
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
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文檔簡介
1、原發(fā)性肝癌(肝癌切除術(shù))臨床路徑(2016 年版 )一、原發(fā)性肝癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性肝癌 ICD-10 C22.900(二)診斷依據(jù)。根據(jù) 2012+EASLEORTC+ 臨床實(shí)踐指南: 肝細(xì)胞癌的 管理NCCN 臨床實(shí)踐指南:肝膽腫瘤(2015.V1 )內(nèi) 科學(xué)(第 8 版)(人民衛(wèi)生出版社) ,外科學(xué)(第 8 版)(人 民衛(wèi)生出版社)黃家駟外科學(xué) (第 7 版,人民衛(wèi)生出版社)1. 臨床表現(xiàn):肝區(qū)疼痛,肝大,黃疸,肝硬化征象,伴 癌綜合征,進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良 和惡病質(zhì)等全身性表現(xiàn)。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查:AFP,血清巖藻糖苷(AFu )
2、,GGT2,異 常凝血酶原(APT),肝功能3. 輔助檢查:腹部超聲,增強(qiáng) CT, MRI ,選擇性肝動(dòng)脈造影,超聲引導(dǎo)下肝穿刺活體組織檢查。(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 2012+EASLEORTC+ 臨床實(shí)踐指南: 肝細(xì)胞癌的管理NCCN 臨床實(shí)踐指南:肝膽腫瘤(2015.V1 )內(nèi) 科學(xué)(第 8 版)(人民衛(wèi)生出版社) ,外科學(xué)(第 8 版)(人 民衛(wèi)生出版社)黃家駟外科學(xué) (第 7 版,人民衛(wèi)生出版社)1. 治療原則:早期診斷、早期采用以手術(shù)為主的綜合治 療是提高長期治療效果的關(guān)鍵。( 1 )規(guī)則肝癌切除術(shù)。( 2 )肝移植2 .局部治療: 1、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇(PEI) 2
3、、射頻消融 RF, 3、肝動(dòng)脈栓塞 TAE。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-15 天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷需符合原發(fā)性肝癌2. 排除有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者(合并心、肺、腎、腦等臟 器功能損害)及非肝癌切除術(shù)患者。3. 排除其他:繼發(fā)性肝癌,其他肝臟腫瘤或病變?nèi)缪芰觥⒏蜗倭龅?,需要肝癌局部治療及需要肝移植?. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn) 入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估) 2-3 天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);(2 )肝腎功能、 ICG 檢測(cè)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、 血氨、甲胎蛋白、各種
4、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)(乙肝五項(xiàng)、乙 肝 DNA 定量、抗 HCV )、感染性疾病篩查 (抗 HIV 、TPHA );(3)胸片、心電圖、腹部超聲、腹部 CT (增強(qiáng)及血管重建)、腹部 MRI (增強(qiáng)及 MRCP )。2. 根據(jù)患者情況選擇:超聲心動(dòng)圖和肺功能等。(七)選擇用藥??咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則( 2015 年版)(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào))執(zhí)行,并結(jié)合患者的 病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。(八)手術(shù)日為入院第 3-4 天。1. 麻醉方式:全身麻醉。2. 術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。3. 輸血:視術(shù)中情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù) 9-12 天。 1.必須復(fù)查
5、的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、腹部增強(qiáng)CT。2. 術(shù)后用藥:(1 )抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (2015 年版)(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào))選擇抗菌藥物,并結(jié) 合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。( 2 )根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、 白蛋白。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝區(qū)疼痛、黃疸減輕,一般情況好,可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好,無皮下積液(或門診可處理的少量積 液),引流管拔除。3. 沒有需住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。(十一)變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,住院時(shí)間、費(fèi)用
6、延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,住院 時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3. 考慮行肝癌切除手術(shù)以外的其他肝癌治療方式的患 者,退出本路徑。、原發(fā)性肝癌臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷 為原發(fā)性肝癌ICD-10 C22.900患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-15天時(shí)間住院第1天住院第2-3天 (手術(shù)準(zhǔn)備日)住院第3-4天 (手術(shù)日)主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術(shù)日期預(yù)約各種特殊檢查(腹部增 強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲等)上級(jí)醫(yī)師查房改善肝臟儲(chǔ)備功能 術(shù)前討論,確
7、定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診患者及/或其家屬簽署手術(shù) 知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議 書、輸血知情同意書術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房 紀(jì)錄向患者及其家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向病人及/或其豕屬交待手 術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂軟食臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、血氨、甲胎蛋白、 各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、 感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹部超聲、腹部 CT、CTA/MRA超聲心動(dòng)圖和肺功能等(必 要時(shí))長期醫(yī)囑:患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲(chǔ)備功
8、能的藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備明日在 全麻下行:肝部分切除術(shù), 術(shù)前禁食水留置胃管、尿管今晚明晨各洗腸一次抗菌藥物:術(shù)前 30分鐘使 用配同型紅細(xì)胞、血漿長期醫(yī)囑:普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時(shí)出入量抗菌藥物抑酸劑X3天支鏈氨基酸 臨時(shí)醫(yī)囑:心電監(jiān)護(hù)、吸氧(必要時(shí))補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功 能(必要時(shí))其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估及計(jì)劃指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行 檢杳早晨靜脈取血 術(shù)前沐浴、更衣、備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動(dòng)
9、病情 變異 記錄無有,原因:1.2.無有,原因:1.2.無有,原因:1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天 (術(shù)后第1-2天)住院第5-14天(術(shù)后第3-9天)住院第12-15天(出院日)主 要 診 療 工 作注意觀察體溫、血壓等生命 體征及神志注意腹部體征、引流量及性 狀上級(jí)醫(yī)師查房,對(duì)手術(shù)及手 術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估,確定有無 早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感 染完成病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)體溫、引流情況明確是 否拔除引流管,是否停用抗 菌藥物評(píng)價(jià)肝功能、注意有無門脈 系統(tǒng)血栓形成 完成日常病程記錄和上級(jí) 醫(yī)師查房紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房,確定出院日 期通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院 后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期 及拆線日期完成出院小結(jié)完成病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑:普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食、禁水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時(shí)出入量抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑:換藥對(duì)癥處理補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血 氨、凝血功能長期醫(yī)囑:普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)病情停引流記量停抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑:換藥對(duì)癥處理補(bǔ)液肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院
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