課件-感染性心內(nèi)膜炎講課講稿

1、課件-感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性急性感染性心內(nèi)膜炎特征： 1.中毒癥狀明顯 2.病程進展迅速 3.感染遷移多見 4.病原體主要為金黃色葡萄球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征： 1.中毒癥狀輕 2.病程數(shù)周或數(shù)月 3.感染遷移少見 4.病原體以草綠色鏈球菌多見感染性心內(nèi)膜炎又可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因鏈球菌和葡萄球菌為主要病原微生物。急性者，主要為金黃色葡萄球菌亞急性者，草綠色鏈球菌最常見發(fā)病機制：亞急性：占病例2/3，與以下因素有關(guān)：血流動力學(xué)因素：心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣，其次先天性心血管病，如室缺、動脈導(dǎo)管未閉、法四和主動脈縮窄。

2、約3/4的感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心內(nèi)膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，主動脈瓣常受累。病理心內(nèi)感染和局部擴散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活臨床表現(xiàn)發(fā)熱，常見。一般小于39。心臟雜音，80%85%可出現(xiàn)心臟雜音。周圍體征： 瘀點： 指和趾甲線狀出血： Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，多見于亞急性 Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害：手掌和足底處直徑14mm無痛性出血斑動脈栓塞：腦、心、脾、腎、腸系膜和

3、四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。腦栓塞為1520%。脾梗塞i感染的非特異性癥狀脾大貧血杵狀指（趾）并發(fā)癥心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎。細菌性動脈瘤遷移性膿腫：多發(fā)生于肝脾骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細菌性動脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎。腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎、腎膿腫。實驗室和其他檢查常規(guī)：尿液，肉眼血尿提示腎梗死，紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。血液：急性者常有白細胞計數(shù)增高和明顯核左移免疫學(xué)檢查：25%患者有高丙種球蛋白血癥；80%患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患

4、者中50%類風(fēng)濕因子試驗陽性。血培養(yǎng)：診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的重要方法。診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的重要方法。X線檢查：左心衰竭有肺淤血或肺水腫心電圖：偶見急性心肌梗塞或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫實驗室和其他檢查超聲心動：發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可以幫助確診；經(jīng)食管超聲可檢出小于5mm的贅生物；贅生物大于10mm，易發(fā)生動脈栓塞。診斷和鑒別診斷陽性血培養(yǎng)對本病有重要診斷價值，凡是提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴心臟雜音、尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血、血尿、脾大、白細胞增高和或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，即可診斷。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在

5、原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征（瘀點、線狀出血、Roth點、Olser結(jié)節(jié)和杵狀指）提示本病存在，超聲心動檢出贅生物對確診有重要價值。鑒別診斷較多，亞急性應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等。急性應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性敗血癥鑒別。Duke診斷標準主要標準兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要標準基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。發(fā)熱，大于等于38度。血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點、Janeway損害。免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osl

6、er結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性。血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準。超聲心動發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標準符合兩項主要診斷標準，或一項主要診斷標準和三項次要診斷標準，或五項次要診斷標準可確診。治療抗微生物藥物治療：早期應(yīng)用、充分用藥、靜脈用藥；不明病原時，急性應(yīng)用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌有效的廣譜抗生素，亞急性應(yīng)用針對大多數(shù)鏈球菌的抗生素；根據(jù)藥敏選擇抗微生物藥物。經(jīng)驗用藥：急性者萘夫西林、氨芐西林或慶大霉素；亞急性青霉素、慶大霉素。已知致病微生物的治療對青霉素敏感的細菌：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。首選青霉素；青霉素聯(lián)合慶大霉素；青霉素過敏可選頭孢

7、三嗪或萬古霉素。對青霉素耐藥的鏈球菌，青霉素+慶大霉素；萬古霉素。腸球菌心內(nèi)膜炎，青霉素+慶大霉素；氨芐西林+慶大霉素；萬古霉素。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感），萘夫西林或苯唑西林；青霉素過敏或無效者頭孢唑啉；萬古霉素。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐藥），萬古霉素。其他細菌，青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類；革蘭氏陰性桿菌用氨芐西林，哌拉西林，頭孢他定等。真菌感染，兩性霉素B，注意毒副作用，用夠療程后口服氟胞嘧啶。外科治療：人工瓣膜置換術(shù)指征：嚴重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心內(nèi)膜炎。充分抗微生物治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。充分抗微生物治療，仍反復(fù)發(fā)作大

8、動脈栓塞，超聲檢查示贅生物10mm。主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。預(yù)后為治療急性者幾乎4周內(nèi)死亡。亞急性的自然史一般6個月。預(yù)后不良以心力衰竭最重，其他如主動脈瓣損害、腎衰、革蘭氏陰性桿菌或真菌致病、瓣環(huán)或心肌膿腫。死亡原因為心力衰竭、腎衰、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。預(yù)防易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心臟病），接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械，應(yīng)予預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施?？谇弧⑸虾粑朗中g(shù)或操作，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用針對草綠色鏈球菌：阿莫西林；氨芐西林肌注；青霉素過敏者，應(yīng)用克林霉素或頭孢氨芐；高?；?/p>

9、者（人工瓣、心內(nèi)膜炎史、復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病或體肺循環(huán)分流術(shù)后）術(shù)后6小時需重復(fù)應(yīng)用抗生素半量。泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作：預(yù)防用藥針對腸球菌： 高危者：氨芐西林+慶大霉素靜脈用藥；青霉素過敏者，應(yīng)用萬古霉素。 中危者（瓣膜病和除外房間隔缺損的先天性心臟?。喊⒛髁挚诜虬逼S西林靜點；青霉素過敏者，萬古霉素。人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后為晚期。早期約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭氏陰性桿菌和真菌。晚期以鏈球菌多見，草綠色鏈球菌為主；其次為葡萄球菌。常累及主動脈瓣。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音，脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細菌陽性結(jié)果至少2

10、次，可診斷本病。本病難以治愈，應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)之上，將療程延長68周。有瓣膜再次置換適應(yīng)癥者，及早手術(shù)： 因瓣膜關(guān)閉不全致重度心力衰竭 真菌感染 充分抗生素治療持續(xù)菌血癥 急性瓣膜阻塞 X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定 新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于青年男性，致病菌常來源于皮膚主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌和真菌多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累50%以上急性發(fā)病者，常伴遷移性感染灶。X線可見肺部多個小片狀浸潤陰影，為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。亞急性表現(xiàn)多見于有感染性心內(nèi)膜炎史者。年輕伴右心金黃色葡萄球菌感染死亡率在5%以下左側(cè)心瓣膜（尤其主動脈瓣）