超實(shí)用的消化性潰瘍臨床實(shí)踐用藥指南

1、 超實(shí)用的消化性潰瘍臨床實(shí)踐用藥指南 日本胃腸病學(xué)會(huì)（JSGE）于 2009 年制定了消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南。此 2015 年修訂版指南包括了以下 7 項(xiàng)，即胃十二指腸潰瘍出血、幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）根除治療、非根除治療、藥物性潰瘍、非 - 幽門(mén)螺桿菌性非 NSAIDs 性潰瘍、手術(shù)治療，以及穿孔和狹窄的保守治療。 該學(xué)會(huì)制訂了 90 個(gè)臨床問(wèn)題（CQs），通過(guò) Medline、Cochrane 以及 Igaku Chuo Zasshi 數(shù)據(jù)庫(kù)在 1983 年到 2012 年 6 月間進(jìn)行了 CQs 的文獻(xiàn)檢索，并逐一從循證醫(yī)學(xué)角度給予推薦和解答。 推薦等級(jí)分為：1（強(qiáng)烈建議）、2

2、（弱建議）。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為：A（高質(zhì)量）、B（中等質(zhì)量）、C（低質(zhì)量）、D（極低質(zhì)量）。該指南于 2016 年發(fā)表于 J Gastroenterol 雜志上。 下面為大家介紹指南具體內(nèi)容。胃十二指腸潰瘍出血1. 內(nèi)鏡治療（1）內(nèi)鏡治療對(duì)于消化性潰瘍出血是否有效？在初步止血和再出血方面，內(nèi)鏡治療優(yōu)于單純藥物治療。與單純藥物治療相比，內(nèi)鏡治療可減少手術(shù)次數(shù)以及死亡率（1 級(jí)，A）。（2）內(nèi)鏡下止血治療適用于哪種類(lèi)型的消化性潰瘍出血？活動(dòng)性出血以及潰瘍面可見(jiàn)非出血性血管均是治療適應(yīng)證（1 級(jí)，A）。（3）需要再次行內(nèi)鏡檢查來(lái)明確止血治療是否成功嗎？再次出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)再次行內(nèi)鏡檢查來(lái)確認(rèn)（1 級(jí)

3、，A）。2. 非內(nèi)鏡治療（1）消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后，是否需要抗酸藥物治療？強(qiáng)烈推薦應(yīng)用抗酸藥物治療（1 級(jí)，A）。（2）對(duì)于正在服用抗凝或者抗血小板藥物的患者出現(xiàn)消化性潰瘍出血，應(yīng)該如何處理？對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)烈推薦繼續(xù)服用抗血小板藥物（1 級(jí)，A）；對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，確認(rèn)出血停止后，建議改用肝素或者盡快重新開(kāi)始原抗凝方案（2 級(jí)，C）。（3）預(yù)防消化性潰瘍出血患者再出血，是否需要根除 H.pylori？對(duì)于 H. pylori 感染的出血患者，強(qiáng)烈推薦通過(guò)藥物保守治療根除 H. pylori（1 級(jí)，A）。H. pylori 根除治療1. 初始治療（1）H. pylori

4、陽(yáng)性的活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍患者根除治療后，是否需要繼續(xù) H. Pylori 根除治療以及潰瘍愈合的額外治療？對(duì)于 H.pylori 陽(yáng)性的活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍患者，應(yīng)將根除治療作為初始治療，因?yàn)槌晒Ω?H.pylori 促進(jìn)胃十二指腸潰瘍的愈合（1 級(jí)，A）；H.pylori 根除治療后，推薦潰瘍愈合的額外治療（胃潰瘍：1 級(jí)，A；十二指腸潰瘍：2 級(jí)，C）。2. 根除治療（1）對(duì)于一線 H.pylori 根除治療，哪種方案是有效的？包含質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、阿莫西林以及克拉霉素的三聯(lián)療法作為一線治療是有效的（2 級(jí)，A）；大劑量 PPIs 增加三聯(lián)療法的有效性（2 級(jí)，A）；各種 PP

5、Is 在治療有效率上無(wú)明顯差異（奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑）（2 級(jí)，A）；在初治患者，序貫療法和伴隨四聯(lián)療法同樣有效（2 級(jí)，A）。（2）哪種方案可以作為二線根除治療？建議莫西沙星聯(lián)合三聯(lián)療法（2 級(jí)，A）；在日本，推薦 PPIs、阿莫西林、甲硝唑的三聯(lián)療法（1 級(jí)，A）。（3）未推薦三線根除治療方案。3. 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)（1）H.pylori 的根除治療是否有效預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)？推薦根除治療作為潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防治療（1 級(jí)，A）。（2）成功根除 H.pylori 后潰瘍復(fù)發(fā)的幾率是多少？應(yīng)如何預(yù)防？?jī)H有 00.2% 的復(fù)發(fā)率。我們應(yīng)該盡可能杜絕復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如：H.pylori

