二級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告蘭心強(qiáng)

1、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告蘭心強(qiáng)2020年6月23日級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審自評(píng)結(jié)果報(bào)告第一章醫(yī)院功能任務(wù)（共29款）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)結(jié)果CBA1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模,符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)。1.121主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（）1.131臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見(jiàn)附件1）1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見(jiàn)附件2）1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位

2、。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物 臨床應(yīng)用指南和國(guó)家 基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。131.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生

3、事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā) 現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.341根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定,完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、 診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。141.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1.4.3.2編制

4、各類應(yīng)急預(yù)案。（）1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.3.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.5.3.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。161.1承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

5、院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將”達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）第二章 醫(yī)院服務(wù)（共48款）2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和岀院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。2.1.3.1有改進(jìn)門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.2

6、.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先 處臵的制度與程序。2.2.2.1公開(kāi)岀診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)岀診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。223.2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。2.2.4.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改進(jìn)門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量,受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論

7、、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到”急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、 便捷、有效，提高急診分診能力。2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。233.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。2.3.4.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)

8、的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、咼危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn) 病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）2.343有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其它科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配臵符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。2.3.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與

9、科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。241.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.2為患者提供辦理入院、岀院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。2.4.3.1在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門(mén)組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。244.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。245.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相

10、應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。2.5.2.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益,強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.6.3.1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面冋意。2.6.4.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.5.1醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通