臨床危重疾病的診斷和治療

1、試題 1：急性心肌梗死主訴：胸骨后壓榨樣疼痛 5 小時。病史：患者男性， 60 歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于 5 小時前突發(fā)胸骨 后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105 次/ 分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。答案初步診斷：急性心肌梗塞。鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層；急性肺動脈栓賽；急腹癥。 主要診療措施：1、臥床休息、吸氧；2、急診心電圖檢查和監(jiān)護；3、止痛： 嗎啡、硝酸甘油；3、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白；4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；5、 溶栓：無禁忌證患者尿激酶150200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；6、介入治療（再灌注

2、療法） ；7、手術治療（再灌注療法） ；8 其他藥物治療：B受體阻滯劑、ACEI、ARB他丁類、低分子肝素等；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 2：心律失常（心室顫動） 主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。病史：患者女性， 32 歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物， 曾發(fā)生暈厥、 氣促。查體：意識不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測不到。輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T 波。答案：初步診斷：心室顫動。鑒別診斷： 1、腦血管意外； 2、血管迷走性暈厥； 3 、病態(tài)竇房結綜合征； 4、 頸椎??； 5、 頸原性暈厥。主要診療措施

3、：1、識別判斷： 10 秒鐘內完成；2、開放氣道和建立靜脈通道；3、人工呼吸；4、胸外按壓；5、除顫和復律；6、氣管插管后用氣囊或呼吸機通氣；7、藥物治療： 利多卡因11.5mg/kg靜脈注射，無效，35分鐘 重復一次，總量達3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大 于10分鐘），無效，可重復總量達 150mg；8 、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字 試題 3：淹溺主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難 2 小時。 病史：患者男性， 30 歲， 2 小時前被人從水塘中救起。 查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、 抽搐，呼吸急

4、促，雙肺聞及干濕啰音。答案： 初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷： 腦血管意外；心絞痛；氣胸。 主要診療措施：1、清除呼吸道泥污；2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機械通氣；3、心電監(jiān)護，皮氧監(jiān)護，血氣分析，胸片；4堿化血液；5、保暖復溫（體溫過低患者） ；6、 腦復蘇維持PaC02在2530mmHg同時靜脈輸注甘露醇降 低顱內壓。7、處理并發(fā)癥；電介質和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺 水腫、ARDS急性消化道出血等的相應治療；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 4：一氧化碳中毒病史：患者洗澡時感頭痛、頭暈、心悸、四肢無力、嗜睡、昏迷， 被其愛人發(fā)現(xiàn)送來醫(yī) 院。查體：口唇粘

5、膜呈桃紅色，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射和角 膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。答案初步診斷：一氧化碳中毒。鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他 中毒。主要診療措施：1 、迅速轉移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；2、血液測COHb測定；3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；4、防治腦水腫： 20%甘露醇、速尿等；5、促腦細胞代謝：能量合劑；6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 5：有機磷中毒病史：患者 女 30 歲 流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半 小時。查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動和意

6、識障礙。初步診斷：有機磷中毒。鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。主要診療措施：1、全血膽堿酯酶活力測定；2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；3、催吐和反復洗胃；4、膽堿酯酶復活劑：氯磷定和碘解磷定等；5、抗膽堿藥：阿托品；6、復方制劑：解磷注射液；7、對癥治療：維護心肺功能，保持呼吸通暢；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 6：糖尿病酮癥酸中毒主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識模糊 1 小時。病史：患者，女，62歲，有I型糖尿病史。查體發(fā)現(xiàn)：T 38.5 C, P 98次/分，BP 100/60mmHg皮膚潮紅，呼吸深快,呼氣爛蘋果味。答案

7、初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。主要診療措施：1、監(jiān)護：監(jiān)測血糖變化，細致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水2、輸液：血糖降至 13.9mmol/L時，改輸5%葡萄糖液；3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時公斤體重用 0.1U ；4、 糾正電解質和酸堿平衡失調：嚴重酸中毒補堿（碳酸氫鈉）；及 時糾正低鉀等；5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥， 包括： 休克、 嚴重感染、 心力衰竭等；6、按時清潔口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)感染；7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。試題 7：感染性休克病史： 1 周

8、前右拇指外傷伴紅腫潰爛。主訴：發(fā)熱 3 天，伴意識模糊、尿少 1 天。查體發(fā)現(xiàn)：未查答案 初步診斷：感染性休克。 鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經源性休克、過敏性休克。 主要診療措施：1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測；2、血液動力學監(jiān)測（CVP監(jiān)測等）；血氣分析，生化檢查，血培養(yǎng);3、擴容：平衡鹽液為主，配合適當膠體液、羥乙基淀粉、血漿；4、選擇抗生素控制感染；5、靜滴 5碳酸氫鈉 200ml 并根據(jù)血氣分析結果，再作補充；6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去 甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應用；7、其它：糖皮質激素，西地蘭、奧美拉唑等；8、向家屬交待病情及診治措施