6、的再感染，吸煙，NSAIDs 的使用（2 級(jí)，B）。非根除治療1. 初始治療（1）胃潰瘍非根除初始一線治療有哪些？推薦使用 PPIs（1 級(jí)，A）；如有 PPIs 禁忌，推薦使用 H2RAs（1 級(jí)，B）；如有 PPIs 禁忌，推薦哌侖西平、硫糖鋁以及米索前列醇類(lèi)藥物（2 級(jí)，B）。（2）對(duì)于胃潰瘍的非根除初始治療，抑酸藥物與粘膜保護(hù)劑的聯(lián)合治療有效嗎？對(duì)于 PPIs，推薦單藥治療（2 級(jí)，C）；對(duì)于 H2RAs，推薦如下幾個(gè)方案：西咪替丁 + 乙哌侖鈉（2 級(jí)，C）；雷尼替丁 + 替普瑞酮（2 級(jí)，C）；西咪替丁 + 依卡貝特鈉（2 級(jí)，C）。（3）十二指腸潰瘍非根除初始一線治療有

7、哪些？推薦使用 PPIs（1 級(jí)，A）；如有 PPIs 禁忌，推薦使用 H2RAs（1 級(jí)，B）；如有 PPIs 禁忌，推薦哌侖西平、硫糖鋁以及米索前列醇類(lèi)藥物（2 級(jí)，B）。（4）對(duì)于十二指腸潰瘍的非根除初始治療，抑酸藥與粘膜保護(hù)劑的聯(lián)合治療有效嗎？對(duì)于 PPIs，推薦單藥治療（2 級(jí)，C）；對(duì)于 H2RAs，推薦西咪替丁 + 尿囊素鋁（2 級(jí)，C）。2. 維持治療（1）對(duì)于非根除治療的胃潰瘍患者是否需要維持治療？維持治療可以有效預(yù)防胃潰瘍愈合后的再?gòu)?fù)發(fā)（1 級(jí)，A）。（2）胃潰瘍患者非根除維持治療應(yīng)選擇哪些藥物？推薦 H2RA 和硫糖鋁（1 級(jí)，A）。（3）非根除治療的十二指腸潰瘍患者是否

8、需要維持治療？維持治療可以有效預(yù)防十二指腸潰瘍愈合后的再?gòu)?fù)發(fā)（1 級(jí)，A）。（4）十二指腸潰瘍患者非根除維持治療應(yīng)選擇哪些藥物？推薦 PPIs、H2RA 和硫糖鋁（1 級(jí)，A）。藥物性潰瘍1. 非選擇性 NSAIDs 所致潰瘍（1）如何治療 NSAIDs 所致的潰瘍？建議終止 NSAIDs 治療，推薦抗?jié)兯幬镏委煟?，A）；如不能停用 NSAIDs，推薦使用 PPIs 或前列腺素（PG）類(lèi)似物（1 級(jí)，A）。（2）H.pylori 的根除治療是否增加 NSAIDs 所致潰瘍的治愈率？如果 NSAIDs 所致潰瘍不能愈合，根除治療不能加快愈合進(jìn)程，因此不推薦根除治療（2 級(jí)，A）。（3）如果接

9、受 NSAIDs 患者感染 H.pylori，是否應(yīng)根除治療？開(kāi)始接受 NSAIDs 治療的患者，推薦 H.pylori 根除治療預(yù)防潰瘍發(fā)生（1 級(jí)，A）；已接受 NSAIDs 治療的患者，不推薦 H.pylori 根除治療預(yù)防潰瘍發(fā)生（1 級(jí)，A）。（4）在無(wú)潰瘍病史患者中，需要予以 NSAIDs 潰瘍的預(yù)防性治療嗎？需要，即使沒(méi)有潰瘍病史（2 級(jí)，A）。（5）當(dāng)患者接受大劑量 NSAIDs 治療或聯(lián)合運(yùn)用抗血栓藥物或糖皮質(zhì)激素或雙膦酸鹽類(lèi)藥物；或者患者年齡較大或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如何預(yù)防 NSAIDs 所致的潰瘍？接受 NSAIDs 與低劑量阿司匹林的患者，推薦使用 PPI 或者 PG 類(lèi)

