GOLD2014解讀

1、僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考審批編號：GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD)Updated January 2014GOLD 更新歷史 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD成立1998第一部GOLD指南發(fā)布2001 治療目標：強調(diào)降低未來風(fēng)險 評估：根據(jù)癥狀、合并癥、急性加重、合并癥等綜合評估2011 細化綜合評估 細化急性加重期管理：激素、合并癥 增加ACOS章節(jié) 2014n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)

2、病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) 慢性阻塞性肺疾病是一種可預(yù)防、可治療的常見疾病特征為持續(xù)存在的氣流受限氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影

3、響患者整體疾病的嚴重程度GOLD 2011 COPD的定義（GOLD2011)52006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴重性相關(guān)。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與肺部對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)2011版GOLDCOPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度。GOLD2013、2014 COPD定義維持不變 定義的更新6n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制

4、病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) GOLD2014n 是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一， 引起的經(jīng)濟和社會負擔(dān)巨大， 并且不斷加重。n COPD的患病率，死亡率在不同國家和不同人群中有所差異。n 由于危險因素的暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，COPD的疾病負擔(dān)在將來的數(shù)十年還將不斷增加。GOLD 2011GOLD 2014World Health Organization. COPD Burden. Geneva, Swi

5、tzerland: WHO, 2007.Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 目前名列第四大死亡原因的疾病。 2020年將成為世界第三大死因。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2005年全球有超過300萬人死于COPD，占全球死亡總?cè)藬?shù)5% 死亡 全球流行病學(xué)特點9每年致殘率：1990年第12位 2030年第7位世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)：預(yù)計2020年將位居疾病的第位男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國COPD患病情況n 患病率患病率 40歲及以上人群：歲及以上人群：8.

6、2% (約約4300萬萬)n 診斷率低，只有35.1%的COPD患者被診斷n 病情較重，超過60%的患者肺功能屬于GOLD 、 級慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013修訂版） 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013，36（4）：255-264Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicn

7、e. 2007;176: 753-76010白春學(xué)組白春學(xué)組. Chest 2011COPD在中國農(nóng)村患者的病死率呈下降趨勢，而住院率明顯上升。來自中國疾病控制中心的數(shù)字，COPD已位居中國致死疾病的第二位 （13.9%）。控?zé)熞褜懭敕煞ㄒ?guī)，并已取得階段成果。COPD在中國：負擔(dān)與正確管理的重要性在中國：負擔(dān)與正確管理的重要性n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) 2014 Global

8、Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD的危險因素吸入性有害物質(zhì)(例如， 煙霧, 污染物)阻塞性氣流受限肺部損傷肺部損傷小氣道疾病: 氣道收縮和纖維化粘液高分泌(支氣管炎)肺實質(zhì)性損傷:肺泡附著物的消失, 彈性回縮力的降低(肺氣腫)Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014GOLD對病理表述如下14氣道炎癥是核心21. Barnes PJ. J Clin Invest. 2008 November 3; 118(11): 354635562.

9、ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.煙草煙霧及其他刺激小氣道纖維化肺泡壁破壞（肺氣腫）黏液高分泌蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-915COPD 發(fā)病機制1：炎癥機制NF-BIL-8中性粒細胞募集TNF-抗氧化劑O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶1-抗胰蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等COPD的發(fā)病機制：氧化應(yīng)激反應(yīng)增強、蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡 氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)ACh

10、AChACh炎癥細胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過多Peter J. Barnes，Chest，2000COPD的發(fā)病機制：膽堿能神經(jīng)張力增高n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) COPD典型癥狀“COPDCOPD的典型癥狀是慢性、的典型癥狀是慢性、進行性加重的呼吸困難，咳進行性加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽、咳痰嗽和咳痰。慢性咳嗽、咳痰可

11、先于氣流受限多年而存可先于氣流受限多年而存在。在?！?0112011年年“COPDCOPD的典型癥狀為的典型癥狀為每天可每天可有不同程度變化有不同程度變化的慢性、進的慢性、進行性加重的呼吸困難，咳嗽行性加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽、咳痰可和咳痰。慢性咳嗽、咳痰可先于氣流受限多年而存在。先于氣流受限多年而存在。”20132013年年呼吸困難是慢阻肺的標志性呼吸困難是慢阻肺的標志性癥狀，呈慢性、進行性加重癥狀，呈慢性、進行性加重特點，呼吸困難可有每天不特點，呼吸困難可有每天不同程度的變化同程度的變化GOLD 2011&2013 19實驗室檢查 常規(guī)實驗室檢查：血液生化檢查常規(guī)實驗室