9、，并請其簽字。試題 8：過敏性休克病史：診斷“支氣管炎” ，靜脈滴注阿莫西林過程中。 主訴：突發(fā)性風團伴頭暈、憋氣、大汗淋漓 1 分鐘。 查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案初步診斷：過敏性休克。鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應、支氣管哮喘、 心源性休克。主要診療措施：1 、立即停止輸液；2 、 0.1 腎上腺素， 0.3 0.5ml 注射，隔 1520 分鐘可重復；3 、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導管給氧；4 、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入 0.5 沙丁胺醇液 0.5ml ；5 、必要時氣管插管；6、糖皮質激素：地塞米松10 20mg或甲基強的松龍120-240mg靜滴;7 、補液：生理鹽

10、水平衡液；8 、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定;9、抗過敏：撲爾敏 10mg或異丙嗪25 50mg肌注。10 、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 9：中暑病史：平素體健。主訴：高熱意識障礙抽搐 1 小時（夏季，中午，建筑工地） 。答案初步診斷：中暑。鑒別診斷： 1 、腦炎; 2、腦膜炎; 3、腦血管意外; 4、膿毒血癥; 5、甲狀腺 危象等。主要診療措施：1 、血生化及血氣分析; 肝腎胰和橫紋肌功能; 凝血功能; 尿液分析;頭顱 CT 等；降溫；2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況

11、4、職業(yè)中暑報告；5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字試題 10：急性左心衰主訴：突發(fā)呼吸困難 2 分鐘。病史：患者男性， 60 歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。體查： 面色灰白、強迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘 30-40 次， 兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動脈瓣第二心音亢進。答案初步診斷：急性左心衰。鑒別診斷： 支氣管哮喘 急性肺栓塞 急性心臟壓塞 自發(fā)性氣 胸 急性呼吸衰竭。主要診療措施：1 、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；2 、吸氧：抗泡沫吸氧； 3、鎮(zhèn)靜： 嗎啡510mg靜脈緩注，必要時15分鐘重復一次，共23次，老年患者

12、可酌情減量或改肌注；4、快速利尿：速尿 2040mg靜注，2分鐘內推完；4小時后可重 復一次；5 、血管擴展劑： 1）硝普納 ； 2）硝酸甘油 ； 3）酚妥拉明 ；6 、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴大伴左心室 收縮功能不全者最合適用； 首劑 0.2 0.4mg， 2 小時后酌情再給 0.2 0.4mg。 急性心梗 24 小時內不宜用；7 、氨茶堿，皮激質素；8 、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題11 :慢阻肺急性加重期，U型呼吸衰病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促 20 年，加重伴意識障礙 1 天。答案初步診斷：慢阻肺急性加重期，U型呼吸衰。鑒別診斷：支氣

13、管哮喘；支氣管擴張；肺結核；肺癌；塵肺等。主要診療措施：1 、建立通暢的氣道；2、氧療；3、血氣分析及電解質等檢查；4、增加通氣量、減少 C02潴留；5 、糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂；6、抗感染治療；7、合并癥的防治；8、營養(yǎng)支持；9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 12：腦血管意外主訴：突發(fā)神志不清半小時。病史：患者，男， 65 歲，半小時前于路上行走時忽然跌倒、神志不清，被鄰 居發(fā)現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。查體發(fā)現(xiàn)：BP 180/110mmHg,淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反應靈敏，右鼻唇溝變淺。左側痛刺激反應減弱，肌 張力低，左肱二、三

14、頭肌、膝腱反射（+），左側巴氏征陽性。答案初步診斷：腦血管意外。鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內占位。 主要診療措施：1 、保持病人安靜，避免不必要的搬動；2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時作氣道內插管或氣管切開術；3、 嚴密觀察血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150160mmH；g4、影像檢查：頭顱 CT和MR； 5、使用脫水劑： 20甘露醇 250 毫升靜脈快速點滴， 每日 2 4 次， 速尿 20 毫克靜脈注射，每日 2 次；6、急診開顱手術；7、防治感染；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 13：癲癇持續(xù)狀態(tài)病史：有腦外傷史。主訴：

15、發(fā)作性抽搐伴人事不省 1 天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)。主要診療措施：1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、心電監(jiān)測；3 、血生化（血糖、電解質）檢查；4、 安定10mg,靜脈緩慢注射，隔15 20分鐘可重復；5、苯妥英鈉0.5 1.0g，靜脈注射，總量 13 18mg/kg ;6、或丙戊酸鈉5 15mg/kg，靜脈注射，可重復 2次；7 、靜脈注射甘露醇；8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；9 、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字 試題 14：血氣胸病史：無特殊病史。主訴：突然出現(xiàn)左側胸痛氣促伴臉色蒼白2 小時。答案初步診斷：左側血氣胸。鑒別診斷： 1、氣胸； 2、肺梗塞； 3、急診心絞痛； 4、急診心包炎主要診療措施：1、嚴格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征；4、血常規(guī)、血氣分析、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等；5、胸片及心電圖檢查；6、胸穿及胸腔密閉引流；7、手術；8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。試題 15：門脈高壓上消化道出血主訴：反復黑便三周，嘔血一天。1-2病史：男， 45 歲，三周前，自覺上腹部不適，發(fā)現(xiàn)大便色黑， 次/ 天，成形。一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，隨之排出柏油便 約 600ml ，并嘔鮮血約 500ml。既往史：有“肝硬化”病史。答案初步診斷：門脈高壓上消化道出血。 鑒別診斷：胃十二指腸潰