10、似物預(yù)防性治療（1 級(jí)，A）；對(duì)于年齡大者，推薦使用 PPIs 和 PG 類(lèi)似物預(yù)防 NSAIDs 所致的潰瘍出血（1 級(jí)，A）。（6）有潰瘍或者出血病史的患者，在開(kāi)始接受 NSAIDs 治療的同時(shí)如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？對(duì)于既往有潰瘍病史的患者，PPIs 和 PG 類(lèi)似物能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，因此，推薦聯(lián)合應(yīng)用 PPIs（1 級(jí)，A）；對(duì)于既往有潰瘍出血病史的患者，推薦 COX-2 選擇性抑制劑如塞來(lái)昔布和一種 PPIs 聯(lián)合用藥預(yù)防潰瘍出血復(fù)發(fā)（1 級(jí)，A）。2. 選擇性非甾體抗炎藥（COX-2 選擇性抑制劑）所致的潰瘍（1）對(duì)于服用 COX-2 選擇性抑制劑的患者，是否需要抗?jié)兯幬镱A(yù)防性

11、用藥？既往有潰瘍病史的患者，推薦抗?jié)兯幬镱A(yù)防性用藥（1 級(jí)，A）；既往無(wú)潰瘍病史的患者，不推薦抗?jié)兯幬镱A(yù)防性用藥（1 級(jí)，A）。（2）COX-2 選擇性抑制劑治療會(huì)降低 NSAIDs 所致消化性潰瘍的發(fā)病率嗎？推薦，可以降低（1 級(jí)，A)。3. 小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍（1）如何治療小劑量阿司匹林（LDA）相關(guān)性潰瘍？推薦 LDA 與 PPIs 聯(lián)合應(yīng)用（1 級(jí)，A）。（2）聯(lián)合應(yīng)用哪類(lèi)藥物可以有效降低 LDA 相關(guān)性潰瘍的發(fā)病率及患病率？推薦抑酸藥物治療（1 級(jí)，A）。（3）聯(lián)合應(yīng)用哪類(lèi)藥物可以有效降低 LDA 相關(guān)性潰瘍出血的發(fā)病率及患病率？抑酸藥物（1 級(jí)，A）。（4）聯(lián)合應(yīng)用哪類(lèi)藥

12、物可以有效降低復(fù)發(fā)性 LDA 相關(guān)性潰瘍出血的發(fā)病率及患病率？推薦 PPIs 聯(lián)合 H.pylori 根除治療（1 級(jí)，A）。（5）既往有潰瘍病史的患者，如何預(yù)防 LDA 相關(guān)性潰瘍的復(fù)發(fā)？推薦使用 PPIs（1 級(jí)，A）。（6）對(duì)于有沒(méi)有潰瘍病史或者潰瘍危險(xiǎn)因素的患者，LDA 相關(guān)性潰瘍的預(yù)防性用藥是必需的嗎？建議進(jìn)行抑酸藥物治療（1 級(jí)，A）。（7）NSAIDs 與 LDA 聯(lián)合用藥時(shí)，如何預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生？推薦使用 PPIs（1 級(jí)，A）。非 -H.pylori 性、非 NSAIDs 性潰瘍1. 非 H.pylori 性、非 NSAIDs 性潰瘍?nèi)绾斡枰灾委?？建議 PPIs 治療（2

13、 級(jí)，C）。外科手術(shù)治療1. 消化性潰瘍穿孔的外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、大量腹水或者腹脹癥狀明顯的患者，推薦早期手術(shù)治療（1 級(jí)，B）；年齡大于 70 歲、患有全身疾病或生命體征不穩(wěn)定的患者，推薦早期手術(shù)治療（1 級(jí)，C）。2. 消化性潰瘍出血的外科手術(shù)治療適應(yīng)癥有哪些？如果內(nèi)鏡治療不能早期止血，推薦外科手術(shù)治療；高齡患者推薦早期手術(shù)治療（1 級(jí)，B）。3. 消化性潰瘍穿孔的最佳手術(shù)流程是什么？胃十二直腸消化性潰瘍穿孔的推薦手術(shù)流程為腹腔灌洗 + 穿孔閉合 + 大網(wǎng)膜修補(bǔ)（1 級(jí)，A）。4. 消化性潰瘍出血的最佳手術(shù)流程是什么？推薦胃造瘺術(shù) + 縫合止血 + 潰瘍面縫合關(guān)閉（1 級(jí)，C）；慢性十二指腸潰瘍出血推薦 Dubois 術(shù)（1 級(jí)，C）。5. 慢性消化性潰瘍引起的狹窄采用何種手術(shù)方式？推薦胃十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（1 級(jí)，B）；同樣推薦遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（1 級(jí)，C）；在處理十二指腸殘端閉合難度較大的病例中，推薦 Findterer-Bancroft 手術(shù)（1 級(jí)，C）。6. 消化性潰瘍手術(shù)后是否需要進(jìn)行 H.pylori 的根除治療？大網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)后，若 H.pylori 陽(yáng)性，則推薦行根除治療（1 級(jí)，A）。穿孔及狹窄的保守治療1. 消化性潰瘍穿孔的藥物治療適