12、檢查：血液生化檢查 X線胸片，線胸片，CT作為鑒別診斷作為鑒別診斷 動脈血氣分析動脈血氣分析 評價加重期疾病嚴重程度的重要指標評價加重期疾病嚴重程度的重要指標 心電圖和超聲心動圖心電圖和超聲心動圖 痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時,應(yīng)在開始抗菌藥物治療應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細菌培養(yǎng)前留取合格痰液行涂片及細菌培養(yǎng)20肺功能檢查n 肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標客觀指標，對，對診斷、嚴重程度評估、疾病診斷、治療均有重要意義。診斷、嚴重程度評估、疾病診

13、斷、治療均有重要意義。n 吸入支氣管舒張劑后吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，可以確定為持續(xù)可以確定為持續(xù)存在氣流受限。存在氣流受限。n 因為患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確因為患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確,故急性加重期間故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。不推薦行肺功能檢查。GOLD 201321COPD肺功能檢查標準的變化“肺功能檢查中，肺功能檢查中，F(xiàn)VCFVC及及FEV1FEV1取三次測量的最大值，并且取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最大值及要求三次測量中的最大值及最小值差異小于最小值差異小于5%5%或或100ml100ml”20112011年年“肺功能檢查中，肺功能檢查

14、中，F(xiàn)VCFVC及及FEV1FEV1取三次測量的最大值，并且取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最大值及要求三次測量中的最大值及最小值差異小于最小值差異小于5%5%或或150ml150ml”20132013年年同其他指南推薦一致，減少同其他指南推薦一致，減少COPDCOPD的漏診的漏診GOLD 2011&2013 22n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) GOLD GOLD診斷

15、標準的更新診斷標準的更新有呼吸困難、慢性咳嗽、咳有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰痰并并/ /或或有危險因素暴露史的有危險因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷為患者應(yīng)考慮診斷為COPDCOPD。肺肺功能檢查是診斷的必備條件，功能檢查是診斷的必備條件，用支氣管舒張劑后用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為持可確定為持續(xù)存在的氣流受限。續(xù)存在的氣流受限。20112011年年有呼吸困難、慢性咳嗽、咳有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰痰且有且有危險因素暴露史的患危險因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷為者應(yīng)考慮診斷為COPDCOPD。肺功肺功能檢查是診斷的必備條件，能檢查是診斷的必備條件，用支氣管舒張劑后用支氣管舒張劑后FEV1

16、/FVC70%可確定為持可確定為持續(xù)續(xù)存在的氣流受限。續(xù)續(xù)存在的氣流受限。20132013年年使用使用“并并/ /或或”會將部分哮喘患會將部分哮喘患者誤診為者誤診為COPDCOPD，且除了部分由哮，且除了部分由哮喘發(fā)展成喘發(fā)展成COPDCOPD外，沒有危險因素外，沒有危險因素暴露史的患者罕見。暴露史的患者罕見。GOLD 2011&2013 24暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD 的診斷要點吸入支氣管擴張劑后：FEV1FVC70: 確定為持續(xù)存在的氣流受限中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中

17、華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.GOLD201325評估方法的改變GOLD2006:COPD 嚴重程度是根據(jù)肺功能來分級 缺陷：肺功能級別不同的患者發(fā)生急性加重的頻率、住院率及病死率是不一樣的，但對于特定的個體，肺功能并不是衡量患者呼吸困難、運動耐力和健康狀態(tài)的可靠指標。 GOLD 2011修訂版：使用分期（grade） 保留COPD的肺功能分級系統(tǒng)，因為FEV1仍是預(yù)測未來風(fēng)險的重要因素。加入癥狀、風(fēng)險等綜合評估。26癥狀（mMRC or CAT 評分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 較多癥狀 (B or D)STEP1：評估癥狀(

