腦梗塞的分型分期治療

1、供大家參考供大家參考編輯ppt2臨床的病理基礎(chǔ)缺血缺血腦神經(jīng)細胞損害腦神經(jīng)細胞損害腦血管微循環(huán)損害腦血管微循環(huán)損害水腫水腫變性變性壞死壞死血 容 量 減 少血 容 量 減 少腦能量代謝障礙腦能量代謝障礙神 經(jīng) 傳 遞神 經(jīng) 傳 遞系 統(tǒng) 代 謝系 統(tǒng) 代 謝紊亂紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機能系統(tǒng)機能障礙障礙腦功能障腦功能障礙的癥狀、礙的癥狀、體征體征一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài) 多種病因：多種病因：高血壓、動脈硬化、心高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎臟病、糖尿病、動脈炎 不同發(fā)病機制：不同發(fā)病機制：栓塞、血栓形成、栓塞、血栓形成、低血壓低血壓 眾多臨床征象組合的綜

2、合征：眾多臨床征象組合的綜合征：受累受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)環(huán)病理損害的動態(tài)發(fā)展過程編輯ppt6病理解剖缺血缺血腦腦 血血 管管 損損 害害腦腦 細細 胞胞 損損 害害水腫水腫變性變性壞死壞死周邊：半暗帶周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)中心：壞死區(qū)梗梗塞塞灶灶可逆性損害可逆性損害正常正常不可逆性損害不可逆性損害不同時期的主要病變?nèi)毖毖?小時：小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫線粒體腫脹、星形細胞足突水腫缺血缺血612小時：小時：細胞結(jié)構(gòu)的破壞細胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血缺血12日：日：局部水腫局部水腫缺血缺血3日：日：點狀出血點狀出血缺血缺血1周：周：中心壞死中心壞死

3、缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性主要影響因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代謝衰竭能量代謝衰竭鈣超載鈣超載興奮性氨基酸及興奮性氨基酸及NO毒性毒性自由基損傷自由基損傷酶障礙酶障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)編輯ppt9主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷再灌流損傷缺血性損害缺血性損害再通再通復(fù)流復(fù)流閉閉塞塞復(fù)復(fù) 常常編輯ppt10主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響影響CSF循環(huán)循環(huán)占位效應(yīng)占位效應(yīng)水水腫腫壞壞死死缺缺血血顱顱內(nèi)內(nèi)高高壓壓編輯ppt11主次轉(zhuǎn)換、相互影響細胞細胞外外細胞細胞內(nèi)內(nèi)水水腫腫代代償償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素階段性、相關(guān)性、

4、各環(huán)節(jié)的主要作用因素失失衡衡復(fù)常復(fù)常損害損害微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細胞損害內(nèi)皮細胞損害血管壁破壞血管壁破壞微血栓或栓子微血栓或栓子血管床減少血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素部位、范圍、程度、影響因素療效評價的重要條件標準明確標準明確條件控制嚴格條件控制嚴格排除影響因素排除影響因素循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）分析客觀、結(jié)論可靠（靶點、分析客觀、結(jié)論可靠（靶點、評定終點）評定終點）分子生物學(xué)基礎(chǔ) 千差萬別的重要原因 相相 同同 差差 別別環(huán)境條件（外因）環(huán)境條件（外因）患病與否患病與否病因（高血壓

5、）病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）靶器官（心、腦、腎）疾病疾病臨床征象、合并癥臨床征象、合并癥治療（藥物）治療（藥物）療效療效減輕減輕 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能恢復(fù)正常功能主要方向改善腦循環(huán)：改善腦循環(huán)：去除病因或主要去除病因或主要病理環(huán)節(jié)病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流恢復(fù)血流 正常正常代謝代謝減輕病理損害：減輕病理損害：腦保護（微循腦保護（微循環(huán)、腦細胞）環(huán)、腦細胞）實施原則維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并排除干擾因素，防治合并癥癥序貫性處理：序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過腦部病

6、變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)編輯ppt19重要性和意義 梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)）梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)） 病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓） 臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后 各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇編輯ppt20腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制） 動脈血栓性腦梗塞動脈血栓性腦梗塞 心源性腦梗塞心源性腦梗塞 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 其他原因的腦梗塞其他原因的腦梗塞編輯ppt21腦梗塞分

7、型 美國分型：美國分型：疾病分類（疾病分類（）中腦梗塞分型）中腦梗塞分型 發(fā)病機制：發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學(xué)血栓形成、栓塞、血流動力學(xué) 病因病理：病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 臨床綜合征：臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈動脈編輯ppt22 LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）分型（瑞士洛桑卒中登記） 大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動脈的狹窄脈的狹窄 50%或閉塞）或閉塞） 心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、

