試驗方法菌株鑒定和相關(guān)菌株的藥敏試驗方法n 重要信息:染色結(jié)果、初步鑒定、最終報告(最終報告和初步結(jié)果重要信息:染色結(jié)果、初步鑒定、最終報告(最終報告和初步結(jié)果 一致時,須有實驗室主管的確認意見)一致時,須有實驗室主管的確認意見)n 檢測結(jié)果可靠性證明檢測結(jié)果可靠性證明n 結(jié)果的解釋結(jié)果的解釋- -培養(yǎng)陰性和陽性結(jié)果的標準與臨床意義培養(yǎng)陰性和陽性結(jié)果的標準與臨床意義n 可能出現(xiàn)的的假陰性、假陽性結(jié)果,并分析原因可能出現(xiàn)的的假陰性、假陽性結(jié)果,并分析原因n 用于正確解釋結(jié)果的信息,如:標本數(shù)用于正確解釋結(jié)果的信息,如:標

28、本數(shù)、是否在培養(yǎng)前已使用抗、是否在培養(yǎng)前已使用抗 菌藥物等菌藥物等實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證檢查中質(zhì)量保證檢查中質(zhì)量保證 報告報告n 血培養(yǎng)的結(jié)果在報告前必須被校驗。血培養(yǎng)的結(jié)果在報告前必須被校驗。 n 報告需使用清晰、完整、標準的術(shù)語和書寫,最大限度地減少被錯誤理報告需使用清晰、完整、標準的術(shù)語和書寫,最大限度地減少被錯誤理 解的可能性。解的可能性。 n 實驗室主管需每日查看實驗室主管需每日查看正的報告,更正報告的總結(jié)必須定期完成。正的報告,更正報告的總結(jié)必須定期完成。 樣本和記錄管樣本和記錄管n 記錄保存、陽性培養(yǎng)瓶的儲存規(guī)定、保存期限、儲存記錄的銷毀等記錄保存、陽性培養(yǎng)瓶的儲存規(guī)定、保存期

29、限、儲存記錄的銷毀等 咨詢咨詢n 實驗室應(yīng)能根據(jù)不同的臨床情況與醫(yī)護人員進行結(jié)果解釋和討論,提供實驗室應(yīng)能根據(jù)不同的臨床情況與醫(yī)護人員進行結(jié)果解釋和討論,提供進行其他檢測以幫助血培養(yǎng)結(jié)果的準確解釋和建議。進行其他檢測以幫助血培養(yǎng)結(jié)果的準確解釋和建議。n 回答臨床的疑問?;卮鹋R床的疑問。實驗室質(zhì)實驗室質(zhì)保證保證檢查后質(zhì)量保證檢查后質(zhì)量保證如果皮膚定植的細菌沒有被殺死,這些細菌將通過針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長。這些細菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌) 引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分,因此他們很可能會用萬古霉素治療患者。污染問題污染問題v 一個污染的

30、血培養(yǎng)結(jié)果會導(dǎo)致不必要的抗菌藥物治療,延長住一個污染的血培養(yǎng)結(jié)果會導(dǎo)致不必要的抗菌藥物治療,延長住院時間,提高治療費用。院時間,提高治療費用。v 目前發(fā)現(xiàn)每個假陽性結(jié)果會導(dǎo)致:目前發(fā)現(xiàn)每個假陽性結(jié)果會導(dǎo)致: 延長患者住院時間延長患者住院時間4.5天;天; 增加抗菌藥物使用達增加抗菌藥物使用達39%; 額外支出額外支出4400美元。美元。v 萬古霉素不必要使用引起萬古霉素耐藥腸球菌萬古霉素不必要使用引起萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和潛在的和潛在的萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌的增加萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌的增加 (然而,即使遵循正確的血液采集步驟,然而,即使遵循正確的血液采集步驟,2%的污染率還是

31、的污染率還是不可能避免的。不可能避免的。污染問題污染問題污染細菌污染細菌 血培養(yǎng)污染定義為在血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性下列細菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌棒狀桿菌 微球菌微球菌丙酸桿菌丙酸桿菌 芽孢桿菌芽孢桿菌污染問題污染問題 每個實驗室應(yīng)有對于可能的血培養(yǎng)污染準則和報告。每個實驗室應(yīng)有對于可能的血培養(yǎng)污染準則和報告。 實驗室應(yīng)由標本采集準則,將污染最小化。實驗室應(yīng)由標本采集準則,將污染最小化。 可接受的污染概可接受的污染概在在3以下,即以下,即是最佳的標本采集是最佳的標本采集程,也程,也 能完全避免污染。能完全避免污染。