18、C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 201127CAT（COPD評估測試）我從不咳嗽我從不咳嗽12345我一直咳嗽我一直咳嗽我一點痰也沒有我一點痰也沒有12345我有很多很多痰我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺我一點也沒有胸悶的感覺12345我有很重的胸悶的感覺我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我并不感到當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來喘不過氣來12345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響影響12345我在家里的任何活動

19、都很受慢阻肺的我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響影響每當(dāng)我外出時就外出每當(dāng)我外出時就外出12345因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過出過我睡眠非常好我睡眠非常好12345因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛我精力旺盛12345我一點精力都沒有我一點精力都沒有評分3020評分30 10評分2010分疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)非常嚴重非常嚴重嚴重嚴重中等中等病情輕微病情輕微28呼吸困難指數(shù)（ mMRC）29Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbatio

20、n history) 2 1 0(C)(D) (A)(B)4321 Symptoms(mMRC ， CAT )低風(fēng)險（A or B） 氣流受限氣流受限1 or 2 0或1次急性加重/年高風(fēng)險(C or D) 氣流受限氣流受限 3 or 4 2 次急性加重/年只要出現(xiàn)一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險STEP2 ：評估急性加重GOLD 2013302014GOLD關(guān)于評估部分的變動推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦mMRC評判呼吸困難急性加重的定義細化，強調(diào)急性加重導(dǎo)致的住院的危害性2014版2013版 我們自己的評估章n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨

21、床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) 緩解癥狀 提高運動耐力 改善健康狀況 預(yù)防疾病進展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率GOLD 2013緩解癥狀降低風(fēng)險GOLD提出穩(wěn)定期COPD的治療目標 原則：原則： 根據(jù)患者癥狀嚴重程度、急性加重風(fēng)險、藥物可獲得性及患者對藥物療效反應(yīng)進行個體化治療個體化治療34非藥物治療非藥物治療康復(fù)治療：改善活動耐力，乏力和呼吸困難康復(fù)治療：改善活動耐力，乏力和呼吸困難癥狀。癥狀。長期家庭氧療：流量長期家庭氧療：流量1-2L

22、/min,151-2L/min,15小時小時/ /天天，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠，適用于極重度伴有慢性呼衰的患者，能夠改善生存率。改善生存率。GOLD 201335醫(yī)生指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo) 戒煙戒煙非藥物治療：非藥物治療：教育與管理教育與管理36Exacerbations per year 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMACOPD穩(wěn)定期藥物治療-首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2014 Global Initiative for Ch

23、ronic Obstructive Lung Disease2 or more or 1 leading to hospital admission1 (not leading to hospital admission)Exacerbations per year 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 COPD穩(wěn)定期藥物治療-第一備選ABDC 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease2 or more or 1 leading to hospital admission1 (not

24、leading to hospital admission)LAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh orLABA and PDE4-inh ICS + LABA and LAMA orICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA or LABA orSABA and SAMALAMA and LABAExacerbations per year 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 COPD穩(wěn)定期藥物治療-其他備選ABDC 2014 Global In

25、itiative for Chronic Obstructive Lung Disease2 or more or 1 leading to hospital admission1 (not leading to hospital admission)SABA and/or SAMATheophyllineCarbocysteineSABA and/or SAMATheophylline TheophyllineSABA and/or SAMATheophylline 2014GOLD關(guān)于藥物治療的補充信息n 對于A組患者，SABA被推薦為一線藥物，基于其對肺功能和呼吸困難改善的有效性。n 對

26、于D組患者，首選治療方案 ICS/LABA或LAMA（盡管這種治療方案主要來自于短期研究結(jié)果，尚不完善）。第二選擇方案推薦ICS+LABA+LAMA（增加了參考文獻）。402014GOLD關(guān)于噻托溴銨在COPD的相關(guān)更新n 在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨作用持續(xù)時間至少12h，而噻托溴銨和格隆溴銨作用持續(xù)超過24h。n 在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨和格隆溴銨在肺功能和呼吸困難的作用機制與噻托溴銨相似，然而其他結(jié)論缺乏數(shù)據(jù)支持。 Beasley R的Meta分析提示，與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻數(shù)，用軟霧吸入器Respimat給藥，噻托溴銨有顯著增加死亡率的風(fēng)險