8、心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）心房纖顫、心梗、病竇綜合征等） 腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞） 其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等） 病因未能確定病因未能確定編輯ppt23 TOAST分型（分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上與基本上與LSR相似相似 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化 心源性腦栓塞心源性腦栓塞 小動脈閉塞（腔隙）小動脈閉塞（腔隙） 其他原因其他原因 未能

9、確定病因未能確定病因編輯ppt24 腦梗塞有多種分型方法，其中較腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在然而在早期，尤其是在36小時的復(fù)流小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和和MRI不易顯示梗不易顯示梗塞灶及確定范圍。塞灶及確定范圍。編輯ppt25 目前正研究用目前正研究用MRA或或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技檢查

10、來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些術(shù)、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實際出方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實際出發(fā)，我們建議采用發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結(jié)構(gòu)分型和結(jié)構(gòu)性影像性影像CT分型。分型。編輯ppt26OCSP分型 依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位編輯ppt27 完全前循環(huán)梗塞（完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、

11、空間定向力障礙等）失語、失算、空間定向力障礙等） 同向偏盲同向偏盲 對側(cè)偏身的運動和對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙或感覺障礙多為多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段段 大片梗塞大片梗塞編輯ppt28 部分前循環(huán)梗塞（部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上）：有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較或感覺運動缺損，較TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮質(zhì)近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；側(cè)支循環(huán)良好；MCA遠段主干、各級分支，遠段主干、各級分支，或或ACA及分支。及分支。 中、小梗塞中、小梗塞編輯ppt29后循環(huán)梗塞（

12、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征基動脈綜合征 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉）叉） 雙側(cè)感覺運動障礙雙側(cè)感覺運動障礙 雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損視野缺損椎基動脈及其分支椎基動脈及其分支 大小不等的腦干、小腦大小不等的腦干、小腦梗塞梗塞編輯ppt30 腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：主要有： 純運動性輕偏癱（單純運動卒中、純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS） 單純感覺卒中（單純感覺卒中（PSS） 感覺運

13、動卒中（感覺運動卒中（SMS） 共濟失調(diào)性偏癱（運動失調(diào)性輕偏癱共濟失調(diào)性偏癱（運動失調(diào)性輕偏癱 AH）：）：共濟失調(diào)共濟失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙手笨拙綜合征綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶編輯ppt31C T 分 型 編輯ppt32 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1. 大梗塞大梗塞：超過一個腦葉，：超過一個腦葉，5cm以上。以上。2. 中梗塞中梗塞：小于一個腦葉，：小于一個腦葉，3.1 5cm。3. 小梗塞小梗

14、塞：1.6 3cm。4. 腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5. 多發(fā)性梗塞多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。：多個中、小及腔隙梗塞。 編輯ppt33分型治療 編輯ppt34 在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：1. 大梗塞（大梗塞（OSCP的的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（在時間窗（36小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2. 中梗塞（中梗塞（PACI、較重的、較重的POCI）：時間窗內(nèi)的溶：時間窗內(nèi)的

15、溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小梗塞（較局限的小梗塞（較局限的PACI、較輕的、較輕的POCI）：緩和：緩和的改善腦血循環(huán)。的改善腦血循環(huán)。4. 腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。：改善腦血循環(huán)。5. 多發(fā)性梗塞多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。的治療方案。 編輯ppt35 腦梗塞的分期：腦梗塞的分期：缺血性腦損缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（個

16、階段，即急性期（1個月），個月），恢復(fù)期（恢復(fù)期（26個月），后遺癥個月），后遺癥期（期（6個月后）個月后）編輯ppt36分期治療 編輯ppt37 典型的腦梗塞，主典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（要是大、中梗塞（TACI、部分的部分的POCI及及PACI）在臨床上可按病程分為在臨床上可按病程分為三期。三期。編輯ppt38 急性期（1個月） 主要按分型原則治主要按分型原則治療，具體實施上基本可療，具體實施上基本可分為三個階段。分為三個階段。編輯ppt39 第一階段（發(fā)病（發(fā)病24小時或小時或48小時內(nèi)）小時內(nèi)）編輯ppt401. 3 小時內(nèi)符合條件者，小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、可用尿激酶、t

17、PA等溶栓。等溶栓。2. 不適于溶栓治療者，依病情不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等子肝素）或抗血小板制劑等治療。治療。 編輯ppt41 3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋桂嗪，肉

18、桂嗪）、低分子右旋糖酐等。糖酐等。 編輯ppt42 4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶、輔酶A）、維生）、維生素（素（C、E）、輔酶）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。塞米松、甘露醇等。 編輯ppt43 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（重癥患者可提早（24小小時）應(yīng)用甘露醇、速尿、時）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。壓。編輯ppt44 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 第二階段（3 14天）編輯ppt45 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