32、常見的污染菌也可能是引起感染的病原菌。常見的污染菌也可能是引起感染的病原菌。 很多情況下可能的污染會來自一個或一套血培養(yǎng)瓶。很多情況下可能的污染會來自一個或一套血培養(yǎng)瓶。n 對于有疑問的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義判讀,如果是沒有第二套血培養(yǎng)結(jié)對于有疑問的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義判讀,如果是沒有第二套血培養(yǎng)結(jié)果,幾乎果,幾乎可能的??赡艿?。n 對于可能的污染菌,藥敏試驗是無需做的。對于可能的污染菌,藥敏試驗是無需做的。 所有的菌株應(yīng)保所有的菌株應(yīng)保數(shù)天,以數(shù)天,以鑒定結(jié)果表明在后續(xù)的同一個病人鑒定結(jié)果表明在后續(xù)的同一個病人 的血培養(yǎng)中,發(fā)現(xiàn)同樣的細菌。的血培養(yǎng)中,發(fā)現(xiàn)同樣的細菌。污染問題污染問題實驗室必須采用

33、標準的血培養(yǎng)采集步驟,以有效的將污染實驗室必須采用標準的血培養(yǎng)采集步驟,以有效的將污染至最低。至最低。n在皮膚消毒前,血培養(yǎng)瓶的橡皮在皮膚消毒前,血培養(yǎng)瓶的橡皮需使用需使用70異丙基酒異丙基酒消毒并干燥。消毒并干燥。n采血部位先使用采血部位先使用70異丙基酒異丙基酒消毒并干燥再進消毒并干燥再進正式消毒步驟。正式消毒步驟。n整個采集血液過程嚴格遵從無菌操作,除非有戴無菌手套,否則整個采集血液過程嚴格遵從無菌操作,除非有戴無菌手套,否則允許在允許在消毒后按壓靜脈。消毒后按壓靜脈。n許多研究表明:采血后與接種是否需要換針頭,并無明顯的污染許多研究表明:采血后與接種是否需要換針頭,并無明顯的污染差異。

34、差異。在靜脈留置導(dǎo)管或留置口抽取的血樣有較高的污染率,必須與來自靜脈的血樣在靜脈留置導(dǎo)管或留置口抽取的血樣有較高的污染率,必須與來自靜脈的血樣 培養(yǎng)結(jié)果進行聯(lián)合分析。培養(yǎng)結(jié)果進行聯(lián)合分析。污染問題污染問題 同于成人血培養(yǎng),由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童病同于成人血培養(yǎng),由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童病 患,因此建議只采用需氧瓶;厭氧培養(yǎng)只考慮針對特殊患,因此建議只采用需氧瓶;厭氧培養(yǎng)只考慮針對特殊 的高危險群體。的高危險群體。 皮膚消毒參照成人的方法,除新生兒外。皮膚消毒參照成人的方法,除新生兒外。 兒童的采血兒童的采血為為超過總血容超過總血容的的1。血培養(yǎng)的幾個特殊話題血培養(yǎng)的幾個特殊話題兒童血

35、培養(yǎng)兒童血培養(yǎng) 涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管,我們需要仔細區(qū)別:涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管,我們需要仔細區(qū)別:CRBSI、皮、皮膚污染、導(dǎo)管定植菌、以及其他來源的感染。因此導(dǎo)管部分的定量培膚污染、導(dǎo)管定植菌、以及其他來源的感染。因此導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)是最準確的方法,同時,無需配對的導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)也是最節(jié)約養(yǎng)是最準確的方法,同時,無需配對的導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)也是最節(jié)約成本的方法,尤其是針對長期導(dǎo)管置入病人。成本的方法,尤其是針對長期導(dǎo)管置入病人。CRBSI 的診斷有賴于的診斷有賴于導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng),但是決定是否移除或更換導(dǎo)管,需要比較同時導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng),但是決定是否移除或更換導(dǎo)管,需要比較同

36、時的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。 血培養(yǎng)的幾個特殊話題血培養(yǎng)的幾個特殊話題導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI) 經(jīng)由病人外周靜脈采集經(jīng)由病人外周靜脈采集2套血培養(yǎng),同時在無菌操作狀態(tài)下,拔除導(dǎo)管套血培養(yǎng),同時在無菌操作狀態(tài)下,拔除導(dǎo)管 并進并進Maki半定半定培養(yǎng)。培養(yǎng)。 其結(jié)果解釋如下:其結(jié)果解釋如下:n 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性同時導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,如果一套或多套血培養(yǎng)陽性同時導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,(半定量培養(yǎng)菌半定量培養(yǎng)菌落數(shù)落數(shù)15),而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌,提示可能為,而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌,提示可能為CRBSI。n 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性,同時導(dǎo)管

37、末梢培養(yǎng)為陰性,無結(jié)論;如如果一套或多套血培養(yǎng)陽性,同時導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,無結(jié)論;如果培養(yǎng)結(jié)果為果培養(yǎng)結(jié)果為黃色葡萄球菌或黃色葡萄球菌或珠菌屬,缺乏其他可鑒別的感染源時,珠菌屬,缺乏其他可鑒別的感染源時,則提示可能為則提示可能為CRBSI。n 如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,管菌管菌計數(shù)如何,計數(shù)如何,提示為導(dǎo)管定植菌,提示為導(dǎo)管定植菌,是是CRBSI。n 如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,是是CRBSI。短期外周導(dǎo)管短期外周導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 對懷疑有對懷疑有