27、？。 TIOSPIR試驗結(jié)果表明應(yīng)用干粉吸入器和軟霧吸入器給藥在死亡率和加重率方面無明顯差異。 使用面罩吸入藥液有突發(fā)急性青光眼的可能，考慮與藥物直接作用于眼部有關(guān)。軟霧吸入器Respimat 41 疫苗：流感疫苗的應(yīng)用可以減少COPD患者發(fā)生嚴重的疾?。ㄈ缧枳≡旱南潞粑栏腥荆┖退劳觯ˋ類證據(jù)） 化痰藥和抗氧化劑：目前沒有推薦普遍應(yīng)用這類藥物。N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推測這類藥物對反復(fù)急性加重的患者有一定的治療作用（B類證據(jù)） PANTHEON研究顯示對我國中重度COPD患者，長期應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸可有效預(yù)防急性發(fā)作，中度患者獲益尤其明顯。其他藥物GOLD 2013鐘南山組.

28、 Lancet Respir Med 201342抗生素與預(yù)防急性加重2011年新英格蘭雜志報道, 長期服用阿奇霉素（250mgqd,1年）可以明顯減少急性發(fā)作次數(shù),改善患者的生活質(zhì)量。一項系統(tǒng)回顧總結(jié)6項研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用6個月可以降低急性發(fā)作風(fēng)險，分層顯示紅霉素作用較確切。但2013年GOLD頒布的慢阻肺全球策略明確指出:“持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對慢阻肺急性加重?zé)o效”抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其他細菌感染外，目前仍沒有其他應(yīng)用指征（B類證據(jù)）GOLD 201343外科治療外科治療肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)支氣管鏡肺減容術(shù)：重度氣流受限，支氣管鏡肺減容術(shù)：重度氣流受限，C

29、TCT提示提示不均勻肺氣腫及過度通氣。不均勻肺氣腫及過度通氣。肺移植術(shù)肺移植術(shù)GOLD 2010442014GOLD關(guān)于COPD合并癥的更新n 支氣管擴張：持續(xù)氣流受限是一些支擴患者公認的特征。然而，隨著CT逐漸應(yīng)用于COPD 患者的評估，X線表現(xiàn)陰性的支擴也能通過CT得到確診。這其中包括輕微的柱狀支氣管擴張及更嚴重、少見的囊狀支氣管擴張。盡管X線表現(xiàn)可以反映加重持續(xù)的時間和死亡率，然而還不清楚是否與支擴患者的臨床表現(xiàn)一致。 n 支氣管擴張癥合并COPD的治療：支氣管擴張癥治療方案不變，加用COPD常規(guī)治療。長期口服抗生素還是使用支氣管擴張劑或吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防加重尚無定論。n COPD合并支

30、氣管擴張癥的治療：COPD治療方案不變，某些患者需要更積極或延長抗生素使用時間。COPD合并癥由原來的6個：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合癥和糖尿病，增加到7個，新增了支氣管擴張這一合并癥。45n定義定義n流行病學(xué)流行病學(xué)n病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查n診斷與評估診斷與評估n穩(wěn)定期的治療與合并癥穩(wěn)定期的治療與合并癥n急性加重期的病因與治療急性加重期的病因與治療nACOSGOLD2014: 章節(jié) 急性加重（AECOPD)GOLD2011 AECOPD是一次急性事件，特征是COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，而且是超出每日正常的變化，導(dǎo)

31、致用藥方案的改變定義 降低患者的生活質(zhì)量癥狀和肺功能的恢復(fù)延遲數(shù)周加劇了肺功能的下降速度與死亡增加有關(guān)，尤其是需要住院的患者加重社會經(jīng)濟負擔(dān)重要性4780%感染因素所致感染因素所致 細菌感染細菌感染40- 60% 病毒感染病毒感染30% 非典型病原體非典型病原體5-10%20%非感染因素所致非感染因素所致 環(huán)境因素環(huán)境因素 服藥依從性差服藥依從性差80%20%Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.AECOPD的病因48致病菌致病菌平均值平均值(%)范圍范圍(%)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌35

