腰椎間盤護(hù)理徑

1、南樂縣人民醫(yī)院腰椎間盤突出癥臨床護(hù)理路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日時(shí) 間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)前日）執(zhí)行醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理常規(guī) 普通飲食 遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 胸部正側(cè)位片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理常規(guī) 普通飲食 遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物 協(xié)助患者完成術(shù)前檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑： 遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)

2、備 備皮、備血、戴腕帶，標(biāo)識(shí)手術(shù)部位 藥物過敏試驗(yàn)護(hù)理工作與健康指導(dǎo) 入院護(hù)理評(píng)估 監(jiān)測(cè)生命體征入院時(shí)：T P 次/分R 次/分 BP mmHg入院介紹：環(huán)境、制度、主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。貴重物品妥善保管，禁止吸煙，簽住院患者須知，告知住院規(guī)章制度，介紹病房設(shè)施及其使用方法。 衛(wèi)生處置：清潔皮膚、修剪指（趾）甲。 消除恐懼，穩(wěn)定情緒，訓(xùn)練床上大小便。 指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒，合理睡眠。 囑患者午夜后禁飲食，翌日晨抽空腹血。 巡視患者夜間睡眠情況。 講解所用藥物作用副作用，指導(dǎo)用藥 訓(xùn)練床上大小便 穩(wěn)定情緒，心理護(hù)理 巡視病房患者睡眠情況 監(jiān)測(cè)T P 次/分R 次/分 BP mmHg

3、健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者24：00后禁飲食，講解禁飲食的意義，配合手術(shù)室訪視護(hù)士講解手術(shù)室環(huán)境，麻醉方式、有關(guān)操作的目的及意義。 指導(dǎo)患者預(yù)防感冒 備皮處消毒 手術(shù)前晚遵醫(yī)囑灌腸 巡視患者夜間睡眠情況病情變異記錄 無 有 原因：1.2 無 有 原因：1.2. 無 有 原因：1.2.護(hù)士簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班時(shí) 間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）執(zhí)行醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 軸線翻身 傷口引流量記錄 留置尿管 遵醫(yī)囑用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理

4、常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 傷口引流量記錄 留置尿管 遵醫(yī)囑用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 留置尿管 遵醫(yī)囑用藥 拔除引流，停記錄引流量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥護(hù)理工作與健康指導(dǎo) 術(shù)前30分鐘留置尿管 術(shù)畢與手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交接患者并填寫“手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理記錄”。 取平臥位頭偏向一側(cè) 給予患者吸氧 l/min 觀察傷口敷料 告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感覺 觀察傷口疼痛情況 觀察引流情況、顏色、性質(zhì)、量 協(xié)助患者床上大小便監(jiān)測(cè)T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平臥位，給予患者軸式翻身 給予患者吸氧

5、l/min 觀察傷口敷料 觀察傷口疼痛情況 觀察引流情況、顏色、性質(zhì)、量 保持尿管的通暢 保持會(huì)陰部的清潔 觀察患者睡眠情況 協(xié)助患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者進(jìn)米湯、牛奶、魚湯等流質(zhì)飲食 監(jiān)測(cè)T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平臥位 拔除引流管道，觀察傷口敷料 觀察患者睡眠情況 協(xié)助患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。 指導(dǎo)患者進(jìn)米湯、牛奶、魚湯等流質(zhì)飲食病情變異記錄 無 有 原因：1.2 無 有 原因：1.2. 無 有 原因：1.2.護(hù)士簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班時(shí) 間住院第7-8（術(shù)后第3天）住院第8-14天（出院前日）住院第9-15天（出院日）執(zhí)行醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

6、： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 軟食 遵醫(yī)囑用藥 停尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定） 一月后門診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來診 患者辦理出院手續(xù)，出院護(hù)理工作與健康指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平臥位或側(cè)臥位 觀察傷口敷料 保持各種管道通暢 觀察患者睡眠情況 觀察傷口疼痛情況 協(xié)助患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者軟食，保持大便通暢，多食蔬菜、水果 進(jìn)食高熱量、高蛋白（魚、肉、雞、蛋、牛奶、豆?jié){等）、富含纖維素（韭菜、芹菜、土豆）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）、低脂肪、低膽固醇飲食；少食動(dòng)物內(nèi)臟、腌制品，限制煙酒、濃茶。 遵醫(yī)囑用藥，詳細(xì)交代用藥方法、注意事項(xiàng)，不可自行突然停藥、改藥及增減藥量。 堅(jiān)持體能鍛煉，勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)。 保持個(gè)人衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。 指導(dǎo)患者回家后以積極心態(tài)適應(yīng)術(shù)后生活，處理個(gè)人生活 囑咐患者1月后復(fù)查 出院2周內(nèi)責(zé)任護(hù)士電話回訪或家訪，解答患者提出的問題