38、 CRBSI 的患者至少做的患者至少做 2 套血培養(yǎng):經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套并標記明確,套血培養(yǎng):經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套并標記明確,另一套從導(dǎo)管中心或另一套從導(dǎo)管中心或 VAP 隔膜無菌操作采血并標記明確。兩套的采血時間應(yīng)該盡量一致。隔膜無菌操作采血并標記明確。兩套的采血時間應(yīng)該盡量一致。其結(jié)果解釋如下其結(jié)果解釋如下n 如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為CRBSIn如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間相比外周靜如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽

39、時間相比外周靜脈血培養(yǎng)早于脈血培養(yǎng)早于120分鐘,提示為分鐘,提示為CRBSI(如果報陽差異時間小于如果報陽差異時間小于120分鐘,而兩套血培分鐘,而兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌且耐藥譜一致,同時缺乏其他感染證據(jù),也可能提示為養(yǎng)陽性且為同一種細菌且耐藥譜一致,同時缺乏其他感染證據(jù),也可能提示為CRBSI)n如果兩套血培養(yǎng)陽性,而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)細菌數(shù)如果兩套血培養(yǎng)陽性,而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)細菌數(shù)為至少為至少5倍的倍的CFU/ml,如果,如果缺乏其他感染證據(jù),提示可能提示為缺乏其他感染證據(jù),提示可能提示為CRBSI(此方法適用手工定此方法適用手工定血培養(yǎng)系統(tǒng)血培養(yǎng)系統(tǒng))n如果只有從導(dǎo)管采血的血

40、培養(yǎng)是陽性:不能定為如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性:不能定為 CRBSI,提示可能是導(dǎo)管的定植菌,提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過程中污染所致?;蛘呤遣裳^程中污染所致。 n如果僅是來自外周靜脈血培養(yǎng)為陽性,如果僅是來自外周靜脈血培養(yǎng)為陽性,能決定為能決定為CRBSI,如果培養(yǎng)結(jié)果為,如果培養(yǎng)結(jié)果為黃色黃色葡萄球菌或葡萄球菌或珠菌屬,在缺乏其他可鑒別的感染源時則提示可能為珠菌屬,在缺乏其他可鑒別的感染源時則提示可能為CRBSIn如果兩套血培養(yǎng)為陰性,如果兩套血培養(yǎng)為陰性,是是CRBSI隧道式隧道式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管注:方法注:方法 1,此方式

41、適用于希望保,此方式適用于希望保置導(dǎo)管的病人置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 從獨從獨的外周靜脈無菌采集的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。套血培養(yǎng)。 在無菌操作狀態(tài)下拔除導(dǎo)管,并剪下在無菌操作狀態(tài)下拔除導(dǎo)管,并剪下5公分導(dǎo)管末梢交付實驗室進公分導(dǎo)管末梢交付實驗室進進進 Maki半定半定平板滾動培養(yǎng)或者定平板滾動培養(yǎng)或者定培養(yǎng)培養(yǎng)(以振蕩或超聲以振蕩或超聲解解)。 其結(jié)果解釋如下其結(jié)果解釋如下n 如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,如果缺乏其他感染證據(jù)提示可如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌,如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為能為CRBSI。n 如果一套或多套血培養(yǎng)陽性,同時導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰

42、性,如果培養(yǎng)結(jié)如果一套或多套血培養(yǎng)陽性,同時導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,如果培養(yǎng)結(jié)果為果為黃色葡萄球菌或黃色葡萄球菌或珠菌屬,且缺乏其他可鑒別的感染源時則提示珠菌屬,且缺乏其他可鑒別的感染源時則提示可能為可能為CRBSI;其確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果,且是同一種細;其確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果,且是同一種細菌作為結(jié)果支持。菌作為結(jié)果支持。n 如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,提示為導(dǎo)管定植菌,如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性,提示為導(dǎo)管定植菌,是是CRBSI。n 如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,如果兩套血培養(yǎng)為陰性,而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性,是是CRBSI。注:方法注:方法 2,此方式適用于被決定移去,此方式適用于被決定移去置導(dǎo)管的病人置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染隧道式隧道式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管采集血培養(yǎng)時機采集血培養(yǎng)時機n 急性心內(nèi)膜炎感染必須在經(jīng)驗使用抗生素前急性心內(nèi)膜炎感染必須在經(jīng)驗使用抗生素前30分鐘之內(nèi)采集血培養(yǎng)。分鐘之內(nèi)采集血培養(yǎng)。n 疑似亞急性心內(nèi)膜炎者,不必在經(jīng)驗用藥前抽取血液,疑似亞急性心內(nèi)膜炎

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