32、2-69卡他莫拉菌卡他莫拉菌162-33肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌164-38銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌92-35匯總結(jié)果來自匯總結(jié)果來自54項使用抗菌藥物治療項使用抗菌藥物治療AECOPD的研究的研究Martinez FJ et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:1011244950AECOPD治療-氧療 氧療是氧療是AECOPD 住院患者的住院患者的基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 吸入氧濃度不宜過高吸入氧濃度不宜過高,需注意可能發(fā)生潛在的需注意可能發(fā)生潛在的CO2 潴留潴留及呼吸性酸中毒。及呼吸性酸中毒。 氧療氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未后

33、應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起引起CO2 潴留和潴留和(或或)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 在有給氧設(shè)施情況下在有給氧設(shè)施情況下,吸入霧化液最好在氧流量吸入霧化液最好在氧流量68L/min的條件下給予霧化吸入的條件下給予霧化吸入AECOPD診治中國專家共識（2014年修訂版）. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 1-11.GOLD201451AECOPD治療-支氣管擴張劑 首選短效支氣管擴張劑為首選短效支氣管擴張劑為2 受體激動劑受體激動劑,若效果不顯著若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物建議加用抗膽堿能藥物 長效支氣管擴張劑合并長效支氣管擴張劑合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性不合

34、并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。加重時的治療效果不確定。 患者接受機械通氣治療時患者接受機械通氣治療時,可通過特殊接合器進行吸入可通過特殊接合器進行吸入治療。由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C管道內(nèi)治療。由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C管道內(nèi),因此因此所需所需藥量為正常的藥量為正常的24倍倍。 靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿茶堿或氨茶堿) 為為二線用藥二線用藥,適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳以及某些較為嚴適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳以及某些較為嚴重的重的AECOPD患者。患者。AECOPD診治中國專家共識（2014年修訂版）. 國際呼吸雜志, 2014,

35、34(1): 1-11.GOLD2014522014GOLD加重期管理中關(guān)于糖皮質(zhì)激素的更新n 推薦使用潑尼松3040mg/d，1014天改為推薦使用潑尼松40mg/d連續(xù)5天（B類證據(jù)），盡管沒有充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論關(guān)于最佳的激素治療AECOPD持續(xù)時間。n 單獨霧化布地奈德可替代口服激素。n 霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來治療AECOPD對于FEV1改善是無效的。53REDUCE研究：糖皮質(zhì)激素治療研究：糖皮質(zhì)激素治療AECOPF短療程（短療程（5天）和天）和常規(guī)療程（常規(guī)療程（14天）的急性加重率無差異天）的急性加重率無差異REDUCE研究：糖皮質(zhì)激素治療研究：糖皮質(zhì)激素治

36、療AECOPF短療程（短療程（5天）和天）和常規(guī)療程（常規(guī)療程（14天）的急性加重率無差異天）的急性加重率無差異REDUCE研究：糖皮質(zhì)激素治療研究：糖皮質(zhì)激素治療AECOPF短療程（短療程（5天）和天）和常規(guī)療程（常規(guī)療程（14天）的急性加重率無差異天）的急性加重率無差異n 目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD 除扎那米韋和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外,其他所有抗病毒藥物均未證實有臨床治療效應(yīng) 。（奧司他韋？） 目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染,尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。n 抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時間小于2d、并

37、且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊摺 目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時,可使用呼吸興奮劑AECOPD治療-抗病毒、呼吸興奮劑AECOPD診治中國專家共識（2014年修訂版）. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 1-11.57AECOPD治療-機械通氣序貫通氣的優(yōu)勢序貫通氣顯著降低：住院病死率VAP發(fā)生率住ICU時間總住院時間有創(chuàng)通氣時間中機械通氣時間592014GOLD對AECOPD并發(fā)癥管理的更新n 住院的COPD 急性加重患者會增加深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險，應(yīng)加強預(yù)防血栓發(fā)生的措施。AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達24.7%。 未經(jīng)治療的肺栓塞,病死率幾乎為30%。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2 不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能AECOPD 并發(fā)肺栓塞的原因:(1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常;(2)AECOPD 患者并發(fā)肺源性心臟病時常伴有右室壁栓子形成(3)AECOPD 患者的心肺儲備功能差,體力活動受限,長期臥床,深靜脈血栓發(fā)病率增加。AECOPD并發(fā)肺栓塞AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防: 對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AE